术中冰冻切片对复杂性肾囊性病变的临床诊断价值

苏世强，刘丽哲，王香芝，李瑞玲，赵敬霞 ，庞书舰

(1.河北省石家庄市第一医院泌尿外科， 河北 石家庄 050011； 2.河北医科大学基础医学院病理生理学教研室，河北 石家庄 050017)

术中冰冻切片对复杂性肾囊性病变的临床诊断价值

苏世强1，刘丽哲2*，王香芝1，李瑞玲1，赵敬霞1，庞书舰1

(1.河北省石家庄市第一医院泌尿外科， 河北 石家庄 050011； 2.河北医科大学基础医学院病理生理学教研室，河北 石家庄 050017)

目的探讨术中冰冻切片对复杂性肾囊性病变的诊断价值。方法回顾性分析93例术中行冰冻切片检查的复杂性肾囊性病变患者临床资料。按照Bosniak分类，BosniakⅡ类囊肿13例、ⅡF 类囊肿19例、Ⅲ类囊肿37例、Ⅳ类囊肿24例。行肾囊肿去顶减压术27例，肾部分切除术37例，根治性肾切除术29例。比较术中冰冻切片病理和术后常规石蜡切片病理的诊断结果。结果术中冰冻切片病理结果为恶性肾肿瘤51例、良性肾肿瘤14例、肾囊肿27例及肾结核1例；术后石蜡切片病理为恶性肾肿瘤54例、良性肾肿瘤13例、肾囊肿25例及肾结核1例。术中冰冻切片病理诊断肾脏恶性病变的敏感度为94.1%，特异度为100.0%，术中冰冻切片诊断复杂性肾脏囊性病变良恶性总体符合率为96.8%。病理亚型诊断符合率分别为肾透明细胞癌97.3%、肾乳头状细胞癌44.4%，肾嫌色细胞癌33.3%，多房囊性肾细胞癌28.6%，肾滑膜肉瘤0、肾囊肿92.6%、肾结核100.0%。结论术中冰冻切片检查诊断复杂性肾囊性病变的敏感度、特异度及符合率高，但是其在诊断病理亚型方面存在局限性。

肾肿瘤；囊肿；诊断, 鉴别

肾囊性病变是肾出现以囊性病变为特征的一大类疾病，临床常见。为了规范该类疾病的诊治，Bosniak提出了基于影像学诊断的Bosniak分类系统[1]，其中BosniakⅡ～Ⅳ类肾囊性病变影像学表现比较复杂，性质难于确定，临床误诊率较高，被称为复杂性肾囊性病变[2]，影响临床手术方式的选择。冰冻切片(frozen section，FS)检查是术中鉴别病变性质的常用方法，在复杂性肾囊肿病变诊治方面发挥着一定作用[3]，但FS存在一定的误诊率及漏诊率，影响了其临床应用。 笔者以前的研究对复杂性肾囊性病变术中行FS积累了一定经验[4-5]。本研究回顾性分析93例术中行FS检查的复杂性肾囊性病变患者的临床资料，旨在评估FS在复杂性肾囊性病变诊断中的临床应用价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2005年1月—2015年1月河北省石家庄市第一医院收治的93例行FS检查的复杂性肾囊性病变患者的临床资料。其中男性59例，女性34例，年龄21～75岁，平均(45.2±19.8)岁；病变位于左侧55例，右侧36例，双侧2例；肿瘤最长径≤4.0 cm者29例，>4.0～7.0 cm者41例，>7.0 cm者23例。患者因体检时发现病变72例，因局部胀痛或不适就诊发现9例，因血压升高检查时发现7例，因血尿就诊5例。

本研究经医院伦理委员会批准，所有患者或家属均签署知情同意书。

1.2 术中FS检查 主要在以下情况下进行：①BosniakⅡ、ⅡF类囊性病变出现进展；②BosniakⅡ、ⅡF类囊性病变囊肿壁不光滑或囊液呈血性或浑浊；③BosniakⅢ、Ⅳ类囊性病变；④患者要求；⑤术者的习惯或偏好。

