个体化医学营养治疗在GDM患者妊娠期和哺乳期的研究进展与启示

葛艳红,储 静(综述),马玉霞,张 兴(审校)

(1.河北医科大学第二医院内分泌科，河北 石家庄 050000；2.河北医科大学公共卫生学院，河北 石家庄 050017)

个体化医学营养治疗在GDM患者妊娠期和哺乳期的研究进展与启示

葛艳红1,储 静1(综述),马玉霞2,张 兴1(审校)

(1.河北医科大学第二医院内分泌科，河北 石家庄 050000；2.河北医科大学公共卫生学院，河北 石家庄 050017)

孕期和哺乳期营养；医学营养治疗；个体化营养干预

个体化医学营养治疗(individualized medical nutrition therapy, IMNT)是美国糖尿病协会(American Diabetes Association,ADA)有关糖尿病(diabetes mellitus,DM)实践建议中强调的主要治疗方法，也是妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)的预防教育、自我管理和积极治疗的一个重要组成部分，是确保母体和子代安全的一项非药物干预的重要措施。GDM是指在妊娠期首次发现或首次发生的糖代谢异常[1]，主要是由于妊娠期母体分泌的性激素、甲状腺素、生长激素及肾上腺皮质激素等分泌量较孕前明显增加，并且外周组织产生拮抗胰岛素的作用，使胰岛素呈现相对不足的现状，进而表现出糖代谢异常而引起高血糖的症状，此症状不仅容易增加围产期母儿妊娠并发症的发生，而且还影响母婴未来的身体健康。现将国内外对GDM患者妊娠期和哺乳期进行营养干预的研究进展综述如下。

1 IMNT干预的特点及制定依据

1.1 IMNT的特点 IMNT是临床上对某些病症实施的营养治疗方法，包括对患者自身的营养进行评价、订制特定的营养干预计划并在计划时期内实施并监测[2]，其实施的重点是探索膳食的总热量和食物结构两大方面，为每位GDM患者提供具有适宜的“总热量”和合理的“膳食结构”的个体化膳食，对于血糖的控制、药效的发挥以及并发症的预防起着至关重要的作用。IMNT主要是根据GDM患者孕前体质量指数(body mass index，BMI)、活动量、孕期体质量增长情况、血糖、用餐习惯等情况调整三大产能营养素的比例，保证膳食纤维的摄入，利用膳食中可溶性膳食纤维与葡萄糖在体内形成黏胶，不溶性膳食纤维可以包裹食物，以延缓糖类的消化与吸收，达到稳定餐后血糖的目标。同时，膳食纤维还具有清理肠道、软化粪便、协助降脂等作用；其次利用水果中含有的果胶成分，紫菜和海带含有的藻胶成分，豆类含有的胍胶成分等物质使餐后血糖降低，改善葡萄糖耐量和降低血清总胆固醇；IMNT干预还改善胰高血糖素样肽1(glucagon-like peptide-1,GLP-1)和葡萄糖依赖性促胰岛素多肽(glucose-dependent insulinotropic polypeptide,GIP)的分泌，可以控制过多的能量摄入，又不至于发生营养不良，从而调节血糖、血脂及体质量等指标[1]。

1.2 IMNT方案制定依据[1]

1.2.1 计算GDM患者日需总热量 参考妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)推荐的GDM患者每日摄入热量总数，均按妊娠前BMI计算。①孕前BMI<18.5，能量按照35～40 kcal/kg给予，每日总热量在2 000～2 300 kcal，妊娠期体质量增长保证在12.5～18.0 kg。②孕前BMI 18.5～24.9，能量按照30～35 kcal/kg给予，每日热量在 1 800～2 100 kcal，妊娠期体质量增长保证在11.5～16.0 kg。③孕前BMI≥25.0，能量按照25～30 kcal/kg给予，每日热量在1 500～1 800 kcal，妊娠期体质量增长保证在7.0～11.5 kg。根据每位GDM患者营养状况评价综合确定能量系数,参考标准体质量(kg)=身高(cm)-105(cm)，用标准体质量乘以能量系数得出孕妇日需总能量，妊娠中晚期在计算出的能量基础上增加200 kcal/d ；参照《中国居民膳食指南(2007)》哺乳期妇女每日要增加500 kcal/d的热量，在制定食谱时，要保证热量供给，同时注意食物的质量，保证蛋白质的供给。

