超声引导下肢多神经联合阻滞在腘窝囊肿切除术中的应用

谢鹏程，吴一鸣，杨京利，李占芳，段宏伟

(上海市浦东医院 复旦大学附属浦东医院 麻醉科，上海 201399)



·论 著·

超声引导下肢多神经联合阻滞在腘窝囊肿切除术中的应用

谢鹏程，吴一鸣，杨京利，李占芳，段宏伟

(上海市浦东医院 复旦大学附属浦东医院 麻醉科，上海 201399)

目的:观察超声引导下闭孔神经、股神经、股外侧皮神经和坐骨神经联合阻滞在腘窝囊肿切除手术中的镇痛效果及安全性。方法:选择本院2014年1月至2016年2月期间行单侧腘窝囊肿切除手术的患者60例，通过随机数字表法随机分为两组：硬膜外麻醉组(epidural anesthesia，E组)30例和超声引导神经阻滞组(nerve blocking，N组)30例。于入室时、腘窝囊肿切除时、缝皮时分别监测患者平均动脉血压(mean arterial blood pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)，术中和术后2、4、6、10 h分别监测患者视觉模拟量表(visual analogue scale scores，VAS)评分，并监测两组术中血压下降及能够耐受止血带的病例数。结果:N组患者术中生命体征较E组更加平稳(P<0.05)，N组能够耐受止血带的病例数明显多于E组(P<0.05)，且N组术中没有患者发生低血压。术中及术后2 h两组患者VAS评分无明显差异(P>0.05)，但术后4、6、10 h N组较E组明显降低(P<0.05)。结论:超声引导下多神经联合阻滞能够充分满足腘窝囊肿手术的麻醉要求，镇痛持续时间更长，更加安全有效。

超声引导； 闭孔神经； 神经阻滞； 腘窝囊肿

长期以来腘窝囊肿切除术多采用硬膜外麻醉方法，因患者手术需取俯卧位，故存在麻醉平面偏高、术中体位性低血压、患者恶心呕吐发生率高、镇痛效果不全等缺点，存在较大的麻醉风险。超声引导下行外周神经阻滞具有定位准确、镇痛效果好、麻醉用药量少、麻醉并发症少等优点，是目前下肢手术常用的麻醉方法之一[1]。本研究旨在探讨超声引导下闭孔神经、股神经、股外侧皮神经和坐骨神经联合阻滞在腘窝囊肿切除术中的镇痛效果及相关并发症的发生率，以选择更安全有效的麻醉方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究程序和方案已通过本院伦理委员会的批准，所有入选患者均已告知并签署书面知情同意书。选取本院2014年1月至2016年2月期间行腘窝囊肿切除手术的患者60例，采用随机数字表法随机分为两组：硬膜外麻醉组(epidural anesthesia，E组)30例和超声引导神经阻滞组(nerve blocking，N组)30例。患者入选条件：年龄30～60岁，ASAⅠ～Ⅱ级，术前无严重心、肺、脑疾病，无严重肝肾功能障碍，无严重贫血及凝血功能障碍，高血压患者均正规治疗，血压控制理想，并规律服药至手术当天清晨。

