256例重症手足口病患儿临床特征再探讨

张西凯，卢 娜，张 洁

(河北省沧州市中心医院儿内四科，河北 沧州 061000)

256例重症手足口病患儿临床特征再探讨

张西凯，卢 娜，张 洁

(河北省沧州市中心医院儿内四科，河北 沧州 061000)

目的探讨重症手足口病的临床特征，为早期识别手足口重症病例提供依据。方法对256例手足口病患儿登记入院病情评估卡片，对重症患儿临床特征进行回顾性分析 ， 并对所有患儿进行血常规和咽拭子病毒分离， 部分病例行腰穿、头部CT 和MRI。结果256例重症患儿中EV71病毒阳性188例(73.4%)，柯萨奇A16型阳性18例(7.0%) ，肠道通用病毒阳性35例(13.7%)，病毒咽拭子培养阴性15例(5.9%)；256例患儿中104例头部CT或MRI发现异常，表现为脑干、大脑灰质区病变；重症患儿中有6例为<6个月患儿，其中1例死亡，此年龄段容易转成重症；出现心率减慢、心血管严重衰竭表现18例，血常规中中性粒细胞异常193例(升高165例，降低28例)。结论重症手足口病并非均由EV71病毒感染导致，部分病例入院时即出现心率减低、血压降低等极危重症表现，血中性粒细胞升高较白细胞升高更有利于判断重症病例，同时对于皮疹不典型的病例可诊断为“疑似手足口病例”。

手足口病； 肺水肿；脑干脑炎；高血压

手足口病为肠道病毒感染引起的常见传染病，5岁以下小儿多发[1]。其中少部分患儿为重症病例，可能出现脑炎、脑干脑炎、脑膜炎、脊髓炎、心肌炎、下肢急性迟缓性瘫痪等并发症[2]，危重病例可能很快出现神经源性肺水肿、肺出血，甚至心、肺、脑功能衰竭等危重状态，并进一步导致患儿死亡[3]。尽管我国原卫生部先后发布《手足口病诊疗指南(2010年版)》[4](以下简称指南)以及《肠道病毒71型(EV71)感染重症病例临床救治专家共识(2011年版)》[5](以下简称共识)，但出现神经源性肺水肿或呼吸衰竭而进行机械通气的危重症病例仍时有发生，部分病例很快进展甚至死亡[6]。目前我国手足口病疫苗正在临床研发阶段[7]，但如何早期识别重症手足口病仍然缺乏快速实用的方法。本研究分析我院收住院的重症手足口病患儿，选取出便于医生快速判定的临床特征进行统计学分析并进行相关讨论，旨在为临床医生快速判定重症手足口病患儿提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年5月—2014年6月我院收住院的重症手足口病患儿256例，男性155例(60.5%)，女性101例(39.5%)，年龄3个月～10岁，平均(23.2±8.2)个月。

1.2 病程 所有重症患儿入院时病程均在1～5 d内(以发热或皮疹开始出现计算),入院前未出现发热10例(3.9%)。发热24 h内出现重症表现9例(3.5%)，发热>24～48 h内出现重症表现12例(4.7%)，发热>48～96 h内出现重症表现201例(78.5%) ，发热>96 h出现重症病例表现24例(9.4%)。

1.3 研究方法 2011年11月进行方案设计。2012年3月对儿科医生、护士进行方法培训，制定手足口病入院病情评估卡片(包括体温、症状和典型症状、血压、心率、呼吸频率、体征、血常规、辅助检查、并发症等)。2012年5月—2014年6月临床应用评估卡片，在患儿住院后1 h内均给予病情评估，住院当日均行血常规、咽拭子手足口病毒分离等检查，给予心率、血氧监护，部分病例于住院期间行腰穿查脑脊液、头CT或MRI、胸部X线片以及脑电图等检查，并依据指南诊疗方案给予降颅压、利尿、镇静、免疫球蛋白等治疗。诊断标准：①手足口病诊断依据《手足口病诊疗指南(2010版)》4.1条[4]；②手足口病重症病例诊断标准依据《手足口病诊疗指南(2010版)》4.3.2条[4]。 2014年8月开始进行数据汇总，进行统计学分析。

2 结 果

2.1 256例手足口病患儿的症状和体征 256例患儿发热≥48 h 者225例(88.0%)，易惊和(或)肢体抖动者203例(79.3%)，呕吐者168例(65.6%)，意识障碍(包括精神欠佳、嗜睡、异常哭闹、昏迷等)256例(100.0%)，血压异常215例[包括严重高血压197例(77.0%)，血压降低18例(7.0%)]，心率异常237例[包括心率增快219例(85.6%)，心率减慢18例(7.0%)]，气促212例(82.8%)，呼吸节律异常134例(52.4%)，双肺可闻及异常湿啰音126例(49.2%)，病理反射和脑膜刺激征阳性143例(55.9%)，白细胞异常178例[包括白细胞升高138例(53.9%)，白细胞降低40例(15.6%)]，中性粒细胞异常193例[包括中性粒细胞升高165例(64.5%)，中性粒细胞降低28例(10.9%)]，其他典型重症表现(如惊厥、肢体瘫痪、瞳孔对光反射异常)63例(24.6%)。

