床旁超声在感染性休克患者血流动力学监测中的临床研究

张 博，丁开方，杨东星，顾 庆

(河北省沧州中西结合医院东院区重症医学科，河北 沧州 061000)

床旁超声在感染性休克患者血流动力学监测中的临床研究

张 博，丁开方，杨东星，顾 庆

(河北省沧州中西结合医院东院区重症医学科，河北 沧州 061000)

目的探讨床旁超声在感染性休克患者血流动力学监测中的应用价值。方法86例进入ICU治疗的感染性休克患者依据随机数字表法分为2组。对照组采用脉搏指示连续心排血量(pulse indicator continous cardiac output,PICCO)监测血流动力学指标并指导患者进行补液治疗，观察组应用床旁超声监测指标并指导患者进行补液治疗，比较2组治疗6 h 时心率(heart rate,HR)、中心静脉压(central venous pressure，CVP)、平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、血乳酸、尿量、血管活性药物评分、急性生理学及慢性健康状况Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)评分、输液量、用药量以及机械通气时间、ICU入住时间、28 d病死率。PICCO和床旁超声监测的血流动力学指标差异，并比较不同指导方式治疗效果及预后。结果2组治疗前后SV、CO和CI差异均无统计学意义(P>0.05)；2组在治疗6 h 时HR、 CVP 、 MAP 、血乳酸、尿量、血管活性药物评分、APACHEⅡ评分、输液量、多巴酚丁胺和去加肾上腺素用量差异均无统计学意义(P>0.05)；2组机械通气时间、ICU入住时间和28 d病死率差异均无统计学意义(P>0.05)。结论床旁超声具有便捷、无创和实时监测等优点，可用于感染性休克患者血流动力学状态实时监测和指导液体复苏，具有较好的应用价值。

休克，脓毒性；床旁超声；血流动力学

近年来，严重感染及感染性休克已成为重症监护病房(intensive care unit, ICU)的主要死亡原因，也是重症医学面临的难点和焦点[1]。感染性休克患者主要特征为高心排量与低外周血管阻力及其引起组织灌注不足，其血流动力学的复杂性导致复苏目标难以实现[2]，作为治疗的依据，感染性休克患者的血流动力学监测和分析显得尤为重要。目前，临床多采用脉搏指示连续心排血量(pulse index continuous cardiac output,PICCO)监测感染性休克患者血流动力学变化，但其需置入股动脉导管和中心静脉导管，操作复杂、有创且价格昂贵。近年来床旁超声已经成为部分国外ICU评价血流动力学状态的新手段，具有无创、实时监测和便捷等优势[3-4]。本研究应用PICCO和床旁超声监测感染性休克患者血流动力学变化，分别用于指导感染性休克患者的液体治疗，旨在探讨床旁超声在感染性休克患者血流动力学监测中的应用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1月—2015年10月我院收治的进入ICU治疗的感染性休克患者86例，按随机数字表法分为2组各43例。观察组男性20例，女性23例，年龄25～75岁，平均(47.8±12.1)岁，重症肺炎20例，肺癌5例，胰腺炎合并感染15例，免疫性疾病3例；对照组男性22例，女性21例，年龄25～74岁，平均(49.1±14.9)岁，重症肺炎22例，肺癌3例，胰腺炎合并感染13例，免疫性疾病5例。2组性别、年龄、疾病类型差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

本研究获得患者及其家属同意，并签署知情同意书；本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：均符合2007年中华医学会重症医学分会提出的《成人严重感染和感染性休克血流动力学监测与支持指南》中感染性休克诊断标准。排除标准：①妊娠、合并脑血管意外、神经源性休克、持续心律失常和腹部高压患者；②存在PICCO置管禁忌和难以获得稳定超声图像患者；③合并冠心病、主动脉球囊反搏患者；④伴有心脏骤停后综合征患者；⑤拒绝进行PICCO监测患者。

