氨甲环酸不同给药方式对腰椎手术的失血影响

孟宪勇，胡长波，杨新明

(河北北方学院附属第一医院骨外科，河北 张家口 075000)

氨甲环酸不同给药方式对腰椎手术的失血影响

孟宪勇，胡长波，杨新明

(河北北方学院附属第一医院骨外科，河北 张家口 075000)

目的腰椎手术术中及术后使用氨甲环酸可使围手术期失血量减少并降低输血率。通过对术前静脉应用组、单纯伤口内应用组、空白对照组患者进行比较，观察应用氨甲环酸对腰椎手术失血及输血率的影响。方法将初次行腰椎后路三节段以上开放性手术的120例患者随机分为3组各40例， A组术中在切口内局部应用氨甲环酸，B组术前0.5 h静脉滴注氨甲环酸，C组不给予氨甲环酸作为对照。观察各组手术时间、术中失血、术后48 h失血量、输血情况、并发症等。结果3组术后切口均Ⅰ期愈合。3组间手术时间差异无统计学意义(P>0.05)；A组和B组术中失血量和术后48 h失血量少于C组(P<0.05)；A组和B组人均输血量少于C组(P<0.05)，A组人均输血量少于B组(P<0.05)；A组和B组输血例数少于C组，差异有统计学意义(P<0.05)；3组间术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论腰椎手术应用氨甲环酸能够有效减少术中及术后失血量，降低输血率。

腰椎；失血，手术；氨甲环酸

腰椎后路开放性手术目前已普及到各级医院，但仍然面临诸多需要解决的问题，其中术中及术后失血是不可避免的，失血过多将会导致急性硬膜外血肿、切口感染率增高、脏器灌注不足，从而引起靶器官损伤等一系列问题，同时异体输血也会带来诸如过敏、病毒感染等危害[1-3]，如何更好地控制因手术带来的失血一直是脊柱外科急需解决的问题。氨甲环酸是人工合成的抗纤溶药物，因其良好的止血效果及极少的并发症而广泛应用于心脏及关节外科手术，目前该药物在脊柱手术中应用较少。我院自2012年开始在脊柱手术中应用氨甲环酸,通过对120例腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症手术患者以不同方式应用氨甲环酸，探讨其止血效果、安全性及更科学的使用方法,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年10月—2015年8月河北北方学院附属第一医院收治的腰椎后路三节段以上开放性手术患者120例，所有患者均有腰椎管狭窄和(或)腰椎间盘突出症典型症状：间歇性跛行、与影像学检查相符的肢体感觉运动障碍、患者均经系统非手术治疗后效果不佳。术前发现如下合并症：高血压28例，慢性支气管炎5例，糖尿病21例，甲状腺功能减退症1例。所有患者均给予规范化内科治疗后符合手术适应证。随机分为3组各40例。A组男性24 例，女性16例；年龄35～82岁，平均(61.1±5.8)岁；病程0.15～18.3年,平均(3.6±1.1)年；体质量指数(bdy mass index ，BMI) 27.5±4.7。B组男性23例,女性17例；年龄35～78岁,平均(62.3±5.4)岁；病程0.1～20.3年,平均(4.1±1.3)年；BMI 25.2±5.3。C组男性20例,女性20例；年龄27～82岁,平均(62.7±6.1)岁；病程 0.15～19.0年,平均(3.7±1.2)年；BMI 26.1±4.9。3组性别、年龄、病程、BMI等一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

本研究经河北北方学院附属第一医院医学伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。

1.2 纳入标准 ①腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症非手术治疗失败 ；②初次腰椎手术；③均需后路内固定置入、全椎板减压及植骨融合；④无肾衰竭，无肝硬化，无出血或栓塞性疾病，无氨甲环酸过敏，无术前24 h内NSIDSE药物应用；⑤血小板无异常，术前血红蛋白及红细胞压积正常，白蛋白≥35 g /L；⑥病历资料完整；⑦无术后脑脊液漏。

