颈后路4种手术方式对颈椎曲度及轴性症状的研究

李鹏飞，贾 楠，王立红，靳宪辉，李家承，杨建博

(哈励逊国际和平医院骨病科，河北 衡水 053000)

颈后路4种手术方式对颈椎曲度及轴性症状的研究

李鹏飞，贾 楠*，王立红，靳宪辉，李家承，杨建博

(哈励逊国际和平医院骨病科，河北 衡水 053000)

目的通过颈后路4种手术方式治疗多节段脊髓型颈椎病(multilevel cervical spondylotic myelopathy，MCSM)，观察不同术式的选择对患者术后颈椎曲度指数(cervical curvature index，CCI)、椎间隙高度及轴性症状(axial symptom,AS)的临床意义。方法将MCSM患者134例随机分为4组：全椎板减压术(全椎板) 组34例；颈后路单开门椎管成形术(单开门)组35例；颈后路侧块螺钉内固定术 (侧块螺钉) 组33例；颈后路椎弓根钉内固定术(椎弓根钉)组32例。均行颈椎正侧位X线、CT、MRI检查。对4组手术时间、出血量、术后引流量、康复时间、手术前后的神经功能、CCI、 AS 进行比较。结果4组手术时间、出血量、术后引流量、康复时间差异均无统计学意义(P>0.05)；4组日本骨科协会评分恢复率差异无统计学意义(P>0.05)；单开门组、 侧块螺钉组和椎弓根钉组CCI丢失率低于全锥板组，侧块螺钉组和椎弓根钉组CCI丢失率低于单开门组(P<0.05)；侧块螺钉组和椎弓根钉组椎间隙高度丢失少于全锥板组和单开门组(P<0.05)；4组颈椎AS评分分布和明显AS比例差异均无统计学意义(P>0.05)。结论颈后路椎板减压后应用内固定效果良好；虽然对患者术后康复率无明显影响，但可明显增加颈椎稳定性；能够有效防止术后曲度丢失，减少术后严重AS的发生。

颈椎病；椎板切除术；治疗结果

多节段重型脊髓型颈椎病(multilevel cervical spondylotic myelopathy，MCSM)具有较高的致瘫率。颈后路椎板减压术是治疗MCSM的主要方法[1]。目前，颈后路传统术式包括：全椎板减压术、单开门椎管扩大成形术。颈后路的内固定方式包括：侧块螺钉、椎弓根钉内固定术[2]。传统颈后路手术切除C3～C7棘突及椎板完成减压，致使颈椎后柱的稳定性严重破坏。远期随访发现患者颈椎有失稳现象，甚至出现严重的轴性症状(axial symptom，AS)[3]。同时，脊柱外科医师在决定颈后路术式中往往存在争议，对颈后路不同术式在降低颈椎AS的观点迥异。本研究通过随机分组MCSM患者分别行4种颈后路手术，观察其对颈椎曲度指数(cervical curvature index，CCI)、神经症状以及AS的影响，明确其对维持颈椎稳定及改善AS的临床意义，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年6月—2013年5月我院收住的MCSM患者134例。纳入标准：①患者诉颈项部不适并四肢憋胀、麻木、僵硬、无力，踩棉感，行走不稳；②查体示四肢肌肉力量减弱、肌张力增高，腱反射亢进、Hoffman征阳性、Babinski征阳性；③影像学表现为多节段(>2)椎管变窄,脊髓严重受压，符合多节段重型脊髓型颈椎病的诊断标准。排除标准：①高龄(年龄>70岁)，严重心脑血管疾病、血液病；②严重肝肾功能不全、糖尿病、恶性肿瘤；③严重精神疾病患者。随机分为4组。接受颈后路全椎板减压术(全椎板)组34例，男性23例，女性11例，年龄43～65岁，平均(53.1±7.9)岁；术后随访时间24～41个月，平均(35.4±3.8)个月；术前日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association,JOA)评分为(10.0±3.1)分。颈后路单开门椎管成形术(单开门)组35例，男性24例，女性11例， 44～66岁，平均(55.2±7.2)岁；术后随访时间24～42个月，平均(36.5±5.2)个月；术前JOA评分为(9.7±2.6)分。颈后路减压侧块螺钉固定术(侧块螺钉)组33例，男性23例，女性10例，年龄43～63岁，平均(56.2±5.8)岁；术后随访时间24～40个月，平均(33.8±5.6)个月；术前JOA评分为(9.9±3.2)分。颈后路减压椎弓根钉固定术(椎弓根钉)组32例，男性22例，女性10例，年龄45～67岁，平均(54.8±8.9)岁；术后随访时间24～38个月，平均(34.4±3.2)个月；术前JOA评分为(9.5±2.1)分。4组性别、年龄、随访时间、JOA评分差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

