复方利多卡因乳膏联合麻醉诱导前心理干预在喉罩全麻骨科内固定取出术中的临床观察

孙玉娥，许华晔，蒋明，周亚昭，郭春玲，李达，顾小萍，马正良

(1.南京大学医学院附属鼓楼医院 麻醉科，江苏 南京 210008； 2.南京大学医学院附属仙林鼓楼医院 麻醉科，江苏 南京 210000)



·论 著·

复方利多卡因乳膏联合麻醉诱导前心理干预在喉罩全麻骨科内固定取出术中的临床观察

孙玉娥1，许华晔1，蒋明1，周亚昭2，郭春玲1，李达2，顾小萍1，马正良1

(1.南京大学医学院附属鼓楼医院 麻醉科，江苏 南京 210008； 2.南京大学医学院附属仙林鼓楼医院 麻醉科，江苏 南京 210000)

目的:观察复方利多卡因乳膏联合麻醉诱导前心理干预对喉罩全麻骨科内固定取出术患者围术期血流动力学、麻醉复苏效果及术后并发症的影响。方法:喉罩全麻下实施骨科内固定取出手术患者120例，ASA Ⅰ～Ⅱ级，随机分为4组(n=30)：对照组(C组)、复方利多卡因乳膏处理组(L组)、麻醉诱导前心理干预组(X组)和复方利多卡因乳膏+麻醉诱导前心理干预组(LX组)。飞利浦多功能监测仪连续监测心率(heart rate，HR)、脉搏血氧饱和度(surplus pulse O2，SpO2)及血压(blood pressure，BP)，分别记录患者以下各个时间点的SpO2、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)及HR：入室后麻醉诱导前的基础值(T0)，喉罩置 入时(T1)，喉罩置入后1 min(T2)、5 min(T3)，患者苏醒时(T4)，苏醒后拔除喉罩时(T5)，拔除喉罩后1 min(T6)、5 min(T7)、10 min(T8)。观察并记录患者术后至苏醒拔除喉罩的时间、拔除喉罩时的配合程度、躁动分级及术后不良反应发生率。结果:L组、X组及LX组患者麻醉苏醒期对喉罩刺激反应程度显著低于C组(P<0.05)，尤以LX组降低为甚(P<0.01)，且患者在苏醒期血压、心率也较稳定。L组、X组及LX组患者拔除喉罩时配合程度、术后满意度显著高于C组，喉罩拔除时间显著缩短、术后并发症发生率显著降低(P<0.05)，尤以LX组为佳(P<0.01)；与同时间点的L组及X组比较，LX组T4～T8时间点MAP显著降低，更为稳定，0～3级躁动情况存在显著性差异(P<0.05)，术后咽喉部不适、疼痛、声音嘶哑等并发症发生率显著降低(P<0.05)。结论：复方利多卡因乳膏联合麻醉诱导前心理干预能有效抑制喉罩全麻患者苏醒期躁动及心血管应激反应，缩短喉罩拔除时间，降低术后并发症的发生率，保障了骨科内固定取出术喉罩全麻患者围术期生命安全。

复方利多卡因乳膏； 心理干预； 喉罩； 骨科内固定取出术

近年来随着无痛技术的广泛应用及“舒适化医疗”理念的出现，全身麻醉(简称全麻)患者手术量日益增加。喉罩全麻被广泛应用于临床短小手术的麻醉，其血流动力学变化较常规气管插管全麻小，对咽喉部刺激性较小[1]，但喉罩置入毕竟也是异物入体，对患者咽喉部和心血管的刺激仍是无法完全避免的[2]，患者术后苏醒期存在的焦虑、恐惧心理使其对喉罩的耐受性减退，表现为躁动、血流动力学的波动，拔除喉罩时牙齿紧咬喉罩不放，严重者甚至影响患者的通气功能等。为寻找较为理想的麻醉方案以提高喉罩全麻苏醒期舒适性、减少苏醒期躁动、提高患者拔除喉罩时的配合度，本试验拟采用复方利多卡因乳膏联合麻醉诱导前心理干预，观察其对喉罩全麻骨科内固定取出术患者围术期血流动力学、苏醒期效果及术后并发症的影响，为保障临床喉罩全麻患者平稳的术后复苏及提高患者围术期舒适度提供新思路。

