杠杆定位手法对腰椎间盘突出症操作的规范化研究

吕立江朱朝阳陈羽峰左金红包家立应航

1.浙江中医药大学第三临床医学院 杭州 310053 2.浙江大学医学院

杠杆定位手法对腰椎间盘突出症操作的规范化研究

吕立江1朱朝阳2陈羽峰1左金红1包家立2应航1

1.浙江中医药大学第三临床医学院 杭州 310053 2.浙江大学医学院

[目的]研究杠杆定位手法对腰椎间盘突出症操作时的生物力学参数，为手法操作规范化提供实验依据。[方法]应用三维运动解析系统和录像解析测试系统同步采集术者的手法操作数据，用Kmplayer播放器播放所摄制的视频，应用该软件的高级捕获功能取得序列图片529张，再用picpick图像编辑器软件来测量角度，使用Photoshop软件测量位移，并计算角速度。[结果]受术者髋、膝关节标记点连线与水平线的最大角度为76.33±0.82度；术者左肘关节总位移为7.38±0.68cm；受术者左膝关节总位移为6.67±0.37cm；手法从开始到扳机点时角速度为15.28±3.18度/秒；从扳机点到最大角度的角速度31.82±8.83度/秒。[结论]运用视频图像分析方法，获得了杠杆定位手法操作时关键角度、位移和角速度数据，提供了手法操作的量化范围，为手法操作的规范性提供了生物力学参数。

杠杆定位手法；腰椎间盘突出症；生物力学；参数；推拿手法；位移；角度；规范化

杠杆定位手法[1]（manipulation of lever location）是在经过多年的临床实践基础上，总结出来的一种治疗腰椎间盘突出症等腰椎疾病的重要手法。经过多年的临床观察，它是一种治疗腰椎间盘突出症的有效手法，且具有操作简便、定位准确、经济有效等优点[2-3]，但杠杆定位手法操作的规范化与标准化研究尚未涉及。基于该手法的临床研究所取得的成果与该技术所取得的中国发明专利的研发与运用，我们进一步研究杠杆定位手法的规范化与标准化显得十分必要，以全面提高推广该适宜技术的应用效率。

1 对象和方法

1.1 研究对象 受术者是一名浙江中医药大学大学生作为志愿者（签订知情同意书），女性，年龄22岁，通过症状体征与CT检查是一名健康志愿者。术者是手法创立者亲自操控。

1.2 手法操作 受术者取俯卧位，全身放松，暴露腰部。术者站在受术者的右侧，准确定位，使受术者屈膝屈髋，交叉其双下肢，用术者的右手肘部鹰嘴置于腰部定位处，术者两手握住受术者的两踝关节，通过力臂杠杆，使腰椎产生前屈曲过伸运动，用力向后扳提腰椎，当扳提腰椎过伸时遇到一定阻力，用“巧力寸劲”做一快速扳动，术者快速扳提时，令受术者呼气，手法放松时吸气。

1.3 手法生物力学参数的提取

1.3.1 手法研究前荧光标记 志愿者穿贴身舒适的衣服，用3种不同颜色荧光标记纸对其左髋、左膝、左踝外侧等3个关节点进行标记，全身放松俯卧在治疗床上。同时对术者的腕、肘、肩关节分别进行标记。志愿者的左髋点、左膝点连线可以确定大腿的运动轨迹，志愿者左膝点、左踝点的连线可以确定小腿的运动轨迹，三个标记点的运动构成了下肢的运动轨迹。术者肩点、肘点连线可以确定后臂的运动轨迹，术者肘点、腕点标记连线可以确定前臂的运动轨迹，三个标记点的运动构成了上肢的运动轨迹。见图1。

