一次性负压护创材料联合皮片移植在溃疡创面治疗中的应用

申福定，吴志远，张 刚，吴志贤，莫自增，李 响，梁 杰

（广东医科大学附属医院整形外科 广东 湛江 524000）

一次性负压护创材料联合皮片移植在溃疡创面治疗中的应用

申福定，吴志远，张 刚，吴志贤，莫自增，李 响，梁 杰

（广东医科大学附属医院整形外科 广东 湛江 524000）

目的：探讨一次性负压护创材料（VSD）联合全厚皮片在肢体溃疡创面治疗中的临床应用效果。方法：2015年7月至2016年5月，我科48例肢体部位皮肤软组织溃疡的患者，清创术后应用VSD培养肉芽，待创面肉芽丰满后行负压护创材料联合全厚皮片移植修复。结果：清创加VSD术后，深部组织的感染得到控制，外露的肌腱和骨质也被肉芽组织所覆盖。行植皮加VSD术后，其中37例无感染及窦道形成，移植皮片存活完整，溃疡创面于1.5个月内修复愈合。11例患者术后疗效欠佳，治愈时间超过1.5个月。术后随访3～10个月，45例患者对受累肢体的形态外观和功能恢复感到满意,满意率达94%。结论：在创面修复的治疗中，彻底清创后使用一次性负压护创材料能够帮助创面培养肉芽、促进皮片成活，缩短了治疗周期，提高了手术成功率。

一次性负压护创材料；封闭负压引流；全厚皮片移植；皮肤缺损；难愈性创面

体表大面积创面特别是难愈性溃疡创面是整形外科常见的病种，常规的修复方法主要是经清创、换药后行皮片移植或转移皮瓣覆盖创面。其治疗复杂繁琐，周期长，医护人员的工作量较大，有时疗效不佳，也常给患者带来身心痛苦[1,2]。随着封闭负压引流技术在创伤领域的广泛使用，创面修复的疗效得到了显著的提升。我科48例皮肤溃疡的患者通过VSD覆盖创面及VSD联合全厚皮片移植进行修复治疗，取得了较好的效果。

1 临床资料

1.1 一次性负压护创材料：海藻盐泡沫敷料：广州市快康医疗器械有限公司生产；生物半透膜：山东圣纳医用制品有限公司生产。

1.2 病例资料：本组肢体部溃疡创面的患者共48例，男37例，女11例，年龄5～89岁，平均年龄(49.85±26.1)岁。创面位于上肢的有5例，创面位于下肢的有43例。

2 治疗方法

2.1 围手术期准备：患者入院后行常规检查，先给予换药处理并取分泌物培养，根据药敏试验结果选相应的抗生素治疗。对于有高血压、糖尿病、营养状况差等基础疾病的患者，要请心血管、内分泌等相关科室会诊，积极对症治疗，将各项指标纠正至可承担手术风险的范围内。

2.2 清创：麻醉满意后，消毒、铺巾。沿溃疡创面边缘外1cm处切除部分变性皮肤，用手术刀或手术剪清除坏死组织及已经老化的肉芽，存在死腔的要彻底敞开，有骨质外露的可用电钻钻孔，见新鲜血液流出即可，创周健康软组织可覆盖的部分要充分利用，予以生理盐水、3%双氧水、稀释碘伏反复冲洗创面，对于较大出血点可用双极电凝止血，用湿盐水纱压迫创面至无明显渗血。切除的组织送病理检查。

2.3 VSD术：将泡沫敷料修剪至创面大小，用丝线将其与周围正常皮肤间断缝合固定。手、足部使用时，还需在指(趾)间垫纱布，防止汗液浸渍。用75%酒精消毒创缘皮肤，拭干，将生物半透膜以超出创缘3cm以上的距离覆盖泡沫敷料、引流管出口，以封闭创面，在薄膜上挖一小孔足够内、外引流管口对接即可。连接负压吸引，压力设为40kPa～60kPa，见泡沫敷料收缩塌陷，无气流响声，将滴入管打开置入盐水中，可见盐水迅速被吸入引流管内，则说明负压形成良好。术后每日用生理盐水冲管，负压引流要24h持续吸引。