1.2 麻醉方案

两组患者入室后常规心电监护并开放静脉通路。E组患者取右侧卧位，于腰3～4间隙行硬膜外穿刺，成功后向头侧置硬膜外导管4 cm，导管固定后患者取平卧位。硬膜外首次试验剂量予2%利多卡因5 ml缓慢推注，仔细观察患者，待确定导管未误入血管或蛛网膜下腔后，分别在5、10 min后各追加1%利多卡因+0.375%左布比卡因合剂5 ml 1次。N组患者使用GE/LOGIQ S6型彩色多普勒超声诊断仪引导神经阻滞。坐骨神经阻滞：患者先取健侧卧位，健侧在下伸直，患肢在上屈髋屈膝，将髂后上棘、股骨大转子及骶裂孔3点做标记，在髂后上棘和股骨大转子连线中点做垂直线，与股骨大转子和骶裂孔连线交点作为坐骨神经的预穿刺点。B超6MH2 4C探头用无菌薄膜包裹，皮肤消毒，用7号12 cm长针头，采用超声引导下平面内技术，垂直穿过皮肤缓慢进针，穿过臀大肌和梨状肌深约5～7 cm，获得坐骨神经图像回吸无血液后在神经周围注入0.5%利多卡因+0.2%左布比卡因合剂20 ml。闭孔神经阻滞：患者仰卧患侧下肢稍外展，于耻骨结节内、下方各2 cm处做标记为进针点，超声引导22 G长针垂直刺入直至触及耻骨水平支后向偏向头侧45度角，再缓慢进针3 cm左右进入闭孔管，回抽无血后注入0.5%利多卡因+0.2%左布比卡因合剂10 ml。股神经阻滞：患者平卧双下肢稍分开患侧足向外旋，沿腹股沟韧带中点下方约1～2 cm首先触及股动脉搏动明显处，在其外侧2 cm处做一标记为进针点，常规皮肤消毒后在超声12MH2 12L探头引导下用4 cm长7号无菌穿刺针垂直进针，在股动脉外侧可见股神经图像，回抽无血液后在神经周围注入0.5%利多卡因+0.2%左布比卡因合剂10 ml。股外侧皮神经：患者平卧下肢稍分开，7 G短针于超声引导下髂前上棘内下方2 cm处进针3 cm可见神经，注入0.5%利多卡因+0.2%左布比卡因合剂10 ml。麻醉起效后予患肢驱血并使用电子止血带，压力设为55 kPa，预设时间90 min。因平均手术时间在40 min左右，故两组患者手术中不再追加麻醉药。

1.3 监测记录数据内容

多功能监护仪(Philips，荷兰)分别于患者入室时、腘窝囊肿切除时、缝皮时监测记录患者心率(heart rate，HR)、平均动脉血压(mean arterial blood pressure，MAP)及术中和术后不同时间点视觉模拟量表(visual analog scale scores，VAS)评分，并分别记录两组术中血压下降病例数和能够耐受止血带的病例数。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，两样本均数比较采用非成组t检验或近似t检验，计数资料组间的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者的基础情况

两组患者的基本资料见表1，两组患者的性别比例、平均年龄、体重指数(BMI)以及平均手术时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患者一般情况的比较

组别例数(男∶女)/例年龄/岁BMI/kg·m-2手术时间/minE组3017∶1345±1122±533±8N组3019∶1142±1323±335±6P值>0.05>0.05>0.05>0.05

2.2 患者的生命体征

E组与N组患者入室时HR和MAP差异均无统计学意义(P>0.05)。在囊肿切除和缝皮时，E组患者生命体征波动较大，其中有7例患者出现了低血压，只有12例患者能够耐受止血带。N组患者生命体征较平稳，波动小，未出现低血压患者，且有27例患者能够耐受止血带。见表2。

表2 两组患者不同时间点生命体征的比较

组别HR/次·min-1入室时囊肿切除时缝皮时MAP/mmHg入室时囊肿切除时缝皮时E组77±1281±789±1189±1780±1582±13N组75±1376±978±1091±1593±1191±9P值>0.05<0.05<0.05>0.05<0.05<0.05

2.3 患者的VAS评分

术中及术后2 h两组患者VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，在术后4、6、10 h N组患者较E组患者VAS评分明显降低且较稳定，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者不同时间点VAS评分的比较

组别术中术后2h术后4h术后6h术后10hE组1.7±0.81.6±1.12.3±0.73.7±1.54.2±0.9N组1.5±0.61.5±0.81.6±0.51.8±0.62.1±0.3P值>0.05>0.05<0.05<0.05<0.05