2.2 病原学检查结果 256例重症患儿中EV71病毒阳性188例(73.4%)，柯萨奇A16型阳性18例(7.0%)，肠道通用病毒即除去EV71、柯萨奇病毒A16之外的肠道病毒阳性35例(13.7%)，病毒咽拭子培养阴性15例(5.9%)。另外，256例患儿中有184例(71.9%)于住院期间行腰椎穿刺查脑脊液并行手足口病毒检测，其中有167例(65.2%)脑脊液压力增高和(或)细胞数增多，有98例(38.3%)于脑脊液中检出EV71病毒，有3例(1.2%)于脑脊液中检出柯萨奇A16型病毒。

2.3 特殊检查结果 256例患儿中有104例(40.6%)于头CT或头MRI发现异常，表现为脑干、大脑灰质区病变；有182例(71.1%)行脑电图检查呈现异常慢波。

2.4 病情及转归 256例患儿有13例(5.1%)出现下肢单侧肢体的瘫痪；30例(11.7%)行气管插管术、呼吸机机械通气，其中4例因呼吸机撤机困难行气管切开置管；有1例(0.4%)于住院期间死亡，为4个月男孩；10例(3.9%)自动出院。

3 讨 论

手足口病为小儿常见感染性疾病，消化道和呼吸道是重要的传播途径，由于部分重症病例并非由EV71感染所致，故起病比较隐匿，临床症状不典型，却常常很快发展成神经源性肺水肿、肺出血、脑干脑炎等危重状态，常需机械通气，部分患儿短时间内死亡[6-7]。重症手足口病病例远期可出现弛缓性麻痹、脑功能障碍等后遗症，近年来由于临床医生以及家长的重视，手足口病重症病例正逐年减少。据统计，患儿从诊断手足口病到死亡的时间平均为0.5 d，从起病到死亡时间平均为3.5 d[7]。同样本研究中246例(96.1%)患儿于发热24～96 h内出现重症病例表现。因此，在手足口病发病早期及早预警并快速识别重症患儿，进行相应的处理，控制或阻断其向“心肺脑功能衰竭”发展的“瀑布式”炎症反应过程仍然是降低手足口病重症患儿病死率、致残率，并减少住院时间、费用的关键[8-9]。

本研究中重症手足口病患儿采用咽拭子PCR技术分离出的病毒大部分为EV71病毒，但也存在一部分柯萨奇A16型以及其他肠道病毒阳性的病例，这说明 EV71虽然是引起重症手足口病的主要病原体，并不是唯一的病原体。因我院病毒分离技术有限，尚不能完全确诊患儿的病毒类型。翻阅文献，其他肠道病毒如柯萨奇病毒A组6型(CA6)、埃可病毒30型(Echo30)等也可导致患儿出现重症手足口病表现[1,10-11]。本研究结论与其一致。

指南及共识提出了诸如易惊、肢体抖动、呼吸节律异常等手足口重症病例的诊断参考标准以及早期识别指标[4-5]，但由于手足口病原学的多样性以及病情变化的差异性，其中许多指标已属于危重表现，不利于临床医生早期发现、识别重症病例。本研究通过回顾性分析，总结以下与患儿病情严重程度有关的临床特征。