2.4 全厚皮片移植加VSD术：一期手术后7d左右拆除VSD装置，如创面仍存在感染、大量分泌物和坏死组织，肉芽生长不良，仍有肌腱、骨质的暴露等情况，需再次行清创加VSD术。如见肉芽丰满覆盖整个创面、血运良好、触之易出血，可行全厚皮片移植修复。根据创面大小于下腹部切取全厚皮片，供皮区直接拉拢缝合，修剪清洗皮片后覆盖在创面，用5-0丝线间断缝合数针以固定，修整不规则的皮缘，庆大盐水冲洗皮下，用粗针头在皮片上扎出几个引流孔，垫凡士林纱布于皮片表面，放置VSD。持续负压吸引力控制在20～30kPa，不可行引流管冲洗。术后1周左右拆除VSD，根据皮片生长情况行换药或再次手术的处理。

2.5 术后护理：肢体部位要垫高20cm，观察肢端末梢血运，指(趾)末节创面应用VSD时要注意肢体末端受吸引压迫的影响，避免发生血供障碍。联合敏感抗生素、消肿药、营养神经血管药物的使用。检查引流状况，防止出现漏气或引流管不通畅等现象，记录引流量、液体性质等。拆除VSD后仍要积极换药、加压包扎，患者完全恢复后出院仍需用弹性网状织物继续局部压迫。

3 结果

本组48例患者分别接受了1～3次彻底清创加VSD术，创面深部组织的感染得到控制，外露的肌腱和骨质也被肉芽组织所覆盖，新生的肉芽组织鲜红，呈颗粒状，触之易出血。其中进行1次清创加VSD术的有30例，进行2次的为11例，进行3次的为7例。继而进行全厚皮片移植加VSD覆盖术，其中34例无感染及窦道形成，移植皮片存活完整，溃疡创面于1.5个月内修复愈合,患者平均住院d数为（31.2±9.4)d。14例患者术后见局部点状皮片坏死，后期经换药处理愈合良好，治愈时间超过1.5个月。术后随访3～12个月，45例患者在日常生活中能够保持用弹性网状织物压迫皮片移植部位，并注意局部功能锻炼，对受累肢体的形态外观和功能恢复感到满意，总体满意率达94%。

4 典型病例

患者，男性，65岁，右足背因车祸刮伤导致溃疡形成1年余，查体可见局部有一大小约15cm×9cm皮肤缺损区，表面有大量黄色脓性分泌物，部分创面被覆黄色痂皮样物且与基底连接紧密，右侧腓骨下段骨外露，骨质呈黑褐色，创面大量变性、坏死组织，创周皮肤发红、肿胀，轻压痛。入院后未发现明显手术禁忌症，择期送手术室在硬膜外麻醉下行右足背清创探查加VSD术，术后一周拆除VSD装置见肉芽鲜红，触之出血，即行右足清创植皮加VSD覆盖术。术后给予抗感染，改善微循环，营养支持等治疗，植皮术后1周拆除VSD装置见皮片整张存活。

5 讨论

皮肤软组织缺损是整形外科常见的病种，临床上因各种原因所造成皮肤或粘膜的伤口伴慢性感染，超过一个月不愈合者即为慢性难愈性皮肤溃疡，其多发生于中老年人，迁延不愈，给患者带来身体和精神上的痛苦[3]。很多中老年人在生活或工作中对较小的创伤等意外情况未采取积极治疗，导致创面逐渐扩大，甚至累及肌腱、骨质等，使得治疗难度加大。此类患者入院后的治疗复杂、繁琐，患者在传统治疗的过程中痛苦程度强烈，且疗效有时欠佳，可导致医患纠纷的发生[4]。

