胫腓骨双截骨平衡支撑术的手术入路与解剖

董天华，李 佳(综述)，李石伦，张英泽(审校)

(河北医科大学第三医院创伤急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力学重点实验室，河北 石家庄 050051)

胫腓骨双截骨平衡支撑术的手术入路与解剖

董天华，李 佳(综述)，李石伦，张英泽*(审校)

(河北医科大学第三医院创伤急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力学重点实验室，河北 石家庄 050051)

骨关节炎, 膝；截骨术；解剖；综述文献

膝关节骨性关节炎是老年群体的常见病[1-3]。其致病机制和治疗方面一直是研究的热点[4-9]。张英泽教授研究认为骨质疏松是该病的使动因素，其理论为微骨折后胫骨平台内外沉降速率不一致，发生“不均匀沉降”现象，而关节软骨的磨损是骨性关节炎发展过程中的重要环节[10]。在该理论指导下，临床上应用腓骨近端截骨治疗以内侧间室受累为主的膝关节骨性关节炎患者，取得良好疗效[11-14]。同时，针对内翻畸形程度较大，单纯实施腓骨截骨无法彻底矫正的患者，课题组设计了胫腓骨双截骨平衡支撑术，在腓骨截骨的同时，进行胫骨高位截骨植入可吸收网状垫片，纠正下肢力线，经过基础实验和临床应用后取得良好疗效[15-16]。现就手术过程中的具体手术入路和涉及到的相关解剖结构进行阐述，以求达到规范化治疗，减少手术并发症。

1 腓骨高位截骨的手术入路及解剖

1.1 手术入路 患者取平卧位，在患肢的大腿近端应用止血带，常规碘酒酒精消毒，铺无菌巾单。手术切口位于腓骨小头下方6～8 cm处(图1)。采用腓骨后外侧入路：经腓骨长肌与比目鱼肌间隙入路(后、外侧肌群间入路)，略偏腓骨后方，找到腓骨长肌与比目鱼肌间隙(小腿外、后侧肌群间隙)，间隙处有脂肪层，可以作为标记。沿肌间隙钝性分离至腓骨，行骨膜下剥离后显露腓骨[17-18]。

图1 腓骨高位截骨的手术切口

1.2 相关肌肉 该入路涉及小腿外侧肌群和后侧肌群。其中腓骨长肌位于小腿外侧区的浅层，由腓浅神经支配，起自腓骨头外侧面、腓骨体外侧面上2/3以及小腿深筋膜。其肌腱向小腿远端走行，通过支持带深面后绕过外踝后面，止于足底内侧楔骨的外侧面和第一跖骨底。腓骨长肌可以使足外翻和跖屈。

腓骨短肌位于小腿外侧区的深层，同样由腓浅神经支配，它起源于腓骨体外侧面的下2/3，向远端移行的过程中，腓骨短肌先居于腓骨长肌的深部，又居于其前方，到足底止于第五跖骨基底。其也是起到了足外翻和跖屈的作用[19]。

比目鱼肌属于小腿后侧肌群，其位于腓肠肌的深面，由胫神经支配，起自胫骨后面的比目鱼肌线、腓骨上1/3的后面和胫腓骨之间的纤维弓，向下到小腿中部以下移行为扁肌腱，参与跟腱的构成。它与腓肠肌一起使足跖屈[20]。

1.3 相关神经 该手术主要是避免腓神经的损伤。此入路均为间室外操作，可以明显减少腓神经损伤的风险。腓总神经沿腘窝上外缘经股二头肌内缘下行，至腓骨头后方并绕过腓骨颈，向前穿腓骨长肌起始部，即分为腓浅神经及腓深神经两终末支，截骨时应注意避免截骨位置靠上，或暴露肌间隙时拉钩过于用力，牵拉神经，防止损伤。

腓浅神经从腓总神经发出后，其伴随腓骨中上段走行的分支及变异在均位于腓骨长肌与比目鱼肌间隙的前方，腓骨长、短肌之间，并发出分支支配腓骨长、短肌[21]。

腓深神经从腓总神经分出后，穿过腓骨前肌间隔进入小腿前区，与胫前血管伴行下降，除非截骨位置太靠上或者手术切口太靠前，误入腓骨长肌，一般不易损伤。因此，腓骨后外侧入路损伤腓浅神经的概率最低，为腓骨近端截骨术式推荐入路[22]。

1.4 相关血管 腓动脉是腓骨血液供应的主要来源，起源于胫后动脉上部，是其最大分支。腓动脉自起点斜向腓骨，穿踇长屈肌起点后方，经腓骨后与踇长屈肌之间，发出腓骨滋养动脉入腓骨干。此外，还有丰富的来自于肌支和骨膜支的血管为腓骨提供血供[22]。

腓动脉两侧各有一条腓静脉与之伴行，两条腓静脉有时合成一干后汇入胫后静脉，也有时与胫后静脉、颈前静脉一同在腘肌下缘汇合成过静脉。

腓动静脉在距腓骨小头远端平均8.3 cm处沿腓骨干走行，行截骨术时除非入路过于偏移，一般不易损伤腓动静脉[23]。

2 胫骨高位截骨嵌入可吸收网状垫片的手术入路及解剖

2.1 手术入路 在胫骨近端内侧，鹅足前缘处行纵型手术切口，长约4 cm，于鹅足前侧骨膜下进行剥离，部分游离鹅足止点。该切口位于鹅足与髌韧带之间(图2)。使用双管筏式截骨器于鹅足止点近端进行截骨，截骨平面选择为距关节软骨下骨3 cm左右，保留鹅足止点，截开胫骨内侧、前侧和后侧，保留外侧完整。

