老年慢性阻塞性肺疾病非药物排痰方法的研究进展

马建英，许 瑛

（1.浙江省绍兴市立医院，浙江绍兴 312000；2.浙江医院，浙江杭州 310013）

老年慢性阻塞性肺疾病非药物排痰方法的研究进展

马建英1，许 瑛2

（1.浙江省绍兴市立医院，浙江绍兴 312000；2.浙江医院，浙江杭州 310013）

阻塞性肺疾病，慢性；老年患者；排痰

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种以气流受限为特征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，是一种严重危害人类健康的常见病、多发病，严重影响患者的生存质量，病死率较高，并给患者及其家庭以及社会带来沉重的经济负担[1]。预计到2030年，COPD将成为中等发达国家第三大致死疾病[2]。COPD患者在常规治疗和护理基础上，给予排痰护理，有助于提高治疗效果。本文就老年COPD非药物排痰法研究进展综述如下。

1 概 述

我国老年人中一半以上存在不同程度的COPD或者其所致的肺气肿、肺心病和呼吸衰竭。由于吸烟、空气污染、老年人生理机能的弱化、呼吸道功能减弱和感染因素等原因，导致了COPD患者肺组织永久性损伤，以致肺组织弹性减弱，造成痰液排除障碍，如果支气管分泌物增多，会进一步加重通气功能障碍，胸闷、气促加重，严重时出现呼吸衰竭症状，所以保持呼吸道通畅是治疗COPD的重要治疗原则[3]。促进排痰是保持COPD患者引流通畅的重要措施，有利于慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）患者感染控制，有利于减少COPD患者急性加重（acute exacerbation，AE）次数，减少呼吸衰竭的发生，从而增强患者的治疗效果，改善患者的预后，减轻患者的经济负担，提高患者的生活质量。目前，促进COPD患者的排痰法分为药物排痰法和非药物排痰法。药物排痰法主要有祛痰镇咳类和解痉平喘类。非药物排痰法主要有人工叩背排痰法、振动排痰机排痰法、体位排痰法、复合式定位排痰法、呼吸皮囊面罩叩背排痰法和机械吸痰法等。

2 非药物排痰法

2.1 人工叩背排痰法 对COPD患者来说，此法是最基本最常规的护理干预措施[4]。操作简单、方便，既可用于临床，又适合家庭使用。患者侧卧或取坐位，操作者两手手指弯曲并拢，使掌侧呈杯状，以手腕的力量，迅速而有节律地叩击背部，并指导其咳嗽，每次叩背时间5～15 min，每天2次[5]。此方法对深部小支气管乃至肺泡产生的分泌物的排出效果较差，有一定的局限性，力量轻重不均。力量过轻达不到良好效果，过重患者不易接受，同时操作者体力消耗较大，且患者需用力呼气配合操作，难以达到预期效果[6]。由于重复叩背力度和操作者工作强度及工作标准等客观因素的制约，其临床效果受到影响[7]。研究表明[8]三大因素是导致出院后照护者未能坚持进行叩背护理的主要原因：操作者力量轻重不宜控制，手法复杂，消瘦患者难以忍受叩背带来的疼痛。因此，实际工作中需要寻求一种简易、有效、舒适、经济的叩背排痰方法或叩背排痰辅助器材，以有效促进COPD患者痰液排出，且可减轻操作者工作强度和体力消耗。

2.2 振动排痰机排痰法

2.2.1 优势 振动排痰机排痰法相比较传统人工叩背排痰，排痰效果显著，排痰后患者肺部体征改善明显，总体治疗时间较人工排痰组缩短，减轻了护理人员的负担[9-12]。采用振动排痰机对长期滞留于肺部或较深层的气道分泌物进行多方位震动、挤压、定向引液，使痰液更容易排出体外，且频率和力度稳定，同时还可改善肺部血液循环[13]。某些患者因疾病而处于被动仰卧位，不能翻身侧卧，人工排痰护理不能正常实施，但振动排痰机对处于坐位、半卧、侧卧或仰卧患者均能进行排痰，且振动刺激时多数患者自诉有按摩的功效，易于接受[6，12]。有研究认为[14]咳痰机联合氧气雾化，让痰液排出较顺利，可减少排痰次数，深度清除呼吸道分泌物，维持呼吸功能，加速疾病复原，减少发展成为肺炎的概率，改善COPD患者呼吸困难症状。另有研究表明，高龄COPD患者使用无创气道咳痰机排痰治疗后血氧饱和度上升、呼吸频率指标明显优于使用旋转振动排痰仪，排痰效果明显优于旋转振动排痰[15]。

2.2.2 不足之处 虽然有较多的文献表明振动排痰机在排痰效果和节力方面优于人工叩背排痰[16-18]，周玲[19]的Meta分析也证明了该观点。但振动排痰机禁用于皮肤或皮下组织感染、皮下出血，胸部肿瘤、肺结核、气胸、胸部疾病、肺部脓肿、肺部血栓、凝血机制异常、肺出血及咯血、心内附壁血栓、心房颤动、心室颤动、急性心肌梗死、不能耐受振动的COPD患者。而且由于频率与振幅的改变不易掌握，限制了振动排痰机的应用范围，且价格昂贵、携带不便，家庭使用推广困难[20]。

