扶正通腑汤联合常规治疗对第三型腹膜炎的临床疗效观察❋

杜进龙，曹玉平，齐建华，王 丕，陈俊平，王晓琳，杜 渐

(1.甘肃省华亭县人民医院，甘肃 华亭 744100； 2. 中国中医科学院中医临床基础医学研究所，北京 100700)

【针灸研究】

扶正通腑汤联合常规治疗对第三型腹膜炎的临床疗效观察❋

杜进龙1，曹玉平1，齐建华1，王 丕1，陈俊平1，王晓琳1，杜 渐2△

(1.甘肃省华亭县人民医院，甘肃 华亭 744100； 2. 中国中医科学院中医临床基础医学研究所，北京 100700)

目的：探讨自拟扶正通腑汤联合常规西医治疗对第三型腹膜炎(TP)的临床疗效。方法：对43例TP患者做回顾性研究，其中21例西医常规治疗，采用手术引流、肠内外营养、抗生素等常规治疗。22例中西医综合治疗在西医常规治疗基础上，以自拟扶正通腑汤胃管注入、保留灌肠，配合电针、艾灸、芒硝外敷等，比较 2组急性生理与慢性健康评分(APACHEII)、入住ICU天数、多脏器功能不全综合症(MODS)发生率、死亡率等差异。结果： 2组入住ICU天数、MODS发生率比较差异无统计学意义，中西医综合治疗组治疗后的APACHEII评分、死亡率均低于西医治疗组，差异有统计学意义。结论：应用自拟扶正通腑汤中西医综合疗法治疗第三型腹膜炎可降低死亡率，临床推广价值较大。

第三型腹膜炎；扶正通腑汤；电针；艾灸

第三型腹膜炎(tertiary peritonitis，TP)是指继发性腹膜炎经外科手术治疗72 h后腹膜炎持续加重无好转或好转后又复发的腹腔内感染[1]。在常规治疗的基础上，应用自拟扶正通腑汤联合电针、艾灸、外敷等中医综合疗法治疗TP疗效显著。本组回顾2011年1月至2016年12月43例TP患者的临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

43例TP患者中西医综合治疗组22例，西医常规治疗组21例。其中中西医综合治疗组22例，男14例，女8例，年龄11～78岁，平均年龄(66.73±4.26)岁，原发病及手术类型包括急性梗阻性化脓性胆管炎5例(行2次手术者2例)，外伤性肠破裂修补及部分切除3例(行2次手术者1例)，嵌顿疝回肠绞窄3例(行2次手术1例)，黏连性肠梗阻行肠管松解及部分切除术3例(均行2次手术)，腹腔镜结肠癌根治术2例(均行2次手术)，拖延治疗的十二指肠溃疡穿孔行穿孔修补术2例，阑尾穿孔弥漫性腹膜炎行阑尾切除腹腔引流术1例(行4次手术)，急性出血坏死性胰腺炎3例(行2次手术者1例)。西医常规治疗组21例，男13例，女8例，年龄14～77岁，平均年龄(65.67±4.31)岁，原发病及手术类型包括胆源性急性胰腺炎5例，小肠手术4例(行2次手术者2例，3次手术者1例)，结肠手术4例(行2次手术2例)，阑尾手术4例(行2次手术2例)，急性出血坏死性胰腺炎4例(行2次手术者2例)。43例患者均进入ICU治疗，在进入ICU后24 h内及转出ICU时均应用急性生理与慢性健康评分II(APACHEII)进行评估。APACHEII是目前国内外常用的ICU评分系统，包括急性生理学评分(APS)、年龄评分、慢性健康状况评分三部分，APS包括12项生理学参数，指标包括直肠温度、平均动脉压、心率、动脉血PH值等，最终得分为三者之和，分值越高表示病情越重，一般认为大于8分为轻度危险，大于15分为中度危险，大于20分为严重危险。经评分， 2组病例性别、手术类别、手术次数及APACHEII评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准

在Rotstein[1]定义TP的基础上，本组病例自定义为：腹部手术后出现的继发性腹膜炎；剖腹探查、腹穿或影像学检查，未见局限性病灶，但出现弥漫性血清样渗液；腹腔内感染经积极治疗72 h以上，无明显好转且有脓毒症表现；菌培养证实无病原菌，或为真菌感染，或为致病性弱的病原菌；不包括术后吻合口瘘、肠瘘、腹腔脓肿等。