图1 手法研究前荧光标记Fig.1 Fluorescence labeling before manipulation research

1.3.2 手法操作过程录像 开启索尼Handycam摄像设备（型号为FDR-AXP35，由北京索尼有限公司生产）进行杠杆定位手法操作全过程进行摄像6次并保存。

1.3.3 视频截图方法 用Kmplayer播放器播放所摄制的视频，应用该软件的高级捕获功能，将视频停止在手法操作起始时暂停播放，鼠标右键点击画面，选择菜单中的高级捕获。对手法操作全过程的摄制记录进行设置，选择“每一帧连续”的参数，此时高级捕获处于待命状态。然后双击播放器界面让视频播放，到手法连续操作6次结束时停止视频播放，此时按播放顺序取得序列图片529张。拍摄6次杠杆定位手法操作，为方便图像处理及分析，第1次杠杆定位手法操作按播放顺序取得序列图片70张，第2次为87张，第3次为87张，第4次为70张，第5次为108张，第6次为107张。

1.3.4 序列图的筛选 从以上6次取得的序列图片中，找到最大角度的最后一张图片，以间隔时间为0.21s（每隔6帧）为单位由后向前筛选，每1次操作筛选出12张图片。见图2。

图2 视频截图筛选后的图片Fig.2 Pictures screened for video screenshot

1.3.5 角度的测量 使用picpick图像编辑器软件来测量角度。打开图片，用量角器功能分别测量受术者髋、膝关节标记点连线与髋关节标记点水平线的角度。见如图3。

图3 测量角度图Fig.3 Measuring angle

1.3.6 位移的测量 使用Photoshop软件，分别对72张图片测量术者左肘关节标记点坐标值与受术者膝关节标记点坐标值。具体操作为：打开Photoshop软件菜单窗口-信息面板，鼠标移动到图片标记点上时，则会显示鼠标位置的坐标值（单位为cm）。见图4、图5。

1.3.7 数据统计 采用SPSS17.0统计软件进行统计,符合正态分布的数据以“均值±标准差”表示，采用Friedman检验6次操作的角度、位移、角速度的差异, 以P＜0.05为具有统计学意义。

2 研究结果

图4 测量受术者左肘关节标记点坐标值图Fig.4 Mark point coordinate of the left elbow of the subject

图5 测量受术者左膝关节标记点坐标值图Fig.5 Mark point coordinate of the left knee joint of the subject

2.1 水平夹角结果 志愿者髋、膝关节标记点连线与水平线的角度结果如表1所示，随时间变化的规律如图6、图7所示。经Friedman检验，渐进显著性= 0.461，6次操作无统计学差异（P＞0.05），均值可作为标准化操作的期望值。

表1 受术者髋、膝关节标记点连线与水平线的角度Tab.1 The angle between the connecting of hip and knee markers and the horizontal line on the subjects

2.2 最大角度结果 志愿者髋、膝关节标记点连线与水平线的最大角度（A）及操作者右肘鹰嘴顶端和志愿者膝关节标记点连线与水平线的最大角度（B），结果如下。经检验，A、B、t变异系数均小于15%，组内数据差异不明显，可用均值来表示各组数据的期望值。见表2。

表2 志愿者髋、膝关节最大角(A)与操作者右肘鹰嘴顶端和志愿者膝关节最大角(B)Tab.2 The maximum angle(A)between the hip and knee markers on the subjects,and the maximum angle(B)between the top of olecranon on right elbow of the operator and the knee joint of the subjects

2.3 位移结果 为了获得杠杆定位手法操作过程中操作者左肘关节标记点位移与志愿者左膝关节标记点位移数据，需要计算相邻图片中相同的标记点之间的位移，设A(X1,Y1)，B(X2,Y2)，则A，B间位移为S（AB，将所有相邻点的位移求和，得到术者左肘关节标记点总位移（S1表示），以及手术者左膝关节标记点总位移（S2表示）（单位为cm），统计结果如下。经Friedman检验，受术者左膝关节点位移渐进显著性=0.908，术者左肘关节点位移渐进显著性=0.489，6次操作无统计学差异（P＞0.05），均值可作为标准化操作的期望值。见表3。

图6 受术者髋、膝关节标记点连线与水平线的夹角随时间变化Fig.6 The included angle between the horizontal line and the line of the hip and knee joints were changed with time

图7 受术者髋、膝关节标记点连线与水平线的夹角随时间变化Fig.7 The included angle between the horizontal line and the line of the hip and knee joints were changed with time