2.3 体位引流排痰法 体位引流是利用重力作用使肺、支气管内分泌物排出体外的胸部物理疗法之一。适用于有大量痰液排出不畅者，需要在医护人员指导下进行。禁用于有明显呼吸困难和紫绀者，近1～2周内有大咯血史，严重心血管疾病或年老体弱不能耐受者不宜采用此法[5]。目前临床上已基本不单用此法，较多是配合其他方法使用。此法也不宜在家庭和社区推广使用。

2.4 复合式定位排痰法 复合式定位排痰法是综合了排痰机、人工叩背、体位引流的机制与优点的排痰法，即在排痰操作前使患者位于利于呼吸道引流的体位，然后在病灶部位排痰机重点叩击，同时给予频率及力度上变化的手叩击。采用复合式定位排痰法，患者排痰效果显著优于单用人工叩背排痰组和振动排痰组[20-21]。有研究认为患者更乐于接受复合式定位排痰[21-22]，如：氧驱动雾化吸入氨溴索配合人工叩背方法对治疗COPD患者有较好的效果，能有效促进COPD患者痰液排出，提高血氧饱和度，缩短住院天数[23]；有研究者采用振动排痰机配合雾化吸入促进患者排痰，增加患者的血氧饱和度及排痰量，提高排痰效果[24-27]。说明采用复合式定位排痰法患者排痰效果更优。虽然复合式定位排痰法排痰效果显著，但操作复杂，专业性强，不宜在家庭推广使用[20，22]。

2.5 机械吸痰法 吸痰法适用于痰液黏稠无力咳出、意识不清或建立人工气道者，需要经患者的口、鼻腔、气管插管或气管切开处进行负压吸痰。此法需要护理人员严格执行无菌操作，避免呼吸道交叉感染，而且在吸痰前后要适当提高吸氧浓度，避免引起低氧血症[5]。不适宜家庭和社区应用。

2.6 纤维支气管镜吸痰法 常规吸痰管不能吸净支气管深处积痰，而纤维支气管镜能够抵达段级支气管，清除深部阻塞呼吸道的黏稠分泌物，尤其能够针对性嵌入靶病变的支气管，吸出阻塞的分泌物。对于痰液极度黏稠的患者，经肺泡灌洗可稀释痰液，刺激咳嗽，改善气道阻塞效果明显；同时能迅速提高患者的肺通气、换气功能，为脱机拔管创造条件[28]；还能取深部分泌物进行细菌培养和药敏试验，使临床能合理、正确地使用抗生素[29]；经纤维支气管镜将抗生素直接注入病灶及临近支气管提高了局部的药物浓度和抗菌活性，有利于控制感染[30]。纤维支气管镜吸痰一般适用于AECOPD和重症COPD患者，须有专业技术人员操作。

2.7 改良叩背排痰法 极少基层医院也用呼吸皮囊面罩叩背[31-32]，此法较人工叩背方法节力，患者的痛感较低。但操作时因噪音太响，且面罩容易破损，严重影响患者与操作者的舒适度。段爱娟[7]将改良叩背法应用于术后高龄肺部并发症患者，其自制的新型叩背器主要由空心锤头和木柄手把构成，空心锤头为硅胶塑料材料（利用废弃的简易呼吸器制作，形状似呼吸器面罩），为圆形，在锤头与手柄之间连接有弹簧，使两者连为一体，此型叩背器叩击频率明显高于传统手法，叩击面积更广泛，触及整个肺部，所以临床排痰效果较好，也增加了患者的舒适感，减轻了护士操作中的疲劳感，但操作时噪音太响，且面罩容易破损。

2.8 经鼻腔湿化排痰法 经鼻腔湿化排痰法[33]通过刺激咳嗽反射主动排痰，可排出气管内深部痰液，排痰效果快而较为彻底。此法为生理性排痰法，避免了气道黏膜的机械损伤。此方法操作方便、简单，容易掌握，不良反应少，患者依从性好，舒适度高，特别适合基层医院推广应用。

3 结 语

随着我国老年人口的增加，老年COPD患者的数量也在不断扩大，老年COPD患者气管内分泌物和痰液增多，排痰护理是日常护理中的重点，也是一个需要长期坚持的工作。目前对COPD的治疗是进行发作期救治和缓解期康复治疗两手抓，以进一步提高患者的生活质量[34]。促进老年COPD患者排痰的方法虽有多个，但各有优缺点和适应证与禁忌证。在临床工作中，不能笼统地认为哪一种办法更好，应该评估患者的实际情况，包括病情和医疗环境，个性化地选择合适的排痰方法，才能达到最佳的临床效果。因而，迫切希望在临床、社区和家庭照护中，开创一种简易、有效、舒适、经济的排痰方法或工具应用于临床和家庭，以有效促进COPD患者痰液的排出，保持呼吸道通畅，防止呼吸道反复感染，防止呼吸衰竭的发生。

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R473.56

A

1671-9875（2017）01-0025-03

马建英（1966-），女，本科，副主任护师.

2016-07-15

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.01.007