1.2.2 运用食物交换法进行营养素能量分配 ①碳水化合物的摄入量占总热量的50%～60%为宜，即谷薯类每天总量不低于150 g，尽量选择生糖指数低的食物。②蛋白质的摄入量占总热量的15%～20%为宜，不但要满足孕妇妊娠期生理调节的需要，还要满足胎儿生长发育的需要。③脂肪的摄入量占总热量的20%～30%为宜；尽量避免过多摄入动物油脂、红肉类等饱和脂肪酸含量高的食物，摄入量比例不应超过总热量的7%；应摄入如橄榄油、山茶油等单不饱和脂肪酸的食物，应占脂肪的1/3以上。④膳食纤维摄入量应达到25～30 g/d，多选用荞麦片、燕麦片、全麦片等富含膳食纤维的粗杂粮，以及新鲜低糖水果、绿叶蔬菜及藻类食物等。⑤GDM患者妊娠期应有计划地增加富含维生素及矿物质的物质。每日的早餐应占总热量的10%～15%、中餐应占30%、晚餐应占30%的比例来进行分配，每次加餐的能量可以占总热量的5%～10%的比例，总之GDM患者日常生活餐次要保证安排合理、定时定量、少量多餐，才有助于防止餐前过度饥饿引起低血糖发生，保证血糖良好的控制。

2 GDM的诊治及其相关内容

2.1 GDM的诊治 GDM是一种特殊的DM，具体是指在妊娠24～28周就诊时，行75 g葡萄糖耐量实验进行诊断，测定孕妇服糖前及服糖后1 h、2 h血糖，3项的静脉血糖值应分别低于5.1、10.0、8.5 mmol/L，其中任何一项血糖值达到或超过上述标准即可诊断为GDM[1]。

2.2 GDM的流行病学及影响因素 国外报道该病的发病率在2%～12%。刁英飞等[3]于2015年6—9月调查石家庄市某医院分娩的孕产妇4 431例中的GDM的发病率为8.4%。张琼梅等[4]研究显示GDM除与其年龄、孕周有关外，还与孕妇孕前BMI、是否有DM家族史、孕期母婴并发症、孕期体质量增加过快、嗜好甜食的个人生活习惯等危险因素及文化教育程度、晚婚晚育等社会现象相关，更证实年龄较大的孕产妇糖尿病遗传性显著更早更强。而GDM患者宫内的高血糖环境又会增加其后代患DM的风险，也就是说GDM可对母体和胎儿既可产生近期的严重危害，也可产生远期的健康风险，故国内外均高度重视GDM的研究。

2.3 GDM的异常代谢指标及其严重危害

2.3.1 血糖控制不理想的后果 血糖控制不理想进一步增加剖宫产、巨大儿、胎儿宫内窘迫、胎膜早破、早产等并发症的发生率，因此血糖的达标对母体及胎儿的健康至关重要[5]。主要原因是:①高血糖的状态会通过减少胎儿胎肺Ⅱ型细胞表面活性物质，导致胎肺成熟延迟，从而会增加新生儿患呼吸窘迫综合征的发生率[6]；②高血糖会刺激胎儿胰腺β细胞增生，增生的β细胞会分泌大量的胰岛素，从而会使胎儿加速对氨基酸、脂肪等营养物质的摄取，最终形成巨大儿，造成产伤、难产等不良结局，研究表明巨大儿的发生率与血糖控制不理想有密切的关系[7]，张迪等[8]研究还表明GDM患者新生儿易发生多种皮肤问题。

2.3.2 糖化血红蛋白(glycated hemoglobin，HbA1c) HbA1c可以反映6～8周血糖控制水平，是判定DM长期血糖控制情况的宏观指标，因其检测操作简单方便、数据稳定可靠而受到临床的高度重视，ADA已将其作为监测DM血糖控制达标与否的金标准[9]。

2.3.3 蛋白质 蛋白质在胎儿生长发育中起着至关重要的作用，是不可或缺的营养物质，低蛋白血症会增加胎儿生长发育受限、早产、胎盘早期剥离等风险[10]。

2.3.4 血清钙水平 姚润斯等[11]研究证实GDM糖代谢紊乱伴随着体内血钙离子水平的变化，血清钙水平与患者的胰岛素抵抗关系密切，临床应对血清钙定期监测，这对指导临床治疗有重要意义。

3 IMNT干预对GDM患者孕期和哺乳期的影响

3.1 IMNT干预能够及时调整不合理的膳食结构 随着生活水平的提高，人们更加重视孕妇妊娠期营养的补充，只注意保证合理充足的营养质量，却忽略对营养素的调整和合理搭配食物，将导致孕期能量过剩，均衡营养很难保证[12]；哺乳期GDM患者产后血糖较产前好转，因此不注意膳食结构的调整，以至于能量过剩引起超体质量，将为发展成DM埋下隐患。IMNT根据不同个体孕期特点，有针对性地制定个体化的医学营养和饮食治疗方案，是帮助患者合理控制体质量增长和降低血糖水平、达到良好的妊娠结局的重要保障[13]。