1.3 方法 对照组采用PICCO监测指标指导患者进行补液治疗，观察组采用床旁超声监测指标指导患者进行补液治疗。所有患者入院后均按《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)》[5]治疗，给予6 h集束化复苏管理。 依据患者病因给予以下处理：抗感染、机械通气、营养支持和维持电解质平衡。输液选用生理盐水、复方氯化钠，部分患者可输入白蛋白和红细胞混悬液，应用去甲肾上腺素维持平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)>65 mmHg。对照组入ICU后于颈内或锁骨下静脉置入中心静脉导管，于股动脉穿刺置管，接换器连通PHILIPS IntelliVue MP30监护仪，行PICCO监测。观察组补液和血管活性药物在床旁超声指导下进行，并于颈内或锁骨下静脉置入中心静脉导管监测中心静脉压(central venous pressure，CVP)变化，应用床旁超声指导治疗，设备为Mindray UMT-200 超声仪。2组6 h集束化治疗目标为CVP 8～12 mmHg，MAP>65 mmHg，尿量>0.5 mL·kg-1·h-1。

1.4 观察指标 ①观察2组治疗前后每博量(stroke volume,SV)、心输出量(cardiac output,CO)、心排指数(cardiac index,CI)的变化；②记录患者治疗6 h时的心率(heart rate,HR)、CVP、MAP、血乳酸、尿量、急性生理学及慢性健康状况Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)评分，评价治疗效果；③记录并比较2组6 h输液量、药物使用情况和28 d 病死率。

1.5 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件分析数据。计量资料比较分别采用独立样本的t检验和配对t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组治疗前后SV、CO和CI比较 2组治疗前SV、CO和CI差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗24 h后，2组SV、CO和CI均较治疗前明显降低(P<0.05)，但2组间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

组别SV(mL)治疗前治疗后24hCO(L/min)治疗前治疗后24hCI(L·min-1·m-2)治疗前治疗后24h对照组77．6±7．4763．3±8．16∗7．43±2．315．65±1．92∗5．76±0．893．95±0．72∗观察组76．1±5．9162．7±6．52∗7．33±2．175．72±1．94∗5．81±0．864．01±0．76∗t0．2340．4320．3210．530．3220．563P0．3210．1240．3230．1210．4310．233

*P<0.05与治疗前比较(配对t检验)

2.2 2组治疗6 h各项指标比较 2组治疗6 h时的HR、CVP、MAP、血乳酸、尿量和APACHEⅡ评分差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

组别HR(次/min)CVP(mmHg)MAP(mmHg)血乳酸(mmol/L)尿量(mL·kg-1·h-1)APACHEⅡ评分(分)对照组123．4±15．84．8±1．554．1±8．33．65±0．450．61±0．1125．2±6．9观察组124．5±15．14．8±1．253．9±8．13．68±0．510．63±0．1226．2±7．6t0．1220．2311．0130．3410．5630．432P0．0910．2330．3220．2620．0920．647

2.3 2组药物用量比较 2组治疗6 h输液量、血管活性药物多巴酚丁胺和去甲肾上腺素用量差异均无统计学意义(P>0.05),见表2。

组别输液量(mL)多巴酚丁胺用量(mg)去甲肾上腺素用量(mg)对照组1989．3±158．438．9±10．16．3±1．6观察组2006．5±203．235．6±9．46．8±1．9t0．4441．4721．583P0．6610．1440．119

2.4 2组预后比较 2组机械通气时间、ICU入住时间、28 d病死率差异均无统计学意义(P>0.05),见表3。

表4 2组预后指标比较 Table 4 Comparison of prognostic indicator between two groups (n=43)

3 讨 论

感染性休克属于感染引起的分布性休克，主要特征为血流分布异常及血管舒缩障碍，常伴有明显血容量不足，故液体复苏是感染性休克患者治疗的主要手段，可有效改善组织灌注，其病死率与血流动力学变化及持续时间的相关性已经得到证实[6-7]。目前在血流动力学监测方面，临床多以PICCO监测为主。庄燕等[8]研究显示，感染性休克患者进行积极液体复苏可有效改善患者平均肺动脉压、肺血管阻力指数和CI等，但过度补液容易使血管外肺积水明显升高导致患者肺水肿，加重器官衰竭并增加病死率[9-10]。因此，快速准确判断患者容量状态和预测容量反应性对于感染性休克患者液体复苏具有重要价值。大量研究已证实PICCO除了用于监测血流动力学指标外，还可依据监测结果指导感染性休克患者补液治疗，并明显缩短机械通气时间、ICU入住时间及减少肺水肿发生等，但PICCO复杂的操作和有创性限制着它的广泛应用。