1.3 手术治疗 术前告知患者及家属术中FS目的和意义、FS存在误诊及漏诊等不足。肾囊肿去顶减压术：对于BosniakⅡ类及ⅡF 类的复杂性肾囊性病变，如果囊肿比较明显，首先游离肾脏，根据术前影像学检查提示的囊肿位置寻找囊肿，行囊肿去顶减压术，术中仔细观察囊肿液是否清亮及囊壁是否光滑、有无结节，于囊肿处尽可能完整切除囊壁后送FS，创面电凝止血，如果FS结果提示良性结束手术，恶性则根据囊肿大小改行肾部分切除术或肾根治性切除术，蒸馏水浸泡术野。肾部分切除术：对于BosniakⅢ类及Ⅳ类的复杂性囊性病变，术中可按保留肾单位手术术式，先游离肾蒂，阻断肾动脉，切除整个囊实性肿瘤连带囊肿周围的一部分正常肾组织，送FS病理检查，缝合创面，术中明确为肾脏恶性病变，切缘阴性或FS提示为良性病变，则尽可能行保留肾单位手术，如果切缘阳性行根治性肾切除术。根治性肾切除术：对于局部进展性囊性肾癌、肿瘤位置不适合行部分切除、患者身体情况比较差等情况，术中FS提示恶性病变，则选择根治性肾切除术。以上手术切除标本均送术后常规石蜡切片病理检查。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0软件处理数据，计数资料比较采用配对χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 病理结果 术中冰冻切片病理结果为恶性肿瘤51例(其中肾透明细胞癌37例、肾多房囊性肾细胞癌7例、肾乳头状腺癌4例、肾嫌色细胞癌2例、未分类肾恶性肿瘤1例)、肾囊肿27例、良性肾肿瘤14例、肾结核1例；术后石蜡病理为恶性肾肿瘤54例(肾透明细胞癌36例、肾乳头状细胞癌9例、肾嫌色细胞癌6例、多房囊性肾细胞癌2例、肾滑膜肉瘤1例)、肾囊肿25例(单纯性肾囊肿20例、肾囊肿伴出血3例及肾囊肿伴感染2例)、良性肿瘤13例(多房囊性肾瘤5例、肾混合性上皮间质瘤4例、乏脂肪型肾血管平滑肌脂肪瘤3例、后肾腺瘤1例)、肾结核1例。

2.2 2种病理检测阳性率比较 术中冰冻切片病理诊断肾脏恶性病变的敏感度为94.1%(48/51)，特异度为100.0%(42/42)，良恶性病变总的符合率为96.8%[(48+42)/93]。2种病理检测的阳性率差异无统计学意义(配对χ2=3.000，P>0.05)。病理亚型诊断符合率分别为肾透明细胞癌97.3%、肾乳头状细胞癌44.4%，肾嫌色细胞癌33.3%，多房囊性肾细胞癌28.6%，肾滑膜肉瘤0、肾囊肿92.6%、良性肾肿瘤92.9%及肾结核100.0%。

2.3 治疗与转归 93例肾囊性病变患者中行腹腔镜下肾囊肿去顶减压术27例；肾部分切除术37例(包括4例先行肾囊肿去顶减压术，FS提示恶性病变而改行肾部分切除术)，其中开放性肾部分切除术12例(包括1例术前考虑肾盂肿瘤，术中FS考虑肾良性肿瘤)，后腹腔镜下肾部分切除术25例；根治性肾切除术29例(包括2例肾部分切除术切缘阳性改根治性肾切除术)，其中开放性根治性肾切除术6例，后腹腔镜下根治性肾切除术23例。术后病理结果肿瘤切除完整，保留肾单位手术术后切缘均为阴性。

2.4 随访结果 85例获随访，失访率8.6%，随访时间1～15年。54例恶性病变患者中术后1～5年出现肿瘤局部复发和(或)转移1例；39例良性病变中，术后2～5年出现囊肿复发2例，再次行开放肾部分切除术，术后未见复发。

3 讨 论

肾囊性病变是最常见的肾占位性病变，可发生于任何年龄，且随着年龄的增长发病率逐渐升高。这类病变绝大多数为单纯性肾囊肿，当出现囊肿内有分隔、囊肿分隔或囊肿壁有钙化或强化结节、囊液呈高密度等特征时，Bosniak分类系统中表现为BosniakⅡ～Ⅳ类囊肿，称为复杂性肾囊性病变[6]。一般认为Bosniak Ⅰ类和Ⅱ类囊肿恶性病变率很小，一般按良性病变处理；而Ⅲ类、Ⅳ类囊肿恶性可能性较大，需要及时外科处理；ⅡF类囊肿被认为是良性病变，但须随访观察[1]。尽管Bosniak分类系统可以帮助泌尿外科医师从影像学方面判断囊肿性质，指导临床治疗。但是，临床工作中发现一部分BosniakⅡ类囊肿患者术后病理为恶性病变需要再次手术，而另一部分患者被误诊为良性病变而接受长期随访，甚至有Ⅲ类和Ⅳ类囊肿接受肾根治性切除术后病理结果却为良性病变。复杂性肾囊性病变形态多种多样，仅通过影像学检查来区别良恶性比较困难[7]，而临床处理复杂性肾脏囊性病变的关键是鉴别其良恶性及手术方式的选择。