3.2 IMNT可改善妊娠结局 对于GDM患者而言，科学的膳食和营养调控是调整GDM异常生化指标、改善母婴不良妊娠结局的重要措施[14]。陈慧[15]研究证明GDM经个体化膳食调控后，可有效改善血糖、HbA1c、血清总胆固醇和三酰甘油等代谢指标，通过IMNT可有效提高靶组织对胰岛素的敏感度，从而改善GDM的高血糖状态。李华[16]研究也显示对GDM患者实施IMNT和BMI管理可以有效控制血糖水平及BMI增加。张瑞芳等[17]研究表明GDM患者在糖脂营养代谢方面发生紊乱时，其总蛋白、血红蛋白、白蛋白等指标含量明显低于正常孕妇。个性化、连续性的营养治疗方案，是保证GDM患者母婴安全、改善妊娠结局的重要措施[18]。IMNT有效改善了不良妊娠结局、维护了母婴健康，孕期的合理化饮食营养能有效减少妊娠期疾病的发生以及低体质量儿和巨大儿的出生率，提高孕产妇及胎儿的健康水平[19]。

3.3 IMNT符合GDM患者心理意愿 随着人们生活水平的逐渐提高，人们的生活习惯以及饮食方式随之改变，孕妇在孕期的膳食结构以及运动情况也发生了变化[20]，科学合理地安排妊娠期和哺乳期妇女的膳食，对母儿都是非常重要的[21]。汤敏等[22]对孕妇营养知识态度的研究显示，93.20%的孕妇表示愿意接受营养知识宣教，仅6.80%的孕妇表示不愿意或无所谓。这表明绝大多数孕妇具有良好的、积极的营养态度，除了与我国社会经济和人文的发展有关外，母爱的天性和对未来宝宝健康的担忧也起着主要的作用。张萍等[23]研究显示营养治疗能提高GDM患者的依从性，是一项低成本、高效益、理想的治疗方案。

3.4 IMNT持续干预有利于GDM患者产后健康恢复 2011年ADA的糖尿病诊疗指南提出，GDM患者在产后6周时大多可完全恢复正常，但仍有约1/3的患者于产后10～20年转为DM[24]。因此，应定期给予随访管理，并在产后6～12周督促其进行血糖监测。国外学者提出未来的研究方向是对如何预防GDM、规范治疗目标和提高干预措施的有效性，有效指导孕期保健和预防代谢疾病对婴儿和母亲的延续损害[25]。国外研究也证实所有DM患者应该接受个体化的营养指导[26]。

4 IMNT对GDM营养干预方式的探讨与启发

ADA在糖尿病营养治疗指南中建议，所有GDM患者确诊后应尽可能给予营养意见，根据其个人目前的饮食习惯、嗜好及血糖控制目标制定具体的营养素分配比例[27]。但在制定个体化营养治疗方案时，务必要考虑个体性，包括其文化程度、宗教信仰、经济条件等因素；要根据母体孕前BMI和血糖控制水平、孕胎儿的大小等因素综合考虑GDM患者的膳食热量[28]。IMNT对GDM患者的治疗与管理十分必要，无论是否注射胰岛素，均需坚持营养疗法[29]。同时在网络信息日益发达的今天，应借助现代网络公众平台实现医患的不间断交流、疾病治疗消息发送，缩短医患沟通的距离，方便患者获取正确的信息，并结合多种教育形式，提高干预效果。目前面临的问题是如何制定出一套规范的系统的持续的干预模式，不但有利于GDM患者在妊娠期的指标控制，而且还有益于GDM患者在哺乳期的健康管理。

综上所述，IMNT干预是治疗GDM的重要措施和管理基础[30]，对GDM患者实施IMNT正受到越来越多的关注，而且随着国家全面推行“二胎”政策，完善人口发展战略则需要更多的大型的前瞻性研究，进一步对GDM患者妊娠期和哺乳期实施合理的营养干预，以减少GDM妊娠并发症的发生、改善妊娠结局，对促进GDM健康转归、节省医疗资源、提高GDM患者疾病的预防和健康水平具有深远意义。

[1] 中华医学会妇产科学分会产科学组，中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组.妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)[J].中华围产医学杂志,2014,17(8):537-544.

[2] 权晓娟,张莹,梁春莲,等.个体化医学营养治疗对2型糖尿病细胞免疫功能和感染率的影响[J].医学研究杂志,2013,42(8):102-104.

[3] 刁英飞,刘展,冯冬颖,等.石家庄市4431例孕产妇妊娠并发症发病率及因素分析[J].现代预防医学,2016,43(16):2938-2941,2983.