1 对象和方法

1.1 研究对象

采集2014年3月至2015年12月在南京大学医学院附属仙林鼓楼医院施行骨科内固定取出术的喉罩全麻患者120例，年龄25～65岁，ASA Ⅰ～Ⅱ级。研究获得院伦理委员会批准及签署患者知情同意书。患者术前神志清醒，无心肺脑等重要脏器功能障碍，无反流呕吐史，无咽喉部感染、扁桃体肿大，无张口困难、潜在呼吸道梗阻等不宜选用喉罩因素，无精神疾病及中枢神经系统疾病史，无过度肥胖，均能配合各项操作。

1.2 方法

1.2.1 分组 将120例患者随机分为4组(n=30)：对照组(C组)、复方利多卡因乳膏处理组(L组)、术前心理干预组(X组)和复方利多卡因乳膏+术前心理干预组(LX组)。

1.2.2 处理因素 C组：常规麻醉诱导前谈话、麻醉诱导及用液体石蜡油涂抹润滑喉罩置入端的通气罩部分；L组：常规麻醉诱导前谈话、麻醉诱导及用复方利多乳膏3.0 g充分润滑喉罩置入端的通气罩部分；X组：麻醉诱导前分别对患者施行个体化心理疏导干预，根据患者具体情况进行沟通，解除其焦虑与恐惧心理，并嘱患者术后醒来时不要乱动并配合语音指令行张口动作，用液体石蜡油润滑喉罩置入端的通气罩部分；LX组：麻醉诱导前对患者施行个体化心理疏导，其心理疏导方法同X组，同时用复方利多卡因乳膏3.0 g充分润滑喉罩置入端的通气罩部分。X组及LX组全麻诱导前重点向患者解释术后醒来时嘴巴里有个管子，是用来通气的，不要害怕，需按语言指令配合张口动作，术后醒来后可能会感觉不舒服，这些都是正常现象，我们会尽量帮您处理。所有患者术前禁食8h、禁饮4h。入室后常规采用飞利浦多功能监测仪连续监测心电图(electrocardiography，ECG)、心率(heart rate，HR)、脉搏血氧饱和度(surplus pulse O2，SpO2)及血压(blood pressure，BP)。全麻诱导：咪达唑仑1 mg、芬太尼4 μg·kg-1、异丙酚2 mg·kg-1，按体重选择合适型号的同一规格喉罩(普通型喉罩)，置入成功后接麻醉机进行机械通气，潮气量10 ml·kg-1，呼吸频率12次·min-1， 吸呼比I/E为1∶2。4组患者均于全麻诱导后置入同规格的喉罩。麻醉维持：微量注射泵静脉注射异丙酚4～6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼 0.5～1.0μg·kg-1·min-1。维持脑电双频指数(bispectral index，BIS)值于40～60。术毕停异丙酚、瑞芬太尼时追加芬太尼0.1 mg。术毕在手术室内复苏，患者苏醒后按指征拔除喉罩。