较大的溃疡创面一般用皮片、皮瓣移植来修复，但首先要控制感染。通过清创、换药促进肉芽组织生长，从而提供安全、良好的移植床，否则会导致移植组织的坏死而使治疗失败[5]。皮瓣移植术虽可覆盖肌腱、神经、血管、骨质等暴露的创面，但其操作难度大，取材复杂且容易受限。因此能用植皮术修复的创面就尽量不用皮瓣修复。但施行皮片移植术，必须要有新鲜、有活力的肉芽覆盖创面才能满足要求[3]。传统植皮术应用缝线打包堆的方法加压固定，局部制动，手术操作繁琐，术后不能及时观察皮片移植情况，在较大面积的植皮中易出现压力不均匀、遗留死腔、皮片坏死、创面感染，术后换药包扎复杂费时，治疗周期较长，给患者带来痛苦等不便。对于合作性差的幼儿患者更是加大了治疗难度，甚至可出现皮片撕脱等意外情况导致植皮效果不理想[6-7]。包堆敷料因意外渗湿后易发生感染，若过早更换敷料可发生皮片松脱，对皮片血运的建立造成破坏。本组治疗溃疡创面的方法先是清创加VSD培养肉芽，待新鲜肉芽组织覆盖创面后，在患者下腹部取全厚皮片进行游离移植修复，并用VSD覆盖进行加压引流。全厚皮片移植成活后其色泽、弹性等质地与正常皮肤接近，其耐磨强度及术后挛缩程度优于刃厚皮片和中厚皮片[8]。老年人皮下脂肪尤其疏松，皮肤组织量相对充足，取皮后更易拉拢缝合，局部瘢痕不明显。

图1 A男性患者右足部溃疡创面治疗前

图1 B清创加VSD术后肉芽生长情况

图2 A创面植皮并用一次性负压护创材料覆盖

图2 B植皮术后1周，整张皮片存活

1992年德国ULM大学创伤外科Fleischmann博士最先应用负压封闭引流技术(vacuum sealing drainage,VSD)治疗软组织缺损和感染性创面[9]。1994年由裘华德教授引入国内，因其高效的引流作用，帮助伤口愈合的良好效果，现如今VSD已逐步扩大在外科领域的应用范围[10]。一次性负压护创材料由海藻盐泡沫敷料和生物半透膜两部分组成。泡沫敷料作为中介与创面、皮片接触，具有良好的生物相容性，不刺激皮肤、无细胞毒性，材料不降解，不会有材料纤维进入组织创面。生物半透膜的覆盖可将创面、皮片与空气隔离，将开放创面变为闭合创面，防止外界细菌侵入，避免交叉感染，为创面愈合创造清洁的环境[11]。将引流管与负压瓶连接，产生的持续负压吸引可充分消灭死腔[12]。高分子泡沫材料具有高度的可塑性，在高吸引力下使得压力均匀稳定，形成全方位的引流[13]。全方位的引流可将创面坏死组织分泌的毒性产物和利于细菌繁殖的组织渗液经泡沫敷料的孔隙引流至体外，较大的污物则附着在敷料上，拆除VSD时可一并清理。高负压可帮助消除创面组织水肿，使微血管扩张，加速微循环，刺激内源性表皮生长因子的释放，发挥修复细胞的功能，促进表皮细胞、成纤维细胞及肉芽组织的生长[14]。在负压吸引的作用下，创缘的皮肤及皮下组织受到肌成纤维细胞的牵拉，向创面中心移动靠拢，使得创面缩小，减小植皮面积[15]。在全厚皮片移植中应用一次性负压护创材料，更有利于皮片的成活。负压封闭引流的压力可调节，持续稳定，防止皮片移位，使皮片与创面基底能均匀紧密地帖附，渗液及分泌物可及时得到清除，避免皮下积液，尽可能消除细菌感染的因素[16]。具有单向通透性的生物半透膜除了能防止外界细菌入侵外，还能够将皮片的水分透出，促进局部组织代谢，帮助皮片重建血供[17]。一次性负压护创材料的使用，避免了反复清创换药，减少患者的痛苦并提高了医护人员的工作效率。

