电针对胰岛素抵抗老年关节置换患者术后认知功能障碍的影响*

陶涛郭小文吕晨 张芳芳 王世萍

浙江省中医院浙江杭州310006

电针对胰岛素抵抗老年关节置换患者术后认知功能障碍的影响*

陶涛郭小文#吕晨 张芳芳 王世萍

浙江省中医院浙江杭州310006

老年关节置换术 认知功能障碍 全身麻醉 胰岛素抵抗 电针

手术后认知功能障碍（POCD）是手术麻醉后出现的中枢神经系统并发症，表现为精神错乱、焦虑、人格的改变以及记忆受损。胰岛素抵抗（IR）已被认为是认知损害的重要危险因素。近年来实验和临床研究显示，针灸疗法不仅能明显改善POCD患者的近期症状，恢复智能，还能有效控制复发[1-2]，并且电针能够降低高瘦素血症、高胰岛素血症，调节异常糖、脂质代谢，纠正瘦素和胰岛素抵抗，改善胰岛B细胞功能。本研究通过术前电针百会和神庭，观察其对胰岛素抵抗老年全膝置换患者术后认知功能的影响，结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：选取2014年9月至2015年12月间行单侧膝关节置换术胰岛素抵抗患者60例，按随机数字表法分成电针组和对照组各30名。电针组男15例，女15例，年龄72.5±6.7岁，ASA分级Ⅱ/Ⅲ为21/9，手术时间1.97±0.19小时；对照组男14例，女16例，年龄73.3± 5.9岁，ASA分级Ⅱ/Ⅲ为22/8，手术时间1.99±0.18小时。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准：年龄≥65岁，ASAⅡ～Ⅲ级，术前简易智力状态量表（MMSE）评分中学＞24分，术前以葡萄糖氧化酶法测定空腹血糖（FPG）、放射免疫法测定胰岛素（INS），计算出相应稳态模型胰岛素抵抗指数（HOMAIR），HOMA-IR=FPG×FINS/22.5，把HOMA-IR值＞2.31的个体判定为胰岛素抵抗。

1.3 排除标准：血红蛋白（Hb）＜10g/L、服用激素者、体重指数＞30kg/m2、肝肾功能异常、糖尿病、痴呆、肿瘤、类风湿性关节炎及强直性脊柱炎等患者。

2 研究方法

2.1 治疗方法：所有患者入手术室后，建立静脉通道，连接麻醉监护仪监测心电图（ECG）、无创动脉血压（NBP）、呼吸频率（RR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）和双频指数（BIS）。电针组患者行皮肤消毒，以不锈钢毫针针刺百会穴、神庭穴和双侧内关穴，得气后接韩氏电针仪，频率为2～15Hz，强度以患者耐受为度，然后脱开连接。所有患者均静脉注射咪唑安定0.03mg/kg，舒芬太尼0.4μg/kg，顺苯阿曲库铵0.2mg/kg，异丙酚1.5mg/kg行麻醉诱导，气管插管后连接麻醉机行机械通气。诱导后电针组患者连接韩氏电针仪，以术前调好的参数刺激至手术结束，对照组未进行任何干预。两组患者术中以七氟醚复合异丙酚维持麻醉，顺苯阿曲库铵间断给予维持肌松，必要时静脉追加舒芬太尼0.2μg/kg。术中连续监测ECG、NBP、SpO2、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）和BIS。必要时使用阿托品、麻黄碱、盐酸乌拉地尔、艾司洛尔等药物控制血压和心率波动范围在术前基础值±20%以内，控制脑电BIS在40～60。术后两组患者均使用静脉自控镇痛（PCA），舒芬太尼持续剂量1.5μg/h，单次剂量为3μg，间隔时间为15分钟。

2.2 神经精神功能测验：由对试验分组不知情的同一专人在术前1天、术后1天和术后7天采用MMSE对患者进行认知功能评分，前后比较减少2分或以上者判为发生认知功能损害[3]。

2.3 血清指标测定：于诱导前、术毕、术后1天和术后7天抽取空腹静脉血，离心提取血清，以葡萄糖氧化酶法测定血糖、放射免疫法测定胰岛素（中国原子能科学研究所试剂盒），计算出相应稳态模型胰岛素抵抗指数。

2.4 统计学方法：采用SPSS18.0软件进行分析，计数资料采用卡方检验，正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用单因素方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组血糖浓度、胰岛素浓度和胰岛素指数比较：两组术前各指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组手术结束时和术后1d的空腹血糖比入室时明显升高（P＜0.05），电针组手术结束时和术后1d的空腹血糖比入室时略微升高，但无统计学意义（P＞0.05），电针组在手术结束时和术后1d的空腹血糖比对照组明显较低（P＜0.05）；对照组手术结束时、术后1d和7d的空腹胰岛素浓度比入室时明显升高（P＜0.05），电针组手术结束时和术后1d的空腹胰岛素浓度比入室时明显升高（P＜0.05），与对照组相比，电针组各时间段的空腹胰岛素浓度明显降低（P＜0.05）；两组手术结束时和术后1d的胰岛素抵抗指数比入室时均明显升高（P＜0.05），对照组第7d也明显升高（P＜0.05），而电针组在第7d明显下降（P＞0.05），电针组在手术结束时、术后1d和7d的胰岛素抵抗指数比对照组明显较低（P＜0.05）。见表1。