[4] 张琼梅,周冰.妊娠期糖尿病最新诊断标准与妊娠结局196例分析[J].中国地方病防治杂志,2014,29(2):130.

[5] 杨阳.妊娠糖尿病血糖水平对胎儿影响的研究[J].中国伤残医学,2015,23(13):83-85.

[6] 白亚玲,陈宏宇,李玉玲，等.妊娠期糖尿病干预对围产结局的影响[J].中国妇幼保健,2011,26(16):2456-2458.

[7] 戴永梅,张悦,苗苗,等.营养干预模式降低妊娠期糖尿病孕妇血糖及并发症的研究[J].中国热带医学,2014,14(3):317-319,322.

[8] 张迪,张艳玲,张丽静.糖尿病母亲新生儿的皮肤特点及其护理[J].河北医科大学学报，2016,37(5):614-616.

[9] 张民.糖化血红蛋白检测的临床应用[J].继续医学教育,2015,29(4):90-91.

[10] 张瑞芳,潘泳红,黄金菊.门诊糖尿病孕妇营养状况的调查分析[J].中国医药指南,2014,12(18):176-177.

[11] 姚润斯,王丽,赵卫华.血清校正钙与妊娠期糖尿病胰岛素抵抗关系临床研究[J].海南医学院学报,2015,21(5):642-644.

[12] 杨丽萍,王慧艳.妊娠期糖尿病营养治疗进展[J].医学综述,2014,20(23):4330-4332.

[13] 李冉,李巍,闫赋琴,等.妊娠糖尿病营养治疗的研究[J].中国优生与遗传杂志,2014,22(1):131-132.

[14] Gasin T. Gestational diabetes mellitus:maternal and preinatal outcomes in 220 saudi women[J]. Oman Med J,2012,27(2):140-144.

[15] 陈慧.个体化营养膳食治疗妊娠期糖尿病的临床疗效[J].现代预防医学杂志,2012,39(11):2722-2723.

[16] 李华.个体化营养干预和体重指数管理对改善妊娠糖尿病母儿结局的影响[J].中国妇幼保健,2014,29(16):2509-2511.

[17] 张瑞芳,潘泳红,黄金菊.门诊糖尿病孕妇营养状况的调查分析[J].中国医药指南,2014,12(18):176-177.

[18] 李艳华,陈水仙,陈小梅,等.福州市195例妊娠期糖尿病孕妇营养状况调查[J].海峡预防医学杂志,2012,18(5):16-18.

[19] 靳春雷,翁梅芬.妊娠期代谢性疾病个体化营养干预研究进展[J].浙江预防医学,2016,28(3):252-255.

[20] 杨俊璟,安建钢.孕妇膳食营养状况及对妊娠结局影响研究进展[J].中国公共卫生,2013,29(9):1371-1373．

[21] 张慧.哺乳期的营养膳食[J].中国医药指南,2013,11(7):372-373.

[22] 汤敏,孙俊波,郭翠琴.十堰市初产妇与经产妇对营养知识的认知情况及获知途径[J].职业与健康,2014,30(6):802-804.

[23] 张萍,宋瑞雪.妊娠糖尿病病人营养干预效果分析[J].肠外与肠内营养,2013,20(6):356-357，363.

[24] Steven G,Gabbe SG,Mark B,et al. Promoting health after gestational diabetes: a national diabetes education program call to action[J]. Obstet Gynecol,2012,119(1):171-176.

[25] Ashwal E,Hod M. Gestational diabetes mellitus:Where are we now?[J]. Clin Chim Acta,2015,451(Pt A):14-20.

[26] American Diabetes Association. Executive summary:stan-dards of medical care in diabetesd-2014[J]. Diabetes Care, 2014,37(Suppl 1):S5-13.

[27] Evert AB,Boucher JL,Cypress M,et al. Nutrition therapy recom-mendations for the managetent of adults with diabetes[J]. Diabetes Care,2013,36(11):3821-3842.

[28] 贾晓炜,赵鑫,贾贺堂.认知观点、饮食干预和运动指导对妊娠糖尿病的疗效评价[J].武警医学,2014,25(8):768-770．

[29] 贾晓炜,赵鑫,张颖,等.妊娠糖尿病患者饮食自我管理与个体化干预研究[J].重庆医学,2015,44(3):327-328,331.

[30] 王卫庆,宁光,包玉倩,等.糖尿病医学营养治疗专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2013,29(5):357-362.

(本文编辑：许卓文)

2016-11-25；

2016-12-20

河北省医学科学研究重点课题(20150689)

葛艳红(1978-),女,河北景县人，河北医科大学第二医院副主任护师，医学硕士，从事临床护理学研究。

R714.256

A

1007-3205(2017)01-0111-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.01.027