变应性鼻炎外科治疗的临床疗效观察

张 铭，刘春苗(综述)，任秀敏，单春光(审校)

(河北医科大学第二医院耳鼻咽喉科，河北 石家庄 050000)

变应性鼻炎外科治疗的临床疗效观察

张 铭，刘春苗(综述)，任秀敏*，单春光(审校)

(河北医科大学第二医院耳鼻咽喉科，河北 石家庄 050000)

鼻炎,变应性,季节性；外科；治疗；综述文献

变应性鼻炎是临床常见病与多发病，选择一种理想的治疗方法，对于变应性鼻炎患者意义重大[1]。药物治疗虽能很快解决症状，但复发率高，且多数患者需长期用药。免疫治疗则需要患者按时用药，治疗时间长且费用昂贵。对于那些经常规药物治疗无明显改善者、不愿长期应用药物治疗或免疫治疗者、出现药物不良反应者可考虑外科治疗[2]。外科治疗包括传统的手术治疗和物理治疗(主要有微波、低温等离子射频、激光和聚焦超声)。现就外科治疗的原理、临床疗效及优缺点综述如下。

1 微 波

1.1 原理 通过电磁波照射使照射部位组织中的极性分子随微波频率高速转动、相互摩擦产生热量，使组织发生热凝固、坏死、脱落，从而缩小肥厚的下鼻甲，减轻鼻塞[3]。同时通过对鼻丘处和与之相对应的鼻中隔处高敏反应区病变黏膜处副交感及感觉神经的热凝，不同程度地破坏感觉神经末梢和刺激物受体,降低其敏感性,并且微波治疗可以使鼻黏膜表面产生蛋白凝固酶，以阻止外界致敏物质的侵入，从而减轻鼻部症状[4]。

1.2 临床疗效 文献显示术后1年的总有效率为82.5%～95.3%[4-10]。付艳丽[4]通过对微波配合布地奈德局部喷鼻剂治疗过敏性鼻炎的疗效进行观察，术后2年的总有效率可达92%。

1.3 优点 温度相对较低，加热部位均匀、深浅一致，作用局限、边界清楚，不引起炭化，无气味[5]。不损伤周围组织，安全性较好，痛苦较小[6]。

1.4 缺点 治疗边界难以控制，对鼻黏膜有一定损伤。陆卫红[3]通过对等离子低温消融与微波治疗过敏性鼻炎的疗效比较，认为微波治疗损伤表面黏膜及纤毛系统、对鼻腔功能影响大、术后并发症多。杨萍丽等[7]发现微波热凝筛前神经联合下鼻甲部分消融治疗变应性鼻炎并发症较多，可出现出血、鼻腔粘连、鼻中隔穿孔、嗅觉减退等情况，并且复发率较高。

2 低温等离子射频消融术

2.1 原理 利用频率较高的电磁波在低温(40～70 ℃)下对组织进行消融，使鼻黏膜组织蛋白凝固变性坏死形成瘢痕，从而使组织收缩，降低鼻甲体积[11]；腺体萎缩，使分泌物减少，从而起到治疗的目的。鼻内镜下低温等离子射频消融，可阻断筛前神经，破坏副交感神经密集分布区的鼻腔黏膜的感觉神经末梢和刺激物受体，从而降低鼻黏膜的兴奋性，达到治疗过敏性鼻炎的目的。

2.2 临床疗效 文献显示术后1年的总有效率为74.4%～96.8%[12-17]。方朝新等[17]采用鼻内镜手术结合鼻腔多部位射频技术治疗常年性变应性鼻炎，术后2年的总有效率可达95.2%。张曼芸等[18]采用低温等离子射频消融治疗变应性鼻炎，术后3年的总有效率达88.97%。Lin等[19]发现对难治性变应性鼻炎患者行下鼻甲低温等离子射频消融术，5年后缓解率仍为60.5%。

2.3 优点 ①痛苦小，耐受性良好。Siméon等[20]通过对平均年龄只有12.7岁的9例变应性鼻炎患儿进行低温等离子射频观察，指出其痛苦小，在儿科很受欢迎。任琳琳等[15]选择了68例过敏性鼻炎的患者进行等离子消融治疗，具有操作精细准确、创伤小、恢复快、疗效确切等优点。②热损伤小。龙红兵等[21]对鼻内镜下低温等离子治疗过敏性鼻炎的临床研究中，指出低温等离子消融时的温度仅为50 ℃左右，造成热损伤明显低于微波和激光。

