《伤寒杂病论》中附子与半夏的配伍运用研究

余 婷，肖 苏，曹 丰△，刘丽梅

(1. 湖北中医药大学，武汉 430061； 2. 荆州市中医医院，湖北 荆州 434000； 3. 中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

【方药研究】

《伤寒杂病论》中附子与半夏的配伍运用研究

余 婷1，肖 苏2，曹 丰2△，刘丽梅3△△

(1. 湖北中医药大学，武汉 430061； 2. 荆州市中医医院，湖北 荆州 434000； 3. 中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

附子配半夏属于中药“十八反”，是中药配伍禁忌内容之一，但古往今来二者同方配伍屡见不鲜且疗效显著。追本溯源，二者临床配伍的使用最早见于被尊为方书之祖《伤寒杂病论》中的小青龙汤“若噎者、附子粳米汤、赤丸及竹叶汤方”中，故分别从病因病机、配伍用量、炮制方式、煎煮用量及毒性探讨等方面对附子与半夏安全有效配伍的条件进行论述，结合荆楚刘氏妇科的临床治疗经验，发现二者合用对临床辨证属脾肾阳虚、痰湿内阻的病证有一定的疗效。

《伤寒杂病论》；附子；半夏；十八反

关于附子与半夏的配伍使用，《中华人民共和国药典》中明确指出附子不宜与半夏同用，二者属于配伍禁忌，然而古今医家对此多有异议。有调查表明，附子与半夏的配伍使用几乎占反药同方配伍的一半[1]，而二者临床配伍的使用最早见于被尊为方书之祖《伤寒杂病论》中的小青龙汤、附子粳米汤、赤丸及竹叶汤方中。笔者不揣浅陋，拟从病因病机、配伍用量、炮制方式、煎煮用量及毒性探讨这5个方面探讨二者的配伍运用，以期为相关理论的实验研究提供思路，为临床更合理、有效地使用提供参考。

1 病因病机

1.1 外寒里饮

“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之……若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮。”本条主治外寒里饮证。外寒引动内饮，内外合邪，水寒射肺，迫使肺气不得宣降则见咳嗽或喘息。文中或然症乃由水饮之邪变动不居，可随三焦气机升降出入。若噎即水饮内停、上壅肺胃通道则见咽喉噎阻，乃中焦虚寒的表现。此种咳喘当去辛散之麻黄、加附子配伍半夏以温阳化饮。

1.2 寒饮逆满

“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。”本条乃中焦虚寒并水饮内停的腹满证治。脾胃阳气虚弱，不能运化水湿，寒饮留滞肠胃，所以雷鸣切痛；寒气上逆则胸胁逆满、呕吐。《素问·举痛论》所云：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也”，即为此义。总为阳虚寒盛、饮阻气逆之证，故治以附子粳米汤散寒降逆、温中止痛。方中附子温中散寒以止腹痛，半夏化湿降逆以止呕吐，粳米、甘草、大枣以益脾胃。

1.3 寒饮腹痛

“寒气厥逆，赤丸主之。”本条所述腹痛乃因阳虚阴盛、寒饮上逆所致。该病既有寒又有水气，治当散寒止痛、化饮降逆，方用乌头温散独盛之寒以止痛，半夏降泄逆上之气以止呕，二者相反相激，同用以攻坚积沉寒，此为妙哉！

1.4 阳虚中风

“产后中风，发热，面正赤，喘而头痛，竹叶汤主之。颈项强，用大附子一枚……呕者，加半夏半升洗。”本条为论述产后中风兼阳虚的证治。产后气血亏虚，下元虚寒，虚阳上浮，外感风邪，乃正虚邪实之证，治当表里同治。若因寒凝经脉，见颈项强之症，则加大附子用量温经散寒通痹；下元虚寒，寒气上逆，胃气不和见呕吐之症则加用半夏，有附子粳米汤之意。

2 配伍用量

小青龙汤、附子粳米汤和竹叶汤均配伍半夏半升、附子一枚，现折算为半夏(56.27±1.87) g[2]，附子15.03 g[3]，均伍(炙)甘草以缓解附子辛温燥烈之性，起调和诸药作用。现确有学者提出，甘草、干姜能降低附子毒性成分[4]，生姜能解生半夏之毒[5]。根据古今度量衡换算，赤丸方中半夏现折算为62.5 g，乌头31.25 g；乌头炮制后药性变得温和，再加上细辛从中疏通炼蜜为丸，每次只需服用麻子(关于麻子的具体剂量有待进一步考究)大小的3粒药丸以求缓图；蜂蜜甘、平补中润燥、止痛解毒，此配伍既可解乌头之毒性，又可缓其燥烈之性以提高疗效。综上，小青龙汤、附子粳米汤和竹叶汤方中半夏与附子用量比例接近4∶1，赤丸方中半夏与附子用量比例为2∶1，若佐以(炙)甘草、生(干)姜或蜂蜜，附子与半夏同用可能会更为安全。