1.3 手术及给药方法 手术均由同一组医师完成。术前0.5 h给予抗生素静脉滴注，患者均于静吸复合麻醉下手术。取俯卧位，腰椎后正中纵切口入路，剥离椎旁肌显露手术节段的椎板及关节突关节，置入椎弓根螺钉，切除椎板及部分关节突关节，显露双侧侧隐窝，充分显露责任节段神经根及硬脊膜，摘除椎间盘并刮除处理终板，椎间植骨置入椎间融合器，安装钛棒及连杆。查无活动性出血，放置切口内引流管并逐层关闭切口。引流管常规在48 h内或24 h引流量<50 mL拔出。对于术中出血均常规进行电凝止血、骨创面骨蜡涂抹。A组间隔15 min创面喷洒氨甲环酸(H20080658，长春天诚药业有限公司)并以纱布覆盖非手术部位，无剂量限制；B组于切皮前15～30 min 静脉输注氨甲环酸15 mg/kg，于15 min 内输完；C组不以任何方式应用氨甲环酸及其他抗纤溶药物。

1.4 术后处理 术后均采用侧卧位，3组均采用自体血回输系统(Stryker公司，美国)，术后切口引流管连接自体血回输器，6 h内引流血经静脉回输，6 h 以上引流血计量后丢弃。引流管于术后48 h 内拔除，术后监测血红蛋白，以血红蛋白<70 g/L 为术后输血标准，输注悬浮红细胞，并记录输血量。麻醉恢复后，患者即开始活动膝、踝关节，并进行肌肉收缩锻炼，间断应用足底静脉泵；5 d 后患者在腰部支具保护下坐起及站立；术后2 周拆线。

1.5 观察指标 术后第7天双下肢常规行静脉彩色超声多普勒血流探测仪检查，观察深、浅静脉血栓形成情况。记录术中出血量(手术巡回护士负责收集术中出血数据，包括负压引流罐内出血量及浸血纱布称质量)，在术后第1、2、3、4、5、7 天复查血常规，第1、2天查引流量、自体血回输量及输血量，并按照公式计算隐性失血量及显性失血量。隐性失血量(g/L)= 术前血红蛋白—术后血红蛋白最低值-(显性失血量+ 自体血回输量+输血量)；其中术后总引流量、自体血回输量及输血量均转换成血红蛋白表示，每400 mL失血折算为10 g/L血红蛋白。显性失血量=术中失血量+术后总引流量。术后总失血量=显性失血量+隐性失血量。

1.6 统计学方法 应用SPSS 17.0软件处理数据。计量资料比较分别采用单因素方差分析和SNK-q检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组出血量和人均输血量比较 3组间手术时间差异无统计学意义(P>0.05)；A组和B组术中失血量和术后48 h失血量少于C组(P<0.01)，A组和B组之间差异无统计学意义(P>0.05)；A组和B组人均输血量少于C组(P<0.05)，A组人均输血量又少于B组(P<0.05)；A组和B组输血例数少于C组，差异有统计学意义(P<0.05)，A组和B组之间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

组别手术时间(min)术中失血量(mL)术后48h失血量(mL)人均输血量(mL)输血(例数，%)A组164．5±24．0300．9±77．5∗367．7±99．9∗130±23∗#13(32．5)∗B组161．7±18．4330．7±51．2∗328．6±94．2∗175±27∗11(27．5)∗C组164．4±20．3505．6±71．2503．8±95．5520±6426(65．0)F/χ20．82110．43518．7818．89413．646P0．5120．0000．0000．0000．001

*P<0.05与C组比较 #P<0.05与B组比较(SNK-q检验或χ2检验)

2.2 3组术后并发症比较 3组共发生并发症13例，包括脑脊液漏、应激溃疡、肺部感染、下肢肌间静脉血栓、泌尿系感染、心肌梗死，但3组间差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 3组术后并发症比较 Table 2 Comparison of postoperative complications in 3 groups (n=40，例数)

3 讨 论

腰椎手术中由于脊柱良好的血液循环系统，会导致不可避免的术中及术后出血，进而带来诸多并发症甚至危及患者生命。已有的研究表明能够影响腰椎围手术期失血的因素极多[4-5]，多年来脊柱外科医生从多方面进行研究，包括手术方式的改进、术前药物控制(如停用能够增加出血的药物)、减少手术时间、预防与及时治疗内科疾病、自体血回输、低血压的控制等一种或几种方法组合[6]，但仍有相当部分患者因失血量较大需要进行异体输血。