19世纪80年代，荷兰和法国医生首次采用超声心动图评价患者血流动力学状态，至上世纪90年代起，随着超声的不断发展和床旁超声的引入，超声在国外部分ICU中已逐步代替肺动脉导管检查成为血流动力学评估新手段[4,11]。近年来，床旁超声逐渐显示出其在感染性休克患者血流动力学监测、液体反应和容量状态评估中的应用价值。故本研究依据《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)》给予6 h集束化目标导向复苏治疗，以PICCO监测治疗组为对照组，探讨床旁超声在感染性休克患者血流动力学监测及治疗中的应用价值。

本研究结果显示，2组治疗前后SV、CO和CI差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗6 h时2组均达到治疗目标，同时2组输液量、血管活性药物用量、机械通气时间、ICU入住时间差异均无统计学意义(P>0.05)。说明应用床旁超声指导感染性休克患者补液治疗，能够及时反映患者容量状态并作出调整[12]，与对照组疗效相似。与PICCO等有创血流动力学监测相比，床旁超声下述优点[13-14]：①安全、无创，避免出血、气胸、心率失常、静脉血栓、肺动脉破裂等置管引起的并发症；②床旁超声对环境准备要求低，便于快速开展，耗时显著低于有创监测，对于感染性休克患者抢救尤为重要；③超声检查能够直观诊断急性大块肺动脉栓塞、心包压塞、心力衰竭和主动脉夹层等休克病因，有利于休克准确诊断和及时治疗；④价格低廉，较动脉漂浮导管、PICCO监测仪、中心静脉导管及压力监测仪更加物美价廉。

总之，床旁超声具有便捷、无创和实时监测等优点，与PICCO监测结果一致，且对于指导感染性休克的复苏治疗具有同等价值，可替代PICCO用于感染性休克患者血流动力学状态实时监测和液体复苏治疗指导，具有较好的应用价值。

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(本文编辑：许卓文)

Clinical study of hemodynamic monitoring in patients with septic shock by bedside ultrasound

ZHANG Bo, DING Kai-fang, YANG Dong-xing, GU Qing

(Department of Intensive Care Unit, Chinese and Western medicine hospital, Cangzhou, Hebei province Cangzhou 061000, China)

Objective To evaluate the value of bedside ultrasound in patients with septic shock hemodynamic monitoring. Methods Eighty-six cases shock patients in ICU were randomly divided into two groups:the control group using pulse indicating continuous cardiac output(PICCO) monitoring technology, monitoring indicators to guide patients to rehydration treatment, observation group using bedside ultrasound monitoring indicators to guide patients to rehydration treatment. The hemodynamics parameters measured by different measurement mode and the treatment effect as well as prognosis of different guiding methods were compared. Results There was no difference in HR, CVP, MAP, blood lactate levels, urine output, vasoactive drugs score, APACHEⅡscore after treatment 6 h between two groups(P>0.05). There was no significant difference in CI, CO and SV between the 2 groups before and after treatment(P>0.05). There was no difference in 6h infusion volume, the amounts of dobutamine and norepinephrine in two groups(P>0.05). After ICU treatment, SV, CO and CI in the 2 groups were significantly higher than those before entering the ICU(P<0.05), but there was no significant difference between the 2 groups(P>0.05). There was no difference in mechanical ventilation, ICU stay time in two groups(P>0.05). Conclusion Bedside ultrasound is convenient, noninvasive and real-time monitoring, which can be used for real-time monitoring and prediction of fluid resuscitation in septic shock patients, and has good application value.

shock, septic；bedside ultrasound; hemodynamics

2016-03-22；

2016-04-10

张博(1980-)，男，河北沧州人，河北省沧州中西结合医院主治医师，医学硕士，从事危重症诊治研究。

R631.4

A

1007-3205(2017)01-0016-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.01.004