2.4 缺点 易导致鼻黏膜上皮层的破坏、纤毛脱落、下甲黏膜纤维化，有可能导致鼻中隔黏膜的辐射损伤而造成鼻中隔的穿孔[22]。

3 激 光

3.1 原理 利用激光辐射产生的光热、光化、机械、电磁及生物刺激作用使组织发生点状凝固、汽化，组织纤维化，从而减少鼻甲体积[11]，达到治疗的目的。

3.2 临床疗效 赵婷等[23]通过对76例常年性变应性鼻炎在聚焦超声治疗后用半导体激光治疗，术后6个月总有效率达92.1%。邓杰等[24]采用鼻内镜下二氧化碳激光治疗过敏性鼻炎，术后3年有效率达90.16%，其中一次性成功率为68.85%。Tsai 等[25]使用二极管激光治疗过敏性鼻炎，术后6年60%患者诉症状改善，68%患者评分有提高。Takeno等[26]通过比较CO2激光治疗常年性和季节性变应性鼻炎患者，指出常年性变应性鼻炎治疗效果高于季节性变应性鼻炎，激光治疗可能更有利于治疗急性季节性发作，但是直到急性发作期后期才能发挥最大疗效。

3.3 优点 ①症状改善明显，低剂量激光能够提高免疫功能，减轻局部炎症[27]；②增强止血，出血少，减少术后疼痛[11]。

3.4 缺点 ①设备昂贵、笨重，在许多医疗中心不能普及；②温度高，局部反应重，创面干痂多，可引起黏膜损伤、瘢痕形成[11]。

4 传统手术

传统手术主要包括鼻中隔黏膜下矫正术、下鼻甲部分切除术、筛前神经切断术、岩浅大神经切断术、翼管神经切断术等。对于经药物治疗无效、不愿长期接受药物治疗或出现药物不良反应的变应性鼻炎患者，可考虑手术治疗。

4.1 原理 鼻中隔黏膜下矫正术、鼻甲部分切除术等是通过减少鼻黏膜表面组织，有更少的过敏原的接触点，使瘢痕组织发生在黏膜下层，破坏血管和腺体结构和阻止再生纤维化来达到减轻鼻塞的目的。同时还可降低胆碱能神经的兴奋性，使血管舒张减轻，腺体分泌减少。下鼻甲成形术还可以破坏鼻后下神经末梢，减少下甲黏膜的分泌及降低黏膜的敏感性。从而改善变应性鼻炎患者的临床症状[28]。

筛前神经切断术、岩浅大神经切断术、翼管神经切断术等神经阻断术，是通过选择性的切断鼻部的副交感神经纤维，降低副交感神经的兴奋性，降低鼻黏膜感觉敏感部位的敏感性，阻断感觉-副交感神经反射，破坏喷嚏反射弧传入通路，使鼻甲黏膜的血管收缩、腺体分泌减少、对外界刺激敏感性下降，减轻局部变态反应，使水肿缓解而达到治疗的目的。

4.2 临床疗效 ①鼻中隔黏膜下矫正术：余洪猛等[2]通过对文献的总结得出利用鼻中隔黏膜下矫正术联合双极电凝阻断鼻丘黏膜筛前神经的方法治疗鼻中隔偏曲伴变应性鼻炎的患者，术后随访5年，发现手术短期内能够取得很好的疗效，但远期疗效不理想，其中术后18个月有效率在80%左右，5年远期有疗率只有36.3%；徐艳红等[28]通过对72例变应性鼻炎伴鼻中隔偏曲的患者行鼻内镜下下鼻甲成形术加鼻中隔成形术，术后1年的有效率为80.6%，2年的有效率为66.7%。②下鼻甲部分切除术：下鼻甲是变应性鼻炎的主要靶器官，同时也是对外界刺激最敏感的部位，大量实践证明下鼻甲部分切除可使变应性鼻炎的症状明显好转，尤其对鼻塞的改善最明显；李琴等[29]探讨翼管神经切断与下鼻甲黏膜下剥离对过敏性鼻炎的治疗效果，术后翼管神经切断术总有效率为91.7%，而下鼻甲黏膜下剥离术为85.4%，且翼管神经手术患者的手术时间、术中出血量、复发率等都明显的低于下鼻甲黏膜下剥离治疗过敏性鼻炎的患者。③筛前神经及翼管神经切断术：余晓旭等[30]通过观察蝶腭神经与筛前神经划痕术与翼管神经切断术2种方法治疗变应性鼻炎的临床疗效，术后1年的满意度调查为翼管神经切断术为66.67%，蝶腭神经与筛前神经划痕术为76.67%，而且翼管神经手术与蝶腭神经和筛前神经划痕术相比操作复杂、出血多、时间长、术后易发生眼干等不良反应；谭岭等[31]通过观察单纯翼管神经切断术与翼管神经切断联合下鼻甲部分切除术治疗变应性鼻炎的疗效对比，术后2年翼管神经切断联合下鼻甲部分切除术总有效率高达100%，单纯翼管神经切断术治疗总有效率为72.73%。