3 炮制方式

上述4方中半夏均为生半夏，富含大量黏液，其刺激性非常大，可引起咽喉部的水肿疼痛，更有甚者会窒息死亡。所以古人在用生半夏时都切开烫洗多次以去除黏液，即为方中所示“汤洗”之意。正如《金匮玉函经》中半夏条下所言：“以汤洗数十度，令水清滑尽，洗不熟有毒也。”方中均用炮附子，“炮”乃火制法，“皆火唐灰火炮炙，令微坼，削去黑皮乃秤之”，即在高温猛火情况下，将附子在锅内翻动，多以破为度。有学者认为，该法不但能降低附子的毒性，而且在避免有效成分的流失、保存药效等方面都有很大好处[6]，故张仲景的炮制方法可能会优于现代。

4 煎煮用量

小青龙汤、竹叶汤方中用水一斗(即十升)，附子粳米汤中以水八升，笔者认为均使用大量的水来延长煎煮时间，然而却并未提及附子要先煎。有学者表明，炮制过的附子或当有姜、草制约其峻猛之性时，附子可不必先煎[7]。更有学者认为，附子过久先煎的做法应该摈弃[8]。 另外，汤剂中附子用量并不小，每次服用量约占煎煮液的1/3，而丸剂中每次服用量则相对较少(如麻子大)，并强调以知为度，中病即止，防止过用伤正，欲速不达。笔者认为，丸剂在缺少煎煮这一减毒过程且全质服入的情况下，用量宜小。但究竟在不同的剂型中，附子配伍多大量会更安全有效仍需研究考证。

5 毒性探讨

古人因半夏味辛辣、麻舌而刺喉将其列为有毒中药。现代药理研究表明，其含有的草酸钙针晶、凝集素蛋白可引起黏膜或组织的刺激性炎症反应[9]，中毒的靶器官主要是肝、肠和肾脏,但一般不会引起各脏器明显的病理形态学改变[10]。附子历来被列为大毒之品，其毒性主要作用于中枢神经系统、心脏和肌肉组织[11]，药效也体现在强心、抗炎、镇痛等方面。故有学者认为，附子本身主要活性成分既是毒理亦是药理的主要成分[12]，体现了“有病病受之，无病人受之”的思想。

半夏附子均被列为有毒中药，且二者合用为禁忌。然何谓“毒”？《说文解字》云：“毒，厚也”，表示“多也”“重也”“剧也”“峻烈也”。《素问·六元正纪大论》云：“有病则病受之……非用毒药不能攻，攻亦无害，故可犯也。”可见，药物都是有偏性甚至毒性，但正是这种偏性纠正人体阴阳盛衰、调节脏腑功能，起到治疗疾病的目的。同时亦有调查表明，患者服用含附子-半夏的中药复方后，除极个别有口舌麻木、恶心呕吐等不良反应的报道外，未见明显的毒副作用增强，而且在心血管、消化、呼吸、泌尿系统等方面还有显著的疗效[13]。

6 结语

综上所述，张仲景方中半夏用量(56.27±1.87) g，附子15.03 g，二者接近4∶1，均伍(炙)甘草、生(干)姜或蜂蜜减毒增效，更有以粳米、大枣护胃者。方中均为生半夏需切开，用开水烫洗多次，令水清滑尽方可使用；附子均炮用以温经散寒，然而并未提出附子要先煎。张仲景将附子与半夏配伍主要用于治疗因寒饮所致之病证，如咳喘、腹痛、呕吐或中风等。附子辛甘大热，通行十二经脉，具有峻补脾肾之阳；半夏辛温而燥、豁痰逐饮，具有温化痰饮之效，二者合用对脾肾阳虚、痰湿内阻证能斩关夺将，使阳气回，寒痰化，沉疴起，病邪除。

吾师黄缨曾用含附子与半夏的自拟方治疗近30例中医辨证属阳虚痰凝的月经后期(多囊卵巢综合征)患者，约有70%～80%患者月经来潮，且服药期间未诉恶心呕吐、胸闷气短等症状，更有甚者连续服用28剂而无明显不适。故吾师认为只要抓住“寒”“痰”两个主要病机，就可以考虑将二者配伍使用。

鉴于附子、半夏性味比较峻猛，使用不当易造成不良反应，临床上仍需谨慎。这就要求辨证准确，合理配伍，剂量斟酌，适当炮制、煎煮对症下药，药后密切观察才能做到有故无殒。

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R289.1

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1006-3250(2017)11-1626-02

△△指导老师

余 婷(1992-)，女，湖北荆州人，在读硕士，从事中医药防治妇科常见病、疑难病的临床与研究。

△通讯作者：曹 丰(1967-)，男，湖北荆州人，E-mail：1685744350@qq.com。

2017-04-03