2.2 相关肌肉、韧带 该入路主要涉及鹅足区，由缝匠肌、股薄肌和半腱肌构成，这三块肌肉的止点止于胫骨近端内侧，形状类似于“鹅足”，因此而得名[24]。该处常作为自身移植物，在临床上用于跟腱、膝关节韧带的重建，取得良好效果[25-27]。缝匠肌为身体最长的肌肉，由股神经支配，起自于髂前上棘，在大腿前方向内下方移行，跨过髋关节和膝关节，经膝关节内侧，形成扁平的肌腱，止于胫骨结节下方，胫骨前缘近端的内侧。该肌收缩时可以使膝关节和髋关节屈曲，大腿外旋、外展，小腿内旋[19]。

图2 胫骨高位截骨嵌入可吸收网状垫片的手术切口

股薄肌属于大腿内侧肌群，受闭孔神经的支配，为扁薄的带状肌[28-29]。起自耻骨下支的前面，向下移行为长腱，经膝关节内后方，止于缝匠肌腱的深面，胫骨结节的内侧。该肌具有大腿内收和屈曲小腿的作用。

半腱肌的上1/2为肌性，下1/2为腱性，由坐骨神经支配。该肌起始于坐骨结节，向下方走行，在缝匠肌和股薄肌肌腱止点深面止于胫骨内侧髁。该肌的作用是屈曲膝关节[19-20]。

李汉云[29]研究了70侧成人膝关节标本，认为鹉足区的界限前为胫骨结节内侧缘, 后至胫骨的内侧缘，上界距关节面5 cm、下界距关节面9 cm。汪淼等[25]研究了69具下肢标本，指出三块肌肉在鹅足区的位置关系，从前向后、从上向下依次为缝匠肌、股薄肌、半腱肌；另外，69具标本中有3具的缝匠肌肌腱越过胫骨嵴，融合到了对侧骨膜；此外，依据缝匠肌肌腱覆盖股薄肌肌腱和半腱肌肌腱的程度不同，可以分为3型，即Ⅰ型(缝匠肌肌腱不遮蔽股薄肌肌腱)、Ⅱ型(缝匠肌肌腱遮蔽股薄肌肌腱，但不完全遮蔽半腱肌肌腱)、Ⅲ型(缝匠肌肌腱完全遮蔽股薄肌、半腱肌肌腱)，其中Ⅰ型和Ⅲ型各占到了40%以上。Ashaolu等[30]研究指出，有大约10%标本的一小部分鹅足肌腱止于了筋膜上。

Kijkunasathian等[24]解剖了85具膝关节标本，进行测量和统计，指出鹅足的最上端到胫骨结节的距离，在垂直面上低于胫骨结节平均为0.5 cm，在水平面上的距离，男性平均为2.5 cm，女性平均为2 cm。而Pagnani等[31]研究显示鹅足到胫骨结节的垂直距离平均为1.9 cm(1.0～2.5 cm)，水平距离平均为2.25 cm(1.3～3 cm)。

汪淼等[25]还测量了肌腱的长度，股薄肌腱不含肌肉为12.9 cm、含肌肉为20.2 cm，半腱肌腱不含肌肉为13.5 cm、含肌肉为22.9 cm，缝匠肌腱为7.0 cm。李云汉[29]测量股薄肌腱平均长114 mm、宽30 mm、厚2.2 mm，半腱肌健平均长121 mm、宽3.3 mm、厚2.9 mm。Ashaolu等[30]测量缝匠肌键平均长度为52.66 mm、厚度为1.49 mm，股薄肌腱的长度为116.07 mm、厚度为1.92 mm，半腱肌腱的长度为116.80 mm、厚度为2.66 mm。 Lee等[32]测量了3块肌肉止点处的肌腱宽度，缝匠肌平均宽度为32 mm(26～37 mm)，股薄肌平均为7 mm(4～10 mm)，半腱肌平均为10 mm(7～14 mm)。

2.3 相关神经 该入路周围有隐神经及其发出的髌下支穿过。隐神经起自股神经，出收肌管后走行于缝匠肌肌腱与股薄肌肌腱间，在膝关节内侧由深筋膜穿出，伴大隐静脉下行。其于膝关节内侧，胫骨结节内上方发出髌下支后继续下行，而髌下支向胫骨前下方走行，沿途发出数支分支，穿入深筋膜或行走于皮下[24]。手术过程中应注意保护隐神经髌下支。

2.4 相关血管 有来自小腿前面的膝下内侧动静脉穿过鹅足区，手术时注意结扎止血。

根据“不均匀沉降”理论，应用胫腓骨双截骨平衡支撑术治疗膝关节内侧间室骨性关节炎，经过基础实验和初步临床验证，可以有效纠正膝关节的内翻畸形，治疗膝关节内侧间室骨性关节炎，手术时应注意按标准手术入路进行，注意周围解剖结构，防止损伤。

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(本文编辑：赵丽洁)

2016-10-11；

2016-10-28

董天华(1988-)，男，山东菏泽人，河北医科大学第三医院医师，医学博士，从事骨科疾病诊治研究。

R684.3

A

1007-3205(2017)01-0118-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.01.029

*通讯作者