1.2.3 观察指标 麻醉复苏喉罩拔除指征为：患者清醒，能完成简单指令性动作(如握手、抬头等)，呼吸循环稳定，自主呼吸空气，SpO2≥95%，呼吸末二氧化碳(end- tidal carbon dioxide tension，ETCO2)保持在正常范围内。由同一麻醉医师评估患者苏醒喉罩拔除时的指征并按躁动评分评价标准[2]对患者进行躁动情况评估。拔除喉罩后10 min内根据患者配合语言指令及躁动情况的轻重分为如下等级：0级，安静、合作，基本无躁动，能按语言指令行张口动作；1级，语言指令刺激时肢体有躁动，用语言安慰后可改善，尚能按语言指令行张口动作；2级，无语言指令刺激时有躁动，具有反抗表现，试图拔除喉罩等，需医护人员制动固定上肢；3级，激烈挣扎，需多人看护，外力固定四肢。对于躁动评分0～1级患者可认为语言指令配合程度满意，根据指标拔除喉罩，对躁动评分2～3级者静脉给予异丙酚0.5 mg·kg-1控制躁动，认为语言指令配合程度不满意。记录患者因躁动需要使用镇静药物的情况以及言语指令的配合程度。记录4组患者入室后全麻诱导前的基础值(T0)，喉罩置入时(T1)，喉罩置入后1 min(T2)、5 min(T3)，患者苏醒时(T4)，苏醒后拔除喉罩时(T5)，拔除喉罩后1 min(T6)、5 min(T7)、10 min(T8)的MAP、HR及SpO2，观察记录患者术后至苏醒拔除喉罩的时间、拔除喉罩时的配合程度、躁动等级及术后并发症的发生率。

1.3 统计学处理

采用SPSS 16.0统计软件包进行统计学处理。计量资料以均数±标准差表示，组内比较采用t检验，组间比较采用单因素或多因素方差分析，组间两两比较用q检验；计数资料比较采用χ2检验或Fisher精确检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 4组患者一般资料的比较

4组患者的性别、年龄、体重指数、手术时间、液体出入量等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 4组患者围术期血流动力学情况比较

L组、X组及LX组患者T4～T8时间点MAP、HR均显著低于C组患者相应时间点(P<0.05)，LX组患者更为稳定(P<0.01)；同时，LX组T4～T8时间点MAP显著低于同时间点的L组及X组(P<0.05)；而4组患者各时间点SpO2差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

项 目(男∶女)/例年龄/岁体重指数/kg·m-2手术时间/min输液总量/ml失血量/mlC组25∶543.1±6.522.6±2.545.3±9.1819.4±112.236.5±8.1L组26∶447.2±7.023.5±2.751.6±10.9780.8±110.543.4±10.5X组23∶740.8±8.323.1±2.954.9±15.2795.3±172.637.6±7.1LX组26∶445.7±6.122.8±3.349.4±14.1821.7±126.440.8±6.9

组 别T0MAP/mmHgHR/次·min-1SpO2/%T1MAP/mmHgHR/次·min-1SpO2/%T2MAP/mmHgHR/次·min-1SpO2/%C组86.2±9.576.6±7.198.0±1.570.2±7.470.2±6.399.0±1.076.5±8.677.0±7.8100.0±0.0L组88.7±7.44.8±7.398.5±2.171.8±6.771.3±6.799.2±0.875.5±6.873.1±7.6100.0±0.0X组83.7±8.675.7±8.198.5±2.772.5±7.172.3±9.0100.0±0.075.6±7.470.1±9.3100.0±0.0LX组87.5±6.374.1±6.198.4±2.372.6±7.470.3±5.499.8±0.273.2±6.271.5±7.3100.0±0.0组 别T3MAP/mmHgHR/次·min-1SpO2/%T4MAP/mmHgHR/次·min-1SpO2/%T5MAP/mmHgHR/次·min-1SpO2/%C组72.1±9.374.5±6.7100.0±0.0117.8±12.789.8±8.2100.0±0.0127.2±13.589.0±8.799.5±0.5L组72.1±9.6a71.4±6.9100.0±0.098.1±9.9a80.7±8.1a100.0±0.0108.6±10.3a82.4±8.1a99.5±0.5X组73.9±7.874.3±10.8100.0±0.096.1±10.8a78.3±7.3a100.0±0.0101.7±14.9a81.9±7.1a98.5±1.5LX组70.2±7.072.6±6.8100.0±0.086.8±9.5bcd73.8±6.9bcd100.0±0.091.8±8.1bcd74.7±7.3bcd98.6±1.6组 别T6MAP/mmHgHR/次·min-1SpO2/%T7MAP/mmHgHR/次·min-1SpO2/%T8MAP/mmHgHR/次·min-1SpO2/%C组120.3±15.188.2±8.398.4±1.6116.5±12.687.8±6.198.5±1.598.1±9.285.1±7.898.2±1.8L组101.2±11.4a83.3±6.4a99.1±0.998.2±9.5a79.3±7.7a98.8±1.289.3±8.6a79.0±7.3a98.3±1.7X组99.3±9.5a82.9±6.0a98.0±2.097.6±9.3a78.1±8.7a98.2±1.890.9±7.8a78.3±7.2a98.1±1.9LX组87.6±7.7bcd73.3±6.1bcd99.0±1.089.2±7.2bcd71.5±6.3bcd98.0±2.087.2±8.5bcd71.2±6.8bcd98.3±1.7