氨甲环酸是一种抗纤溶药物，因其安全性及有效性已常规应用于心脏外科及关节外科手术，其原理是氨甲环酸的合成衍生氨基酸赖氨酸,对其纤溶作用通过可逆封锁赖氨酸结合位点的纤溶酶原分子和通过减少引起的纤维蛋白溶解物[7]。国外学者已经对氨甲环酸等抗纤溶药物应用于外科手术安全性进行了深入的研究[8]。研究表明氨甲环酸应用于脊柱外科手术并不会增加血栓及心脑肾缺血的风险[9]。本研究结果显示3组并发症差异无统计学意义，C组发生并发症数量最多，A组及B组以不同方式给药，尽管出现少数并发症，但这些并发症与应用氨甲环酸无关。

目前国内外研究主要集中于静脉给药不同剂量及时间选择，而对于药物的局部应用仍无报道。我院在给药方式上，分别选择术前单次静脉大剂量给药及术中单纯局部切口内用药，前者的选择是基于目前国内外认可的用药原则[10]。A组选择局部切口内应用，是参考关节外科局部用药的提示，探讨局部应用的可行性及效果，根据我院多年来手术观察，剥离椎旁软组织导致小动脉出血可以通过及时发现并电凝止血，而椎管内静脉丛出血及刮除椎体终板时的骨创面渗血却无法确切止血，仅能依赖局部压迫，将氨甲环酸喷洒于出血区域并辅以局部明胶海绵压迫有极佳的即刻止血效果。A组由于仅在切口局部应用氨甲环酸，不进入血液循环，因此可以多次反复喷洒，无剂量限制，本研究结果表明氨甲环酸局部应用使短期内创面药物浓度增加，可以起到满意的止血效果，同时也可以避免应用抗纤溶药物可能出现的对凝血功能的影响。目前对于脊柱手术应用氨甲环酸的有效性存在争议。Lin等[11]发表的荟萃分析显示氨甲环酸可以减少脊柱外科手术的失血量及输血率。Endres等[12]的回顾性研究显示尽管氨甲环酸可以减少术后失血量，但并不能减低输血率。本研究所有患者手术均由同一组手术医生完成，结果显示A组及B组术中失血量和术后48 h失血量差异无统计学意义，与C组相比均能够有效减少术中失血和术后48 h失血量，差异有统计学意义。这与Lin等[11]的观点一致，提示在术中止血及减少术后失血方面，2种氨甲环酸的给药方式均有效果；而与Endres等[12]的观点不同，本研究观察到A、B组与C组相比在输血例数和输血量方面也明显减少，差异有统计学意义。

目前仍无报道关于脊柱手术中静脉氨甲环酸应用会随剂量增加而出现天花板效应。已有的研究表明，氨甲环酸的使用时间及剂量对止血效果有重要影响。Farrokhi 等[13]通过脊柱手术低剂量(1 mg/kg)氨甲环酸应用，证明静脉应用低剂量(1 mg/kg)氨甲环酸是无效的。本研究参考抗纤溶治疗严重出血临床随机研究(CRASH-2)推荐方法[14]采用15 mg/kg的术前0.5 h应用， 氨甲环酸半衰期为2 h，在血液中抗纤溶的有效浓度1 μg/mL,此剂量应用能够保持16 h有效血液浓度[12]。本研究结果显示，在其他条件相似的情况下(包括同一组手术人员、对于活动性出血及骨创面的处置、相似的麻醉及低血压管理)，在术中失血方面，局部应用氨甲环酸组比术前单剂量组平均术中出血量少30 mL，与对照组相比2组人均出血量少200 mL。尽管氨甲环酸可以通过抑制纤溶亢进而减少术中出血，但对于动脉及椎管内静脉丛的快速出血效果不佳。Bednar等[15]研究发现,氨甲环酸灌注高剂量组(1 mg·kg-1·h-1) 在脊柱转移性癌症手术中没有明显止血效果，即术中失血量包括血管出血及创面渗血，其中创面渗血随手术时间延长总量逐渐增多，静脉应用氨甲环酸可以有效减少创面渗血，但对于动脉及椎管内静脉丛的快速出血并无显著效果。因此，术中创面出血应以电凝止血及局部压迫为主，同时结合应用氨甲环酸。