表1 两组血糖浓度、胰岛素浓度和胰岛素指数比较（±s）

表1 两组血糖浓度、胰岛素浓度和胰岛素指数比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05；与入手术室时比较，#P＜0.05。

组别例数对照组30电针组术后7d 6.31±1.16 13.53±2.79#4.14±0.22#5.79±0.78 11.32±2.72*2.97±0.16*30项目血糖浓度（mmol/L）胰岛素浓度（mU/L）胰岛素抵抗指数血糖浓度（mmol/L）胰岛素浓度（mU/L）胰岛素抵抗指数入手术室时5.63±0.74 11.61±2.73 2.66±0.21 5.55±0.63 11.75±2.62 2.55±0.22手术结束时7.65±0.74#17.21±2.89#6.11±0.33#6.13±0.61*14.30±2.73#*4.20±0.24#*术后1d 7.88±1.32#19.44±2.90#6.75±0.38#6.47±0.85*14.52±2.23#*4.19±0.22#*

3.2 两组术后1d、术后7d的POCD发生情况比较：术后第1天，电针组POCD发生率显著低于对照组（P＜0.05）。术后第7天，两组间无显著差异（P＞0.05）。见表2。

表2 两组术后POCD的发生情况

4 体会

目前认为POCD是多因素相互影响、协同作用的结果。POCD的诊断需要经过神经心理学测试，但目前尚无专门用于诊断POCD的神经心理学测试。在本研究中，我们运用目前使用最多的简易智力状态量表（MMSE）来评价老年患者术后认知功能的变化，其敏感性为87%，特异性为82%，故具有较高的可信性，是最具影响的POCD的筛选工具之一[4]。胰岛素抵抗（IR）已被认为是认知损害的重要危险因素。我们先前的临床研究也显示：糖耐量降低患者的术前胰岛素抵抗发生率高，膝关节置换术后易引起长时间胰岛素抵抗状态[5]。目前认为更高的胰岛素抵抗水平可导致更高的认知功能障碍发生率，这也是我们选择胰岛素抵抗患者作为研究的原因。

中医学认为针刺百会可调督脉、提升阳气；三阴交属脾经，可滋补肝肾；内关为手厥阴经之络穴，泻之以宁心安神、疏通气血、调节脏腑。现代医学研究证明了针刺百会穴、内关穴可以诱导颞叶脑组织血流量和血流容积的增加，也可抗脑缺血损伤，改善缺血区循环，保护神经元，以及改善神经细胞电活动的作用，而且电针头部穴位可以改善脑组织氧合血红蛋白饱和度及血流量，改善颅内循环，促进学习和记忆功能，针灸疗法不仅能明显改善POCD患者的近期症状，恢复智能，还能有效控制复发[6-7]。我们的研究显示电针百会、神庭穴和内关穴明显改善了胰岛素抵抗患者手术结束时、术后1天和术后7天的胰岛素抵抗状态，并且术后1天POCD的发生率明显下降了。目前认为早期认知功能改善将使患者更加能配合术后功能康复训练，减少术后并发症发生，至于是否由于通过胰岛素抵抗改善而减少POCD的发生有待后期进一步研究和确定。本研究通过术中电针刺激老年胰岛素抵抗患者的百会、神庭穴和双侧内关穴，一定程度上改善了胰岛素抵抗，明显降低了老年人全身麻醉POCD的发生，取得了不错的疗效。

[1]孙远征，祝鹏宇，张淼，等.原络通经针法治疗轻度认知障碍临床观察[J].中国针灸，2007，27（11）：810-812.

[2]冯培培，刘喆，叶雷，等.电针对术后认知功能障碍模型大鼠外周炎性因子表达的影响[J].浙江中医杂志，2014，49（2）：144-145.

[3]CanetJ，RaederJ，RasmussenLS，etal.Cognitive dysfunction after minor surgery in the elderly[J]. Acta Anesthesial Scand，2003，47（10）：1201-1210.

[4]Mondimore FM，Damlouji N，Folstein MF，et al.Post-ECT confusional states associated with elevated serum anticholinergic levels[J].Am J Psychiatry，1983，140（7）：930-931.

[5]郭小文，吕晨，郑晖，等.糖耐量减低和正常老年患者全膝置换术后胰岛素抵抗状况的比较研究[J].浙江医学，2015，37（15）：1288-1290.

[6]陈少仁，高红涛，茹水刚，等.针刺百会、内关穴治疗血管性痴呆的临床疗效观察[J].四川中医，2007，25（3）：98-99.

[7]赵凌，张富文，张虹，等.电针“通督调髓”法改善轻度认知功能障碍患者认知功能的疗效观察[J].中国老年学杂志，2010，30（10）：1321-1322.

2016-10-30

浙江省医药卫生科技计划项目两种不同麻醉和镇痛方法对糖耐量减低的老年高血压患者糖代谢的影响，编号：2012KYA141

#通讯作者：郭小文，E-mail：guoxiaowen1315@hotmail.com