表3 操作者左肘标记点与志愿者左膝关节标记点位移Tab.3 The displacement of markers of left elbow of the operator(S1)and of left knee joint of the subjects(S2)

2.4 计算角速度结果 测量手法达到扳机点时操作者右肘鹰嘴顶端和志愿者膝关节标记点连线与水平线的角度用θ1表示，从扳机点到最大角度的变化量用θ2表示，手法开始到达扳机点时间用t1表示，一次手法操作所用时间用t2表示，手法开始到扳机点时角速度用ω1表示，从扳机点到最大角度的角速度腰椎扳法是推拿常用手法之一，正确合理的运用腰椎扳法能有效缓解或消除腰痛等症状，但在临床工作中如果适应证掌握不当，或手法不能很好地控制腰椎节段，或手法的力量掌握不当，施术过程中可能会使神经根及周围软组织导致医源性损伤，给患者造成痛苦[3，4]。推拿手法在本质上属于以力为特征的一种物理治疗手段，手法力的作用与运动轨迹是一个重要的物理特性，手法需要力的作用，如果没有渗透力的手法，对疾病治疗从何谈起。但手法该施加多大的力才适当呢，如何操控推拿手法力的大小才能有效地治疗而不会伤及其他的软组织，这些问题一直是推拿学科亟需研究解决的。推拿手法操作规范化、标准化问题是目前推拿手法研究的重要课题，手法的规范化、标准化直接影响着推拿的临床疗效与手法的安全，因此,手法标准化、规范化研究与临床应用显得十分重要。用ω2表示统计结果如下。经检验，θ1、θ2、变异系数均小于15%，组内数据差异不明显，可用均值来表示各组数据的期望值，t1、ω1、t2、ω2变异系数均大于15%，组内数据差异明显，不可用均值来表示各组数据的期望值。见表4。

表4 角速度Tab.4 The angular velocity

3 讨论

近年来手法的规范化研究大多根据手法运动生物力学的研究成果，以揭示手法动作的运动学、动力学规律和原理，再结合应用人体运动的动作结构原理来构建手法技术规范的标准和内涵。罗才贵等[5]认为手法的技术特性,强调其自身必须具有严格的技术规范,不同的手法动作形式及其技能的优劣,决定了手法作用的性质与疗效的水平，而手法的力、角度与产生的位移，会直接影响临床疗效。因此，手法规范化研究的重要性不言而喻，它对于推拿手法的教学、科研、交流、考评等具有十分重大的意义，也是推拿医学的发展过程中必须要解决的问题。

本研究以杠杆定位手法治疗腰椎间盘突出症为载体，通过三维运动解析系统和录像解析测试系统对吕立江教授多年行医积累的临床操作手法进行分析研究，同步采集杠杆定位手法对腰椎间盘突出症操作的生物力学参数，对杠杆定位手法操作中比较关键的角度和位移变化进行研究，分析其角度随时间变化的规律、最大角度、角速度和总位移，确定杠杆定位手法的力学参数临床规范适宜范围,为杠杆定位手法治疗腰椎间盘突出症提供客观临床依据，并为进一步研究生物力学模型和机制提供数据。本实验的研究图的主要是提取了杠杆定位手法操作过程中的角度、角速度和位移等生物力学参数。操作者左肘总位移为7.98cm与志愿者左膝关节总位移为7.17cm，结合前期研究的中国发明专利（一种杠杆定位手法治疗调节器）[7]，为手法治疗的量化提供了依据，同时，本实验的研究为一种杠杆定位手法治疗调节器的发明专利成果转化与投入生产提供了实验数据。

References:

[1] 吕立江，包家立，范炳华，等.杠杆定位手法作用下正常腰椎间盘的应力-应变特性初探 [J].浙江中医药大学学报，2013，37（10）:1156-1159. LV Lijiang,BAO Jiali,FAN Binghua,et al,First Exploration of the Stress-strain Property of Normal Lumbar Intervertebral Discon the Lever Positioning Manipulation [J].Zhejaing Chinese Medical University,2013，37（10）: 1156-1159.