与C组同时间点比较，aP<0.05，bP<0.01；与L组同时间点比较，cP<0.05；与X组同时间点比较，dP<0.05

2.3 4组患者复苏期躁动情况比较

与C组相比，L组、X组及LX组3组患者因恐惧心理喉罩刺激引发躁动发生率显著降低(P<0.05)，语言指令配合程度增加(P<0.05)，喉罩拔除时间显著缩短(P<0.05)，其中LX组患者效果为佳(P<0.01)；与L组及X组比较，LX组0～3级躁动发生率差异有统计学意义(P<0.05)。见表3、4。

表3 4组患者全麻复苏期躁动等级发生率的比较 例

组 别躁动等级0级1级2级3级C组15(30.0)8(26.7)5(16.7)2(6.7)aL组23(76.7)a5(16.7)a2(6.7)a0(0)bX组24(80.0)a4(13.3)a2(6.7)a0(0)bLX组28(93.3)bcd2(6.7)bcd0(0)b0(0)b

与C组比较，aP<0.05，bP<0.01；与L组比较，cP<0.05；与X组比较，dP<0.05

注：括号内为百分率

表4 4组患者全麻复苏期的语言指令配合程度及喉罩拔除时间的比较

组 别满意率/%不满意率/%喉罩拔除时间/minC组71.128.98.2±2.1L组88.9a11.1a5.0±1.6aX组86.7a13.3a5.1±1.3aLX组97.8bcd2.2bcd2.3±0.7bcd

与C组比较，aP<0.05，bP<0.01；与L组比较，cP<0.05；与X组比较，dP<0.05

2.4 4组患者术后并发症情况比较

与C组相比，L组、X组及LX组3组患者拔除喉罩后咽喉部不适、疼痛、声音嘶哑等并发症发生率显著降低(P<0.05)。见表5。

3 讨 论

喉罩作为一种有效通气工具，因其操作简单、方便、损伤小等优点，广泛应用于骨科内固定取出术等临床各类日间短小手术。但因患者本身口咽部解剖差异性及在喉罩置入或拔除时手法操作不当等均可能造成组织损伤，如可能造成杓状软骨脱位，咽喉部软组织损伤充血、出血刺激局部神经末梢引起呛咳、血压升高、心动过速，术后咽喉部不适、疼痛、声音嘶哑等并发症，喉罩对咽喉部的刺激仍难于避免[3- 5]。此外，苏醒期躁动是全麻手术患者临床麻醉苏醒期最常见的问题之一，表现为心率增快、血压升高、烦躁不安、不能平卧，甚至可能因强烈刺激而引发心脑血管意外等并发症[6- 7]，严重影响患者的生命安全。因此，为提高舒适化医疗、加速康复外科发展，改善喉罩全麻的临床策略、减少应激反应及术后并发症、提高患者满意度，成为临床麻醉医生亟待解决的问题。

表5 4组患者术后并发症发生情况的比较

组 别有并发症无并发症C组7(23.3)23(76.7)L组3(10.0)a27(90.0)aX组4(13.3)a26(86.7)aLX组1(3.3)bcd29(96.7)bcd