1.3 治疗方法

1.3.1 常规疗法 重症监护、禁食水、持续胃肠减压；补液，维持水电解质、酸碱平衡，胃肠外营养支持、器官支持；胃肠黏膜保护剂、生长抑素、糖皮质激素、抗生素、抗真菌等治疗；必要时手术引流。

1.3.2 中医综合疗法 ①应用自拟扶正通腑汤：太子参15 g，当归20 g，白术60 g，佛手15 g，青皮10 g，陈皮10 g，木香10 g，厚朴10 g，法半夏10 g，炒莱菔子10 g，枳实10 g，麦芽30 g，火麻仁10 g，桃仁10 g。水煎100 ml，药温37～40 ℃，胃管注入，夹闭胃管2 h，每日2次至症状缓解。腹胀重者可用扶正通腑汤50～100 ml持续肛门滴入，60滴/min，6 h后无效可再滴1剂；穴位外敷：纱布药袋盛装芒硝500 g，置于中脘穴处外敷；电针治疗采用青岛鑫升实业有限公司生产的G6805-Ⅱ类BF型治疗仪，取足三里、内关、上巨虚、下巨虚穴，应用连续波，输出脉冲频率50 Hz，输入功率15VA，留针30 min/次，至症状缓解；艾灸治疗采用2孔艾灸盒，取胃俞、大肠俞，双侧天枢、神阙穴，每穴10 min，每日2次，7 d为1个疗程。

1.4 病原菌培养

43例患者在剖腹探查、腹穿时均留取腹腔渗液进行病原菌培养及药敏试验，周期3～5 d。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行统计分析，两样本计量资料采用t检验，计数资料进行fisher精确检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病原菌培养结果

念珠菌11例(25.59%)，表皮葡萄球菌8例(18.61%)，铜绿假单胞菌5例(11.63%)，大肠埃希氏菌4例(9.31%)，无细菌生长15例(34.89%)，病原菌培养阳性率65.11%。

2.2 2组病例APACHE II评分比较

表1显示，本组43例TP患者经不同方法治疗后，中西医综合治疗组APACHE II评分显著降低， 2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组病例APACHE II评分比较

2.3 2组病例临床指标比较

表2显示，本组43例TP患者入住ICU天数平均(8.85±2.39) d；发生多脏器功能不全综合症(MODS)32例，发生率74.42%；死亡19例，死亡率44.19%。中西医综合治疗组入住ICU天数及MODS发生率与西医常规治疗组比较差异无统计学意义(P>0.05)，而死亡率差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

Wittmann根据Rosfein和Meakins提出的“第三型腹膜炎”(tertiary peritonitis，TP)的概念，将腹膜炎分成原发性腹膜炎、继发性腹膜炎、腹腔脓肿和第三型腹膜炎(TP)四大类，TP是指伴有严重免疫功能不全的腹膜炎[2]。对其治疗以全身综合性治疗为主，辅以有限度的手术干预和有节制的抗生素治疗[3]。TP病原菌以条件致病菌如念珠菌、表皮葡萄球菌、假单胞菌等为主，有别于以大肠杆菌和脆弱杆菌为常见致病菌的继发性腹膜炎[4]，相似于ICU的院内感染细菌谱，也提示TP具有复杂院内感染的特点[5-6]。感染菌的来源可以是肠穿孔造成细菌直接侵入，也可能是手术时带入腹腔，但肠道菌群移位是最主要的来源[7]。本组病原菌培养阳性率仅为65.11%，且对临床常用的广谱抗生素普遍耐药，此时应根据培养结果选用敏感的窄谱抗生素[8]，预防性使用抗真菌药可以降低真菌感染的发生率[9]。

表2 2组病例临床指标比较[例(%)]