3 讨 论

现代舒适化麻醉理念不仅要求麻醉安全性的提升，更加要求麻醉舒适性的提高，外周神经阻滞麻醉无疑能够很好地符合这一要求。传统上神经阻滞需要借助于穿刺部位解剖的体表标志、动脉搏动、针刺感觉异常或者神经刺激仪等神经定位技术来寻找神经，这不仅操作困难，还容易引起神经损伤、镇痛阻滞不全等并发症。La Grange等[2]于1978年报道了首例在超声引导下实施的神经阻滞，虽然当时超声设备及技术都处于起步阶段，但是也达到了98%的成功率。随着技术的发展，Marhofer等[3]在过去10年内实施了4 000多例超声引导下神经阻滞且成功率达到了100%，这充分说明了此技术的成熟性与安全性。近年来超声技术在麻醉科的广泛使用使得神经阻滞麻醉方式发生了根本性的变革，麻醉医生已经能够熟练通过超声成像技术直接观察神经及周围组织的结构，在实时超声引导下直接穿刺到目标神经周围，可以观察到目标神经周围的结构和进针的位置以及动态观察局麻药的扩散过程[4]，及时调整进针方向使药液包绕目标神经，避免损伤血管和神经，大大提高阻滞成功率[5]，超声引导实施精确的神经阻滞麻醉能够提高外周神经的阻滞效果[6]并达到完善的麻醉镇痛效果。

有报道外周神经阻滞的神经并发症发生率低于椎管内麻醉[7]。低血压是椎管内麻醉最常见的并发症之一[8]，本研究中N组患者由于仅仅阻滞了外周神经，对交感神经无影响，因而血流动力学平稳，避免了血压的波动，术中生命体征较E组更加平稳，这对于老年体弱的患者尤其有利[9]。N组患者通过下肢多神经联合阻滞，阻断了外周手术的伤害性刺激的传导通路，身体应激反应小，由于局麻药充分包裹神经从而能够达到充分的神经阻滞，术中及术后镇痛更加完善，对止血带的耐受度也较E组有明显的提升。完善的术后镇痛能够有效减少患者围术期并发症的发生[10]。由于神经阻滞可以提供术后数小时内良好的镇痛效果，故围术期患者可不用摄入阿片类或非甾体类止疼药物，能够极大减少副作用的发生，有利于患者早期康复。

闭孔神经、股神经、股外侧皮神经和坐骨神经联合阻滞用于腘窝囊肿手术较传统的椎管内麻醉方法具有较多的优势，可取得下肢单侧肢体的完全麻醉与镇痛，同时对机体的生理干扰小，有利于术后早期康复治疗[11- 12]，并能够确保穿刺的成功率，减少了穿刺时间，降低了血管及神经损伤的风险[13]，患者住院时间短，术后疼痛、恶心呕吐及尿潴留的发生率低[14]，可以广泛推广应用于此类手术。

[1] GANDHI K，LINDENMUTH D M，HADZIC A，et al.The effect of stimulating versus conventional perineural catheters on postoperative analgesia following ultrasound- guided femoral nerve localization[J].J Clin Anesth，2011，23(8):626- 631．

[2] la GRANGE P，FOSTER P，PRETORIUS L，et al.Application of the Doppler ultrasound blood flow detector insupraclavicular brachial plexus block[J].Br J Anaesth，1978，50:965- 967．

[3] MARHOFER P，CHAN V W.Ultrasound- guided regional anesthesia:current concepts and future trends[J].Anesth Analg，2007，104(5):1265．