与C组比较，aP<0.05，bP<0.01；与L组比较，cP<0.05；与X组比较，dP<0.05

注：括号内为百分率

在喉罩置入、拔除过程中以防喉罩与软腭、咽喉壁、舌根表面摩擦阻力造成的损伤需要润滑剂辅助[8]。研究发现，咽喉部喷雾利多卡因能够有效抑制气管插管引起的咳嗽反射及减轻心血管反应，亦能有效抑制喉罩置入时所引起的咽壁刺激[4，9- 10]。本研究所采用的复方利多卡因乳膏是一种包含丙胺卡因和利多卡因的复方制剂，每克制剂含有25 mg丙胺卡因和25 mg利多卡因，能够快速渗透完整皮肤及黏膜；通过在皮层痛觉感受器和神经末梢处积聚利多卡因和丙胺卡因达到皮层或黏膜的麻醉作用，即可阻断产生心血管应激反应反射弧的起始点，降低机体应激反应，减少交感神经兴奋性，使心血管刺激反应减少；且其药效一般可维持2 h以上，具有起效快、麻醉作用时间长、对黏膜几乎没有刺激性的特点。另外，复方利多卡因乳膏具有很好的润滑作用，其润滑及局部麻醉作用可减轻喉罩对患者咽喉部黏膜的刺激，降低机体的应激，减少全麻苏醒期躁动的发生率[7，11]，减少心血管不良反应，因此提高了患者在麻醉苏醒期的安全性和舒适性。本研究发现，L组及LX组患者麻醉苏醒期对喉罩刺激反应程度、躁动显著低于C组(P<0.05)，且患者在苏醒期血压、心率也较稳定；拔除喉罩时患者的配合程度提高，拔除喉罩时间缩短，术后咽喉部不适、疼痛、声音嘶哑等并发症发生率显著降低(P<0.05)，提示利多卡因乳膏可显著减少患者因喉罩引起的应激反应，提高患者的配合度及满意度，使其血流动力学更加稳定，降低术后并发症。

心理干预在减轻患者手术后的应激、焦虑、疼痛及术后康复等方面的作用已有较多研究[12- 13]，对调节患者焦虑、增加患者信心和自我调控意识产生积极作用，并证实其临床应用具有良好效果。对手术的恐惧和未知是一个重要的心理应激反应，焦虑情绪可降低患者不良刺激的耐受阈值。围术期，患者对手术室新的环境、手术未知及苏醒期存在的不适感，产生更为强烈的心理刺激，应激反应加重，表现为紧张、恐惧、血压升高、心率增快、配合度欠佳。术前实施心理干预，重视宣教，加强躁动预防，尽量避免各种不良刺激。不同个体及同一个体不同时期的不良刺激耐受阈值存在差异，可能与其态度、动机等心理因素相关。术后苏醒期对不良刺激的耐受性可能与认知程度有关，患者术前对麻醉和手术有焦虑、恐惧，心理应激反应增强，影响大脑皮质的耐受阈值，增加了其对不良刺激的敏感性[14]。研究发现，术前有心理准备的患者对不良刺激耐受程度明显增加[15- 16]。本研究也显示，在全麻诱导前对患者留置喉罩的不适感、注意语言指令配合等进行心理干预后，显著改善了患者在麻醉苏醒期拔除喉罩时的躁动情绪，提高了对语言指令配合度，缩短了拔除喉罩的时间，减少了心血管应激反应。同时，麻醉诱导前心理干预联合复方利多卡因乳膏处理的LX组，比单独使用一种方法效果更加显著。原因可能是通过术前反复向患者介绍麻醉后、手术中会留置喉罩，提供有关的信息和方法，解除了患者的焦虑与恐惧心理，提高了患者对不良刺激的心理耐受阈值和耐受力，极大限度地降低苏醒期躁动的发生率，增加了苏醒期的安全性。

综上所述，复方利多卡因乳膏联合麻醉诱导前心理干预可以显著预防、减轻患者全麻苏醒期躁动，增强患者配合度，缩短拔除喉罩时间，血流动力学更加稳定，减少术后并发症的发生，保障了喉罩全麻患者的安全。