本研究经医院伦理委员会批准，并与作者或家属签署知情同意书。

1.2 手术方式 手术均为全身麻醉。均由同一术者完成手术。采用俯卧位,后正中入路。全椎板组常规切除C3～7椎板，广泛减压。单开门组行常规后路单开门椎管扩大成形术，完成以左侧为门轴、 C3～7椎板的单开门椎板减压，并应用缝线固定。侧块螺钉组常规于侧块中心点定位，以直角方位、偏外10 °方向植入螺钉，完成侧块螺钉植入后行全椎板减压，并置入合适长度和曲度的固定棒。椎弓根钉组于术中显露C3～7椎体侧块外侧边缘，C3～6在侧块椎弓根投影交汇处进导针，C7在侧块水平中上四分线与垂直二分线交汇处进导针，以平行终板、40～45 °翼角植钉，透视位置满意后行C3～7全椎板减压，之后置入合适长度和曲度的固定棒。术后24～48 h内拔除引流管，常规颈托固定2周。之后去颈托行颈部康复锻炼。所有患者术后3、6、12个月行颈椎正侧位复查。

1.3 观察指标量化 由专人观察测量并记录手术时间、出血量、术后引流量、康复时间。神经功能改善采用JOA评分系统。AS采用视觉模拟评分系统。CCI测量参考“Yoshihara(石原)”方法[4]。在颈椎侧位X线片测量椎间隙高度并计算平均值，比较手术前后及随访时椎间隙高度的变化。

1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0软件处理数据。计量资料比较分别采用单因素方差分析和SNK-q检验；计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 4组术中情况和康复时间比较 本研究所有患者均手术成功。手术过程中均无神经根、脊髓及大血管的副损伤。4组手术时间、出血量、术后引流量、康复时间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

组别例数手术时间(min)出血量(mL)术后引流量(mL)康复时间(d)全椎板组 34125±31255±53162±4913．1±2．8单开门组 35139±25250±45158±6014．0±3．0侧块螺钉组33131±30261±60166±5113．9±3．5椎弓根钉组32136±35266±51160±6613．5±2．2F2．6326．4991．6233．635P1．0510．1930．8351．365

2.2 4组各项指标比较 4组JOA评分恢复率差异无统计学意义(P>0.05)；单开门组、 侧块螺钉组和椎弓根钉组的CCI丢失率低于全锥板组，侧块螺钉组和椎弓根钉组CCI丢失率低于单开门组(P<0.05)；侧块螺钉组和椎弓根钉组的椎间隙高度丢失少于全锥板组和单开门组(P<0.05)。见表2。

组别 例数JOA评分恢复率(%)CCI丢失率(%)椎间隙高度丢失(mm)全椎板组 3460．1±19．13．1±2．22．0±1．2单开门组 3561．1±21．22．4±1．5∗1．6±1．0侧块螺钉组3360．5±19．81．5±0．5∗#0．9±0．5∗#椎弓根钉组3262．4±22．21．4±0．6∗#0．7±0．4∗#F0．77810．97316．779P0．9720．0000．000

*P<0.05与全椎板组比较 #P<0.05与单开门组比较(SNK-q检验)

2.3 4组术后颈椎AS比较 4组颈椎AS评分分布差异无统计学意义(P>0.05)；将AS评分>5分的记为明显颈椎AS，4组明显AS比例差异无统计学意义(P>0.05)。 见表3，图1，2。

表3 4组术后颈椎AS比较 Table 3 Comparison of axial symptoms of patients after operation in four groups (例数)

图1 患者，男，51岁，行侧块螺钉内固定术A、B．术前行MRI及CT检查发现C3～4不稳，C3～5椎间盘突出伴椎管狭窄，行颈后路侧块螺钉内固定术并进行术中曲度矫正；C、D．末次随访X线片显示C3～7棘突缺如，颈椎曲度及椎间高度得到恢复Figure1 Imagesof51⁃year⁃oldmanunderwentlateralmassscrewfixation图2 患者，男，63岁，行颈椎弓根钉内固定术