[2] 吕立江，袁元辉，胡丰亚，等.杠杆定位手法治疗腰椎间盘突出症的疗效评价及表面肌电神经反馈分析[J].浙江中医杂志，2015,50(11):794-795. LV Lijiang,YUAN Yuanhui,HU Fengya,et al,Effects assessment of lumbar disc prolapse by Manipulation and nerve feedback analysis of electromyography[J].Journal of Zhejiang Chinese Medicine,2015,50(11):794-795.

[3] 吕立江,袁相龙,汪芳俊，等.杠杆定位整复手法治疗腰椎间盘突出症临床对照试验[J].浙江中医药大学学报，2009, 33(4):567-568. LV Lijiang,YUAN Xianglong,WANG Fangjun,et al. Clinical Controlled Trial of Lumbar Intervertebral Disc Herniation Treated by Leverage Replacement Manipulation[J].Zhejaing Chinese Medical University,2009,33(4): 567-568.

[4] 张世民，王宏，黎作旭，等.腰椎间盘突出症推拿致马尾神经损伤21例临床分析[J].中医正骨，2002，14(2):47. ZHANG Shiming,WANG Hong,LI Zuoxu,et al.21 cases of cauda equina damage due to lumbar disc herniation[J].Palasy，2002，14(2):47.

[5] 庞军.推拿手法意外的综述及其原因与对策分析[J].按摩与导引，2006,22(12):14-16 PANG Jun.The review of massage accident and the analysis of reasons and countermeasures[J].Massage and Guidance,2006,22(12):14-16.

[6] 罗才贵，冯跃，罗建.推拿手法的规范性及其生物学效应研究[J].长春中医药大学学报，2012,28(4):28. LUO Caigui,FENG Yue,LUO Jian.The standardization of the massage and its biological effects[J].Changcun Chinese Medical University,2012,28(4):28.

[7] 吕立江.一种杠杆定位手法治疗调节器：201310581035.4 [P].2016-03-02. LV Lijiang.A Leverage positioning technique treatment regulator:201310581035.4[P].2016-03-02.

Quantitative Study of Biomechanical Parameters Based on Lever Positioning Manipulation on Lumbar Disc Herniation

LV Lijiang1,ZHU Chaoyang2,CHEN Yufeng1,et al 1.Zhejiang Chinese Medicine University,the 3rd Clinical Medical College,Hangzhou(310053);2.Medical College,Zhejiang University

[Objective]To research the biomechanical parameters based on lever positioning manipulation on lumbar disc herniation,and to make the quantitative and standardization of the manipulation.[Methods]Three dimensional motion analysis system and video analysis test system were used to gather the data of operation synchronously.The Kmplayer player was used to play the video,and the high-level function of the software was used to get a series of 529 pictures.The picpick image editor software was used to measure the angle.The Photoshop software was used to measure displacement and calculate the angular velocity.[Results]The degree of the angle of the volunteers of hip and knee joint marker line and the horizontal line is 76.33±0.82.The sum of the displacement of the operator left elbow is 7.38±0.68 cm.The sum of the displacement of the volunteers left knee joint is 6.67±0.37 cm.The angular velocity of the trigger point from the start is 15.28±3.18 degree/sec,and the angular velocity of the maximum angle from the trigger point is 31.82±8.83 degree/sec. [Conclusion]We get the key angle,displacement and angular velocity by using the method of video image analysis.We provide the scope of the manipulation and the biomechanical parameters for the standardized operation.

lever location manipulation;lumbar disc herniation;biomechanics;parameters;massage manipulation;displacement;angular;standardization

R244

A

：1005-5509（2017）01-0011-07

10.16466/j.issn1005-5509.2017.01.002

2016-10-08）

国家自然科学基金项目（81273866）；国家临床重点专科（推拿科）建设项目（国医卫发 2013-42号）；国家中医药管理局 “十二五”中医药重点学科（推拿学）建设项目（国中医药人教发2012-32号）

Fund projects：National Natural Science Foundation of China(81273866);Key Program of Specialist Clinic Massage(2013-42)by the national health and family planning commission of China“The twelfth Five Year Plan”Key Discipline of Massage by State Administration of Traditional Chinese Medicine of China(2012-32)

朱朝阳，E-mail：zhuchaoy@163.com