本研究中3组输血率差异有统计学意义(P<0.05)，A、B、C组分别为32.5%、27.5%、65.0%，而且在输血例数上差异亦有统计学意义，B组输血例数及人均输血量最低,表明术前单剂量组具有更大优势。北美洲国家已通过“血液保护方案准则”，以减少通过临床路径使用异体输血量，其相关科室也已出台了围手术期血液管理策略[16]。这样可能会降低输血门槛，评价失血较客观，而在输血措施上却存在主观因素，围手术期失血及如何进行有效血液保护措施逐渐受到更多的重视。在本研究中对于输血标准，严格参照《临床输血技术规范》血红蛋白<70 g/L或红细胞压积<0.22或出现失血性休克时输注。

对于因手术带来的失血目前公认的有两大部分，包括显性失血及隐性失血，本研究将显性失血定义为：显性失血量=术中失血量+术后总引流量。而对于腰椎手术隐性失血量目前国内部分研究者并不重视，隐性失血与手术方式、围手术期抗凝药物影响及患者本身疾病、术后引流方式有关，关于隐性失血的机制主要有组织间隙渗出[17]、溶血问题[18]等。大多数研究更多的关注术中失血量及术后引流量变化，并进行评估。本研究中总失血量包含隐性失血量，可以更加客观地反映出氨甲环酸对于3组病例的失血影响，减少统计结果的偏差。手术及失血引起患者纤维蛋白溶解,纤溶活性增加，这一变化又会导致更多的失血，氨甲环酸的全身应用可以终止这种恶性循环，而纤溶在手术开始后即立刻激活，因此选择在手术开始前15～30 min静脉应用氨甲环酸[19-20]能有效控制纤溶活性增加。A组局部切口内应用，手术中创面渗血控制较好。由于脊柱手术的特殊性，要求术后引流管通畅，无法像关节外科手术通过夹闭引流管保持切口内局部氨甲环酸浓度(闭管后有可能出现急性硬膜外血肿)，因此无法维持有效药物浓度。从这方面来说静脉应用有极大的优势，通过本研究观察，氨甲环酸局部及静脉联合应用可以成为下一步研究的方向。

综上所述，氨甲环酸能够有效减少腰椎手术患者围手术期失血，减少输血量及输血例数，术前有效单剂量静脉应用氨甲环酸能够通过控制纤溶活性而有效减少围手术期总失血量，而局部切口高浓度氨甲环酸应用在术中即刻止血方面更具优势。不足之处在于研究例数偏少，药物应用剂量范围及用药方式单一，给药的最佳剂量及方式还需进一步探讨。

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(本文编辑：许卓文)

Effects of tranexamic acid on lumbar surgery by different ways of administration

MENG Xian-yong, HU Chang-bo, YANG Xin-ming

(Department of Bone Surgery, First Affiliated Hospital of Hebei North University， Zhangjiakou 075000, China)

Objective Use of tranexamic acid can reduce perioperative blood loss and decrease the rate of transfusion in the intraoperative and postoperative lumbar spine surgery. To analysis the effects of tranexamic acid on lumbar spine surgery blood loss and transfusion rate by comparing differences among the preoperative intravenous application group, simple application in the wound group and blank control group. Methods A total of 120 patients performed lumbar posterior more than triarticular open operation were divided into 3 groups randomly, 40 patients in each group. Patients with topical application of tranexamic acid in the wound among surgery were belong to group A, patients with intravenous application of tranexamic acid at half an hour before surgery were belong to group B, and patients with no tranexamic acid were belong to group C. Some indicators will be observed, such as time of operation, intraoperative blood loss, postoperative blood loss in 48 hours, condition of the blood transfusion and complication, etc. Results The postoperative incisions of patients in 3 groups were primary healing. There were no significant differences in 3 groups about the time of operation(P>0.05). The amount of postoperative blood loss in 48 hours in group A and B was less than it in group C(P<0.05).Compared to group C, the per capita amount of blood transfusion in group A and B was decreased(P<0.05), and the amount in group A was less than it in group B(P<0.05). The number of patients with transfusion in group A and B was less than it in group C, and the difference was statistically significant(P<0.05).There were no significant differences in the incidence of complications among 3 groups(P>0.05). Conclusion In the lumbar spine surgery, tranexamic acid can reduced the hidden blood loss, intraoperative and postoperative blood loss and blood transfusion rate.

lumber vertebrae; blood loss, surgical; tranexamic acid

2016-04-19；

2016-12-13

孟宪勇(1976-),男,河北张家口人，河北北方学院附属第一医院副主任医师，副教授，医学硕士,从事脊柱外科疾病诊治研究。

R323.4

A

1007-3205(2017)01-0029-05

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.01.007