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Clinical observation of compound lidocaine cream combined with preoperative psychological intervention on laryngeal mask in general anesthesia for orthopaedics internal fixation removal surgery

SUN Yu- e1，XU Hua- ye1，JIANG Ming1，ZHOU Ya- zhao2，GUO Chun- ling1，LI Da2，GU Xiao- ping1，MA Zheng- liang1

(1.DepartmentofAnesthesiology，DrumTowerHospitalAffiliatedtoNanjingUniversityMedicalSchool，Nanjing210008，China;DepartmentofAnesthesiology，XianlinDrumTowerHospitalAffiliatedtoNanjingUniversityMedicalSchool，Nanjing210000，China)

Objective： To observe the effect of compound lidocaine cream combined with preoperative psychological intervention on perioperative hemodynamics，anesthesia recovery and postoperative complications in patients with laryngeal mask airway general anesthesia.Methods: 120 ASA Ⅰ or Ⅱ patients undergoing orthopaedics internal fixation removal operation under general anesthesia were randomly allocted into four groups(n=30):control group(C group)，compound lidocaine cream treatment group(L group)，preoperative psychological intervention group(X group) and compound lidocaine cream plus preoperative psychological intervention group(LX group).Philips multifunction monitor continuous monitoring of heart rate(HR)，surplus pulse O2(SpO2) and blood pressure(BP).Recorded SpO2，mean arterial pressure(MAP) and HR respectively at various time points:the baseline when entering the operation room(T0)，when laryngeal mask inserting(T1)，1 min after laryngeal mask inserting(T2)，5 min after laryngeal mask inserting(T3)，when the patient awake(T4)，when pulling out the laryngeal mask airway(T5)，1 min after pulling out the laryngeal mask airway(T6)，5 min after pulling out the laryngeal mask airway(T7)，10 min after pulling out the laryngeal mask airway(T8).The time of postoperative recovery，degree of coordination and agitation，the incidence of postoperative adverse reaction such as sore throat or throat discomfort were monitored and recorded. Results: Compared with group C，the degree of stimulation were significantly lower in group L，group X and group LX(P<0.05)，especially in group LX(P<0.01)，and the blood pressure and heart rate were more stable during the recovery period;the coordination degree and postoperative satisfaction in group L，group X and group LX were significantly higher than that in group C，the time of pulling out the laryngeal mask airway was significantly shortened，postoperative complication rate was decreased significantly(P<0.05)，especially in group LX(P<0.01);compared with the same time point of group L and group X，MAP at T4- T8was significantly lower and more stable in group LX，the agitation had significant difference at 0- 3 grades(P<0.05).Postoperative throat discomfort，pain，hoarseness and other complications were decreased significantly in group LX(P<0.05). Conclusion: Compound lidocaine cream combined with preoperative psychological intervention can effectively inhibit postoperative agitation and cardiovascular adverse reaction，shorten the extraction time of laryngeal mask airway，reduce the incidence of postoperative complications，provide safety for the patients during the laryngeal mask airway general anesthesia perioperative period for orthopaedics internal fixation removal surgery.

compound lidocaine cream; psychological intervention; laryngeal mask; orthopaedics internal fixation removal surgery

2016- 06- 05

2016- 07- 16

南京市医学科技发展项目(YKK 13068)；国家自然科学青年基金资助项目(81400914/H0903)

孙玉娥(1981-)，女，江苏徐州人，主治医师，医学博士。E- mail：13913846977@126.com

马正良 E- mail：mazhengliang1964@yahoo.com.cn

孙玉娥，许华晔，蒋明，等.复方利多卡因乳膏联合麻醉诱导前心理干预在喉罩全麻骨科内固定取出术中的临床观察[J].东南大学学报:医学版，2016，35(6)：902- 907.

R614.21

A

1671- 6264(2016)06- 0902- 06

10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.06.015