图1 患者，男，51岁，行侧块螺钉内固定术

A、B．术前行MRI及CT检查发现C3～4不稳，C3～5椎间盘突出伴椎管狭窄，行颈后路侧块螺钉内固定术并进行术中曲度矫正；C、D．末次随访X线片显示C3～7棘突缺如，颈椎曲度及椎间高度得到恢复

Figure1 Images of 51-year-olf man underwent lateral mass screw fixation

图2 患者，男，63岁，行颈椎弓根钉内固定术

A、B.术前行MRI显示C3～7椎间盘退变突出，椎管明显狭窄，颈髓受压严重，出现明显高信号，行后路减压椎弓根钉内固定术；C、D.术后X线片显示内固定物位置良好，颈椎曲度及序列得到恢复

Figure 2 Images of 63-year-old man underwent cervical pedicle screw fixation

3 讨 论

颈后路手术治疗原理是通过后路椎板减压，造成脊髓后漂移(颈椎生理前突存在为前提)。手术之后脊髓后移位可以避开前方压迫，起到缓解脊髓及神经根压迫症状的作用。颈后路术式由于具有诸多优点，使其得到广泛应用，如操作简单、术野开阔、减压节段长等。同时，还可以明显降低术中脊髓意外受损的概率[5]。但是，在临床应用中发现单纯的全椎板切除术严重破坏了颈椎后柱的结构[6]。术后直接导致颈椎稳定性变差、活动受限，患者术后常出现严重AS。患者诉明显的颈肩部持续疼痛，长期存在颈肩部僵硬、无力、活动受限，严重影响了颈后路手术的疗效。颈后路单开门椎管扩大成形术虽然一定程度上保留了部分颈椎后柱结构，但是颈椎后柱支撑和稳定性仍然较差。长期随访发现患者术后依然存在不同程度的AS。本研究亦发现，虽然4种颈后路手术方式对于脊髓压迫的减压效果确切，但是4种手术方式对于患者术后颈椎曲度和椎间隙高度丢失的影响不同。颈椎内固定的应用可以明显改善颈后路术后颈椎不稳的现象出现，同时说明颈椎后路内固定的必要性。

国内外学者对于颈椎后路手术的内固定方法进行了广泛的研究。1970年，罗伊医生率先应用颈椎侧块螺钉治疗颈椎不稳并进行了报道[7]。临床应用颈椎侧块螺钉可显著提高颈椎后路术后稳定性。并且颈椎侧块螺钉的手术操作简单、风险小，目前在颈椎后路手术中已经普遍应用[8]。但文献报道颈椎侧块螺钉治疗后随访发现约28.6%病例出现不同程度的颈神经根刺激症状，颈椎侧块螺钉松动率约为10%[9]。颈椎弓根钉开展较颈椎侧块螺钉技术稍晚，于20世纪90年代由阿布米医生首先应用颈椎弓根钉技术治疗下颈椎创伤并取得成功。颈椎弓根钉技术虽然对术者操作要求较高，风险稍大，但其生物力学实验证明颈椎弓根钉稳定性非常好。因此，颈椎弓根钉技术逐渐被学者们接受并广泛开展[10]。有学者选择相同直径颈椎侧块螺钉和颈椎弓根钉在尸体上测量生物力学强度，结果显示颈椎弓根钉生物力学强度及抗拔力等指标均明显优于颈椎侧块螺钉[11]。疲劳实验亦发现颈椎侧块螺钉松弛率较大，而颈椎弓根钉生物力学强度稳定[12]。本研究全椎板组术后随访无断钉脱钉等情况出现，也证明椎弓根螺钉术后能获得满意的生物力学性能，具有可靠的稳定性。尤其是老年患者伴有骨质疏松时，颈椎弓根钉的优势更为明显。

患者颈后路椎板减压术后出现AS较为常见[13]。颈后路术后AS亦是困扰脊柱外科医师的棘手难题[14]。文献报道颈后路术后AS发生率近五成[15]。导致AS发生原因尚有争议[16]。有学者认为其与颈后路大范围的椎板切除和单开门扩大成形手术破坏了颈椎骨性结构稳定性有关，最终导致颈椎术后失稳、颈椎曲度及椎间高度丢失[17-19]。因此，为防止颈后路术后颈椎曲度、椎间高度丢失情况的发生,目前侧块螺钉及颈椎弓根钉内固定术已经得到广泛开展[20]。通过颈椎内固定器械的普遍应用，明显改善了术后颈椎曲度变化[21]。本研究发现颈后路手术中采用颈椎侧块螺钉和颈椎弓根钉后，术后随访颈椎曲度丢失、椎间隙高度丢失明显小于单纯全椎板减压术及单开门椎管扩大成形术。证明了4种手术方式的选择对颈椎稳定性的影响。同时，本研究发现颈椎弓根钉内固定术后颈椎的稳定性要优于颈椎侧块螺钉内固定，颈椎弓根钉内固定术是4种手术方法中最坚定可靠的。但颈椎侧块螺钉和颈椎弓根钉内固定系统的费用较高，使其在一定程度上制约了颈椎内固定技术的广泛开展。本研究术前行MRI发现C3～7椎间盘退变突出，椎管明显狭窄，颈髓受压严重，出现明显高信号。而行后路减压椎弓根钉内固定术后X线片示内固定物位置良好，颈椎曲度及序列得到恢复。