治疗难愈性溃疡创面联合应用全厚皮片移植与负压封闭引流技术，必须要建立在整形外科手术操作的原则基础上[10]。首先要把握手术的适应证和禁忌证，对于癌性创面和骨髓炎等，将切除的组织送病理检查是非常有必要的。难愈性溃疡创面首次清创就要彻底，用大量生理盐水、双氧水、稀释碘伏反复冲洗消毒，创造无菌环境[5]。清创前要取分泌物培养，根据药敏试验结果合理应用抗生素；清创后要彻底止血，防止术后在负压吸引的刺激下大量出血。VSD的覆盖使创面及皮片愈合的环境相对缺氧，呈微酸性，不利于需氧菌的存活，因此术后应用抗生素预防感染，主要是为了抗厌氧菌[18]。术中操作要根据体位和引流管的连接方向合理放置VSD，尽量不要折叠、压迫管道，必要时可连接长的引流管，保持引流管通畅。黏贴生物膜后接通负压如未见泡沫敷料收缩，且闻及漏气声，需加以弥补，确保其密封性完好，否则VSD无效，更易造成感染破坏疗效。负压吸引的引流物中可含有大量蛋白质，要注意加强患者的营养，以免发生水电解质紊乱、低蛋白血症等意外[19]。术后注意检查负压密闭是否有效，记录引流量，分析引流物性状，从而把握VSD拆除的时机。VSD治疗时间要适宜，不要超过15d，过久会导致肉芽组织老化，影响植皮效果[20]。植皮前必须要有丰满、健康、血运良好的肉芽床覆盖创面，否则侥幸植皮后将出现皮片坏死的情况[7]。对于培养肉芽的创面可行生理盐水及液体生长因子冲管，既可以清洁创面，又能冲洗管道，防止污物堵塞，但植皮后则不能冲管，否则可造成皮片成活失败。

综上所述，一次性负压护创材料引流效果显著，帮助促进创面培养肉芽组织生长，建立良好的移植床，帮助全厚皮片移植存活，较传统打包堆的方法操作方便，缩短治疗周期，为患者减轻病痛，提高了医务工作者的效率，在难愈性溃疡创面的治疗中安全可靠，可在临床上进一步推广应用。

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Using one-time use the negative pressure drainage materials combined with fullthickness skin graft to treat refractory wounds

SHEN Fu-ding,WU Zhi-yuan,ZHANG Gang,WU Zhi-xian,MO Zi-zeng,LI Xiang,LIANG Jie
(Department of Plastic Surgery,Affliated Hospital of Guangdong Medical University,Zhanjiang 524000,Guangdong,China)

Objective To explore the effectiveness of employing one-time use the negative pressure drainage materials (VSD) with full-thickness skin graft in the treatment of limb refractory wounds.MethodsFrom July 2015 to May 2016, 48 cases with limb refractory wounds accepted our treatment. After complete debridement, the wounds were covered by VSD. After the removal of negative pressure VSD devices, full-thickness skin grafting and VSD treatment were performed after debridement depending upon the conditions of granulation tissues. Results After debridement and VSD treatment,the infection of deep-tissue exposure was effectively prevented,and granulation tissues surrounding the exposed areas of tendons and bones grew well. 37 patients who received full-thickness skin graft and VSD treatment at the second stage survived without the occurrence of infection or sinus formation in less than 1.5 months. 11 patients’ wound healing time was more than 1.5 months because of slow - healing wounds. During follow-up ranging form 3 to 10 months,45 patients were satisfed with the morphological appearance and functional recovery of the affected limbs.The satisfactory rate was 94% in total. Conclusion Sequential therapy of VSD and full-thickness skin grafting can serve as a reliable option for patients with limb refractory wounds, after complete debridement, which signifcantly stimulated the growth of granulation tissues, accelerated the skin healing, shortened remedy period and enhanced success rate for surgery.

one-time use the negative pressure drainage materials；vacuum sealing drainage;full-thickness skin grafting;skin defect;refractory wounds

R622

A

1008-6455（2016）12-0026-04

2016-07-10

2016-10-25

编辑/张惠娟

广东省科技计划项目（2013B021800063）

梁杰，男，广东湛江，广东医学院附属医院整形外科，教授，主任医师，医学硕士，硕士研究生导师；E-mail∶Liangjieplastic@163.com

申福定，男，河南省郑州市人，在读医学硕士；E-mail∶783625040@qq.com