本研究中有6例<6个月患儿，住院3 d后肺部并发感染1例，病情恶化，自动出院；因呼吸衰竭行气管插管呼吸机机械通气1例；合并有先天性心脏病3例，其中有1例因心跳、呼吸停止而死亡。文献曾报道新生儿罹患手足口病甚至发展为重症手足口病的病例[12-13]。6个月以内婴儿具有来自于母体的多种抗体，一般不易被感染，手足口病发病率较低。但本研究中6例此年龄段患儿均较严重，这可能与其自身免疫系统发育尚未完善，各器官脏器功能尚未成熟，容易合并有先天性心脏病、营养不良、贫血等，承受疾病打击能力较差等多种因素有关。本研究提示<6个月的婴儿一旦罹患手足口病，则很容易快速进展成为重症，甚至危重症病例，临床医生应予密切注意。本研究中大部分重症病例出现了严重高血压，其高低与患儿疾病的严重程度有关。由于儿童无创血压的测量受到年龄、体位、袖带松紧以及患儿配合程度等因素的影响，而有创血压监测又对于技术及护理水平有较高的要求[14]，目前国内外对于小儿高血压的判定标准尚无统一指标，共识也只是指明了5岁以下小儿严重高血压的定义[5]。目前临床医生工作中多采用袖带法并根据患儿年龄判定其血压是否正常，即婴儿平均收缩压=(月龄×2+68) mmHg，≥1岁儿童平均收缩压=(岁×2+80)mmHg，舒张压=2/3收缩压来判定[15]。而2015版的《诸福棠实用儿科学》(8版)指出“高血压值在新生儿>90/60 mmHg，学龄儿童>120/80 mmHg，下肢血压较上肢血压高10～20 mmHg”作为临床判定小儿高血压的标准[16]。本研究中测量血压时采用袖带法，并在测量中避免患儿剧烈运动或哭闹，或以闪卡、灯光、语言等吸引患儿注意力的方式，多次测量后取平均值进行记录，有效地提高了所测结果的准确性及可靠性。 本研究结果显示重症手足口病患儿血压升高为其重要的临床特征，但与上述高血压或严重高血压判定标准存在不同：1个月～2岁为收缩压>100 mmHg，舒张压>60 mmHg；>2～5岁为收缩压>105 mmHg，舒张压>65 mmHg；>5岁为收缩压>110 mmHg，舒张压>75 mmHg。此警戒标准相较于共识[5]严重高血压的定义有所宽泛，可以更有利于早期识别出重症手足口病病例。

本研究中18例患儿入院时出现了心率减慢、血压降低等心血管严重衰竭的表现。大多数重症手足口病患儿早期由于儿茶酚胺等递质的大量释放出现心率增快、血压增高，但随着病情的进展，心血管系统以及颅脑受损程度的加重，出现心、肺、脑功能严重衰竭时，儿茶酚胺等递质耗竭，患儿心率、血压反而出现下降，并可能在短时间内出现心跳、呼吸停止，因此对于重症手足口病患儿来说，心率的减慢、血压的下降往往更提示其病情及其危重程度。这点在指南[4]和共识[5]中也有所体现。因此，临床医生在诊治手足口病患儿时除了要重视患儿心率是否增快、血压是否增高，更应注意其心率是否异常减慢、血压是否异常降低，以及时发现并警惕可能随之出现的心跳停止[8]。

本研究中所有患儿均行血常规检查，指南及共识中也均提到重症病例白细胞计数明显升高[4-5]。但本研究中对比分析重症患儿白细胞计数以及中性粒细胞计数，发现手足口病重症患儿更多出现中性粒细胞的升高，与白细胞计数的升高相比较更能体现出手足口病患儿疾病严重程度。因此，相较于白细胞升高，中性粒细胞升高对判断手足口病情的严重程度更为有益[17]。这可能与手足口病重症患儿细胞免疫功能因受病毒毒素抑制而降低、非特异性炎症反应增强有关[18]。

本研究中所有患儿均符合手足口病诊断标准，即于手、足或臀部以及口腔出现疱疹、斑(丘)疹等表现，但临床工作中发现许多患儿出现了典型的易惊、肢体抖动等神经系统受累，甚至出现肺水肿、肺出血等心肺功能衰竭的危重表现。仅有口腔黏膜或咽峡部疱疹或黏膜疹而手、足或臀部皮肤不明显的患儿，指南不建议诊断为手足口病。临床医生通常诊断为疱疹性咽峡炎，其病原体可为EV71、柯萨奇A16等[19]。其中的部分患儿病情进展可出现手、足或臀部的皮疹或疱疹，而成为典型的手足口病例。目前国人对于手足口病的重视程度逐年升高，对其疾病进展可能出现的危重情况均有所了解，而对于疱疹性咽峡炎则知之甚少，因此对于上述患儿仅诊断为疱疹性咽峡炎难以引起家长的足够重视。对于上述仅有口腔黏膜或咽峡部疱疹或黏膜疹而手、足或臀部皮肤不明显的患儿，如果病原学证据缺如时，可诊断为“疑似手足口病例”，不诊断为疱疹性咽峡炎，同时再次行病原学检查，密切随诊，向家属解释清楚病情，然后根据复诊情况确定或排除手足口病。

总之，手足口病危重型病死率较高，病情凶险，早期识别手足口病重症病例并给予正确及时的处理是减少病死率、后遗症率的关键[20]。由于小儿生理机能的特殊性、体格检查时不能完全配合、手足口病病原的多样性等多种因素的影响，制定可以快速判定手足口重症病例患儿评分量表显得尤为重要，这正是本研究即将开展的项目。

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(本文编辑：许卓文)

2016-11-04；

2016-12-11

张西凯(1979-)，男，河北冀县人，河北省沧州市中心医院主治医师，医学学士，从事小儿常见病、危重症诊治研究。

R512.5

B

1007-3205(2017)01-0092-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.01.022