4.3 优点 翼管神经切断术的优点为疗效确切，症状改善明显，近期效果良好。

4.4 并发症 翼管神经切断术的并发症为鼻出血、上唇麻木、眼及鼻干燥、颅神经损失、牙疼及头疼等。经鼻阻断筛前神经分支操作简便、创伤小，很少有并发症出现。

4.5 传统手术的缺点 无论采用何种手术治疗，操作较复杂，出血多。术后并发症多，费用昂贵，患者耐受性差。远期疗效报道不一。

5 聚焦超声

5.1 原理 ①其组织穿透性和能量可聚性的特点，可靶向作用于黏膜下组织，形成点状凝固性的坏死，从而达到鼻腔消融及缓解鼻塞的目的；②超声还能诱导肥大细胞及嗜酸性粒细胞脱颗粒；③阻断部分副交感神经，从而减轻腺体的分泌和血管神经反应，达到治疗的目的。

5.2 临床疗效 文献显示聚焦超声治疗半年后的总有效率为80.49%～97%[32-38]，治疗1年后的总有效率为69.6%～91.3%[33-42]。其中Cheng等[43]通过提高聚焦超声的治疗剂量，术后1年的总有效率可达97.2%。易兴梅等[35]对300例药物治疗无效的变应性鼻炎患者分组进行高强度聚焦超声治疗和低温等离子消融治疗，随访2年发现高强度聚焦超声治疗组总有效率为61.4%，明显高于低温等离子消融治疗组的50.7%，高强度聚焦超声治疗变应性鼻炎的远期疗效优于低温等离子消融治疗。

5.3 优点 ①可重复性：黏膜修复快，不出现基底膜断裂现象，不影响鼻腔黏膜的分泌功能，远期不引起下鼻甲纤维化[22]；②对患者及操作者无伤害：无辐射的机械波；③低并发症。

5.4 缺点 治疗头较粗，不适宜严重鼻中隔偏曲和合并鼻腔狭窄的患者，因治疗头不能到达鼻丘和蝶腭孔等神经分布丰富处，不能充分破坏其敏感神经[44]。

6 总 结

虽然外科治疗变应性鼻炎近期效果不错，但远期疗效有待观察及其并发症的存在，仍使外科治疗变应性鼻炎存在争议。各种外科治疗都是以减少下鼻甲组织或肿胀程度来改善症状的，即通过减少鼻黏膜表面组织，减少过敏原的接触点，使瘢痕组织发生在黏膜下层，破坏血管和腺体结构和阻止再生纤维化。实际上的整体效果是通过减少鼻塞来改善生活质量。鼻中隔黏膜下矫正术适用于以单侧鼻塞为主的变应性鼻炎伴鼻中隔偏曲的患者。过度的下鼻甲切除可能导致萎缩性鼻炎、慢性骨炎或自相矛盾的鼻塞。筛前神经切断术、岩浅大神经切断术、翼管神经切断术等神经阻断术，是通过切断鼻部的副交感神经纤维，使鼻甲的血管收缩，减轻局部变态反应，使水肿缓解而达到减轻鼻塞的目的。射频、激光、微波等物理治疗方法，是通过使鼻黏膜组织发生凝固，产生瘢痕挛缩和组织收缩，减少鼻甲体积，减轻充血水肿而达到治疗的目的。以上治疗方法虽然有效但会对鼻甲黏膜造成不同程度的损伤或破坏，而聚焦超声不仅可以使鼻甲体积减小治疗鼻塞而且能很好地保持下鼻甲黏膜的完整性，是一种值得推广的治疗手段。无论哪种外科治疗都是近期疗效明显，但远期疗效以及并发症都需要进一步的观察。所以需要加强对疗效评价的循证医学研究，即以变应性鼻炎患者为中心的大规模多中心的随机临床研究[2]。还需要加强对患者个体的认识，即应当了解患者的疾病状态、解剖学和症状实现个体化治疗。

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(本文编辑：赵丽洁)

2016-08-08；

2016-09-14

河北省医学适用技术跟踪项目(G2015025)

张铭(1990-),女,河北安平人，河北医科大学第二医院医学硕士研究生，从事耳鼻咽喉科疾病诊治研究。

*通讯作者。E-mail:rxm1966@sina.com

R765.21

A

1007-3205(2017)01-0121-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.01.030