对于复杂性肾囊性病变性质的确诊需依赖病理学检查。因此，有部分学者尝试采用术前细针针刺活组织检查来确定复杂性肾囊性病变的良恶性[8]，但是对于恶性病变，囊壁破裂囊液流出，可能会引起肿瘤播散，增加局部复发或远处转移的风险。同时，对于肾囊性病变，细针穿刺活组织检查取材少，容易出现假阴性而漏诊。此外，对于Ⅲ、Ⅳ类囊肿，即使穿刺结果未能证实为恶性肿瘤，仍然具备手术探查指征，故大部分学者不提倡复杂性肾囊性病变术前行细针穿刺活组织检查[9]。而是建议通过FS鉴别复杂性肾囊性病变性质。本研究旨在评价FS对复杂性肾囊性病变的临床诊断价值。

Algaba等[10]报道FS检查对肾肿块性质诊断的漏诊率为20%～37%，误诊率为0～34%，并分析漏诊原因为取材不全、取材组织坏死或纤维化及冰冻切片技术很难保留肿瘤细胞的典型结构等，误诊原因为压碎的肾小管细胞形似肿瘤细胞，FS不能准确判断细胞核大小等，得出FS对于肾肿块的诊断并不一定非常好，但在判断是尿路上皮癌还是肾癌侵犯肾盂时，可以帮助明确肿瘤的组织学来源的结论。然而，国内2011年席启林等[11]学者对195例肾脏占位性病变(其中复杂性肾囊性病变16例)行FS检查，发现FS诊断肾脏恶性病变的敏感度为96.6%，特异度为100.0%。2014年徐立奇等[12]报道59例囊性肾癌术中行FS诊断准确率为94.9%(56/59)。上述差异可能与病理技术的不断提高、取材包含了典型病变及病理医师阅片水平提高有关[13]。本研究结果显示FS诊断复杂性肾囊性疾病的敏感度为94.1%，特异度为100.0%，良恶性总体符合率为96.8%。提示FS鉴别复杂性肾囊性病变良恶性的敏感度、特异度及符合率高，有助于鉴别肿瘤良恶性，而漏诊原因可能与肾囊性病变取材不完整及复杂性肾囊性病变如囊性肾癌的组织形态特殊性有关[14]。FS对于肾常见肿瘤诊断符合率较高，而对于肾低分化肿瘤、罕见肿瘤诊断符合率低，因为该类肿瘤需要免疫组织化学或遗传学相关基因检测来明确诊断[15]。本研究针对FS诊断复杂性肾囊性病变总结经验如下：①行肾囊肿去顶减压术时，尤其是术中发现囊肿壁不光滑或囊肿液浑浊时尽量将囊肿壁完整切除后送检；②对于囊实性病变较小者行肾肿瘤剜除术或肾部分切除术后送检，避免取材少未找到典型病变或恶性囊肿破裂囊液外渗而出现肿瘤种植。本研究结果显示送检组织不完整是漏诊的主要原因，特别是行囊肿去顶减压术时，术中FS检查2例考虑肾囊肿及1例考虑多房囊性肾瘤结果，由于送检囊壁不完整误诊，而术后石蜡切片结果却为肾透明细胞癌伴囊化和多房囊性肾癌。

总之，术中FS检查诊断复杂性肾囊性病变敏感度、特异度和符合率高，但是其在诊断病理亚型方面存在一定局限性。本研究尚有待大样本、多中心进一步探讨。

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(本文编辑：许卓文)

2016-10-13；

2016-11-29

石家庄市科学技术研究与发展指导计划(161460743)

苏世强(1980-)，男，河北石家庄人，河北省石家庄市第一医院主治医师，医学博士，从事泌尿外科疾病诊治研究。

*通讯作者。E-mail:tj777_06@163.com

R737.11

B

1007-3205(2017)01-0086-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.01.020