MCSM患者手术前应常规检查颈椎过伸过屈位X线片，对于手术前就存在明显颈椎不稳或者明显AS的患者应采用颈椎侧块螺钉或颈椎弓根钉内固定术[22-23]。同时，有学者报道对单侧和双侧的颈椎内固定方法进行比较，发现采用单侧的颈椎内固定亦可以取得良好的临床疗效。为单侧的颈椎内固定提供了理论支持，同时颈椎单侧植入内固定亦可以减轻患者的经济负担。行颈后路内固定过程中需要注意手术安全，术前要充分测量分析患者椎弓根的宽度、长度，矢状面面积，外展、头倾角度等数据。藉此提高术中置钉的准确性及安全性，以减少对脊髓、神经根及椎动脉的损伤。

综上所述，4种颈后路手术方式治疗MCSM均取得较好临床疗效。但颈后路椎弓根螺钉和侧块螺钉内固定术较全椎板切除术和单开门手术具有长期疗效好、颈椎稳定性好、AS发生率低等优点。颈后路内固定的应用取得满意疗效，即刻增加了术后颈椎稳定性。随访发现其可以有效维持颈椎曲度，明显减少术后AS的发生。合理颈后路方式的选择应综合考虑患者的情况，结合患者颈椎解剖结构，制定个性化手术方案。

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(本文编辑：许卓文)

Investigation of four different posterior operative ways on curvature index and axial symptom for multilevel cervical spondylotic myelopathy

LI Peng-fei, JIA Nan*, WANG Li-hong, JIN Xian-hui, LI Jia-cheng, YANG Jian-bo

(Department of Orthopaedics, Harrison International Peace Hospital, Hengshui 053000, China)

Objective To investigate the clinical significance of four different posterior operative ways on cervical curvature index(CCI) and axial symptom(AS) in the treatment of multilevel cervical spondylotic myelopathy(MCSM). Methods One hundred and thirty-four patients with MCSM were randomly divided into four groups in this study. 34 patients underwent traditional laminectomy， 35 patients underwent open-door laminectomy， 33 patients underwent lateral mass screw fixation， 32 patients underwent cervical pedicle screw fixation. All the patients were examined with X-ray, CT and MRI. The operation time, bleeding volume, postoperative drainage volume, recovery time, nerve function before and after operation, CCI and AS were compared in 4 groups. Results There was no significant difference in operation time, bleeding volume, postoperative drainage volume and recovery time among 4 groups(P>0.05) . There was no difference in Japanese Orthopaedic Association score recovery rate among 4 groups(P>0.05). The CCI loss rate of open-door laminectomy group, lateral mass screw group and pedicle screw group were less than that of traditional laminectomy group, the CCI loss rate of lateral mass screw group and pedicle screw group was less than that of open-door laminectomy group(P<0.05) . The intervertebral height of lateral mass screw group and pedicle screw group was lost less than that of traditional laminectomy group and open-door laminectomy group(P<0.05), There was no significant difference between the 4 groups in the axial symptoms and the distribution of AS(P>0.05). Conclusion Lateral mass screw and cervical pedicle screw fixation made a good clinical outcome. Although there was no significant effect on the postoperative recovery rate, the stability of cervical spine was significantly increased. They can effectively prevent postoperative curvature loss and reduce the occurrence of serious AS.

cervical spondylosis; laminectomy; treatment outcome

2016-03-29；

2016-04-14

李鹏飞(1985-),男，河北肃宁人，哈励逊国际和平医院主治医师，医学博士研究生，从事脊柱外科疾病诊疗研究。

*通讯作者。E-mail:pengflyl @163.com

R681.5

A

1007-3205(2017)01-0024-05

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.01.006