中医认为本病气滞、血瘀、实热、热瘀并存，因腹部多次手术致正气受损，脏腑功能失调，湿热邪毒乘虚而入，邪滞肠道，气机不利，传导失司，瘀滞而发病，治疗当以扶正通腑、益气活血、解毒养阴为主。有学者认为，中医治疗该病通过整体辨证，结合现代技术，可从多方面提高病人免疫力，促进炎症的吸收和消散[3]。本研究自拟扶正通腑汤，即从行气理气、消痞散结兼有益气活血、润肠通便的思路组方。佛手、青皮、陈皮、木香理气和中、疏肝破气；厚朴、枳实消痞除满、行气散结，对于肠胃燥实、瘀滞不通者则有承顺胃气下行作用[10]；太子参、白术健脾益气，现代药理研究认为其有不同程度的免疫活性作用，能促进糖原等营养物质迅速恢复，显著解痉；当归养血活血、润肠通便，对大肠杆菌有抑制作用；桃仁、火麻仁活血化瘀、润肠通便；法半夏、麦芽化痰消胀、降逆止呕、消痞散结；炒莱菔子味苦性甘平，长于行气化积，对葡萄球菌、大肠杆菌具有显著抑制作用[11]，诸药配伍共奏健脾理气、疏肝解郁、消积化滞、通腑行气之效。

本组43例TP患者行2次以上手术者较多，且多发生于重症胰腺炎、重症胆道感染、拖延治疗的溃疡病穿孔及伴有糖尿病、肝硬化等体弱之病人[12]，主要表现为低灌注、感染性休克、高代谢状态、MODS。多数病人出现发热，但白细胞计数通常不高，甚至缺少明显的感染表现[13]。此时患者正气已衰，出现余邪未尽、湿热留恋等症，当以扶正为主，加用益气养阴之法，泻下更伤胃气，故中西医综合治疗组将芒硝外敷，取其清热消肿作用，而自拟扶正通腑汤选药温和，具有补脾益气、降逆止呕、润肠通便、化瘀导滞、通腑行气的作用。本研究组经胃管注入扶正通腑汤后，79.07%(34/43)的病例3 d内临床症状缓解，表明该汤在增强肠动力，促进小肠蠕动及吸收，使紊乱的肠道菌群恢复正常，降低胃肠道微血管的通透性，减轻肠壁水肿，抑制肠道细菌移位和内毒素的吸收，保护黏膜屏障等方面[14-15]，具有显著疗效。

本研究中接受电针、艾灸的TP患者，与西医常规治疗组比较，症状缓解迅速、肛门排气时间提前，体现出中医的独特优势。中西医综合治疗组肛滴扶正通腑汤，经结肠吸收后发挥该药使运化复常，以资气血、行气消胀、下气通便的功能，有74.42%(32/43)的患者4 d内出现肛门排气。研究表明[16]，慢慢滴入药液到一定量(50 ml以上)时则可刺激直肠壁感受器，通过盆腔神经将冲动传入脊髓腰骶段的排便中枢，且上传大脑皮质引起“便意”而发生排便反射。排便中枢通过盆腔神经传出冲动使降结肠、乙状结肠、直肠收缩，肛门内外括约肌舒张使粪便排出，同时通过支配腹肌与膈肌神经，使腹肌、膈肌收缩，增加腹压和肠蠕动促其排便。当灌入中药达到更大容积时，便可刺激横结肠引起结肠“集团蠕动”，使肠之蠕动更加活跃，肠内积聚热结而一举排出，达到通腑泻下的作用。艾灸的温热刺激使局部皮肤充血，毛细血管扩张，增强局部的血液循环与淋巴循环，缓解和消除平滑肌痉挛，使局部的皮肤组织代谢能力加强，促进炎症、黏连、渗出物、血肿等病理产物消散吸收。

综上所述，常规治疗加自拟扶正通腑汤联合电针、艾灸、芒硝外敷等中西医综合方法，在治疗TP时疗效明确，有助于降低死亡率，提高预后，优于单纯西医常规治疗。

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R572.2

B

1006-3250(2017)11-1619-03

国家自然科学基金青年基金项目(81403501)-抑郁症患者的中医人格特征及“喜”“忧”情志激活后脑电差异的研究;北京市自然科学基金预探索项目(7163236)-“喜”“忧”激活“五态人”情志体验的脑电差异研究;北京市自然科学基金面上项目(7172249)-中医人格特征中“阴”“阳”属性的事件相关电位研究

杜进龙(1970-)，男，甘肃华亭人，副主任医师，医学学士，从事肝胆、胃肠外科的微创治疗。

△通讯作者：杜 渐，助理研究员，医学硕士，从事中医心理学、中医人格体质及情志相胜理论研究，Tel：010-64093237，E-mail：djtianlai@163.com。

2017-04-15