[4] 冯艳，张松，柏敬东，等.超声引导下锁骨下臂丛神经阻滞的临床效果[J].现代医学，2008，36(3)：153- 154．

[5] 张云慧，顾新宇，刘清仁，等.超声引导神经阻滞复合全身麻醉在胫骨骨折手术中的应用[J].临床麻醉学杂志，2015，31(3)：228- 230．

[6] 王尔华，方吉，朱炜，等.超声引导下股神经阻滞和腰麻用于髌骨手术的比较[J].东南大学学报:医学版，2010，29(5)：563- 565．

[7] MILLER R D.米勒麻醉学[M].邓小明，曾因明，译.北京：北京大学医学出版社，2011．

[8] 王璇，方芳，朱相干.芬太尼复合罗哌卡因腰硬联合麻醉在剖宫产手术中的临床应用[J].东南大学学报:医学版，2014，33(2)：170- 173．

[9] 陈云俊，夏艳，胡海青，等.神经刺激仪引导下外周神经阻滞与蛛网膜下腔阻滞用于下肢手术的比较[J].临床麻醉学杂志，2013，29(8)：749- 751．

[10] 杜丽，唐育民.曲马多联合罗哌卡因行肋间神经阻滞用于肺癌患者术后镇痛的临床研究[J].东南大学学报:医学版，2015，34(2)：235- 239．

[11] HAYASHI H，UEYAMA H.Experience of ultrasound- guided popliteal sciatic nerve block and femoral nerve perineural catheter placement in a morbidly obese patient undergoing total knee arthroplasty[J].Masui，2010，59(10):1260- 1262．

[12] WEGENER J T，van OOIJ B，van DIJK C N，et al.Value of single- injection or continuous sciatic nerve block in addition to a continuous femoral nerve block in patients undergoing total knee arthroplasty:a prospective，randomized，controlled trial[J].Reg Anesth Pain Med，2011，36(5):481- 488．

[13] ABRAHAMS M S，AZIZ M F，FU R F，et al.Ultrasound guidance compared with electrical neurostimulation for peripheral nerve block:a systematic review and meta- analysis of randomized controlled trials[J].Br J Anaesth，2009，102(3):408- 417．

[14] JANKOWSKI C J，HEBL J R，STUART M J，et al.A comparison of psoas compartment block and spinal and general anesthesia for outpatient knee arthroscopy[J].Anesth Analg，2003，97(4):1003- 1009．

Ultrasound- guided application of multi- nerves combination blocking at legs in popliteal cyst surgery

XIE Peng- cheng，WU Yi- ming，YANG Jing- li，LI Zhan- fang，DUAN Hong- wei

(DepartmentofAnesthesiology，ShanghaiPudongHospital，FudanUniversityPudongMedicalCenter，Shanghai201399，China)

Objective： To observe the analgesic effect and safety of the combination blocking of obturator nerve， femoral nerve， lateral femoral cutaneous nerve and sciatic nerve under ultrasound guidance in popliteal cyst surgery. Methods: Selection was arranged in 60 patients having unilateral popliteal cyst surgery during the period from January 2014 to February 2016. They were randomly divided into two groups via the random number table: Group E with epidural anesthesia(30 cases)and Group N with ultrasound- guided nerve blocking(30 cases). Mean arterial pressure(MAP)and heart rate(HR)were monitored at the time spots of entrance into the operating room， popliteal cyst resection and skin suture. Visual analog scales(VAS)scores were monitored in surgery and 2， 4， 6， 10 hours after surgery. Meanwhile， The number of patients having hypotension with tolerance for tourniquet was recorded. Results: The vital signs of Group N was obviously less fluctuated versus Group E(P<0.05). The number of patients in Group N with tolerance of tourniquet was more than that in Group E(P<0.05)， while no case of hypotension happened in Group N. There was no obvious difference for VAS scores in surgery and 2 hours after surgery between the two groups(P>0.05). However， VAS scores of Group N were obviously lower than Group E at the time spots of 4， 6， 10 hours after surgery(P<0.05). Conclusion: Ultrasound- guided multi- nerves combination blocking can fully meet the anesthesia requirements for popliteal cyst surgery with a longer duration of analgesia being safer and more effective．

ultrasound- guided； obturator nerve； nerve block； popliteal cyst

2016- 04- 14

2016- 07- 08

上海市浦东医院科学技术研究项目(201407)

谢鹏程(1986-)，男，江苏徐州人，主治医师，医学硕士。E- mail:xpch- xz@163.com

段宏伟 E- mail：duanhongwei120@126.com

谢鹏程，吴一鸣，杨京利，等.超声引导下肢多神经联合阻滞在腘窝囊肿切除术中的应用[J].东南大学学报:医学版，2016，35(6)：874- 877.

R658.3； R614.4

A

1671- 6264(2016)06- 0874- 04

10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.06.009