智能监控重在规则应用

■文／龚忆莼

智能监控重在规则应用

■文／龚忆莼

医疗保险医疗服务监督始于实施城镇基本医疗保险之初，但实质性发展还是近年来的事情。初期，主要依托医疗保险费用结算系统对支付费用进行监督审核，虽能起到一定作用，但无论是监督功能还是监督方式，总体上较为粗浅。发展至今，则先由“监督”演变为“监控”，建立了独立于结算系统之外的监控系统，凸显“控”的作用，虽一字之差，但已不可同日而语。再从“监控”发展为“智能监控”，更是一种突破性进步，反映了监控管理从量到质的飞跃。

从形式上看，医疗保险医疗服务智能监控注重的是监控系统建设，各地围绕智能监控开发的系统林林总总。有的构筑若干监控平台，如天津的监控系统包括协议管理平台、大数据应用平台、智能平台、预警共享平台和评价体系等。也有细分为各种监控系统，如吉林的监控系统分为电子病历、药品、诊疗项目、影像等子系统。尽管各地建设智能监控系统的结构有所不同，但对监控规则的倚重却殊途同归。监控规则是指经办机构用于判断监控对象的相关行为是否符合医疗保险政策规定、临床管理要求的甄别标准，一般由指标和阈值构成。监控规则也是各地医保经办机构在监控管理中探索与实践的结晶，每项监控规则的产生，都凝聚着监控管理人员对医疗服务的深入观察、细致分析和对内在规律的把握，可谓是监控管理的“灵魂”。可以认为，监控系统建设是否成功，功能是否齐全，挖掘是否深透，反应是否灵敏，并不仅仅在于其建设投资的大小、开发公司的背景，更在于监控系统有效应用监控规则的“量”和“质”。考量目前智能监控系统中规则的应用，能够从深层次认知医疗保险医疗服务智能监控的现况，引发对监控管理科学发展的思考。

建立规则有不同归结

监控规则一般由政策规则、管理规则、医学知识库等组成。在规则编制上，有着不同的归结，有的将医疗保险政策归结为规则，谓之“正面规则”或“政策规则”；有的将管理措施和经验归结为规则，谓之“管理规则”或“经验规则”；有的将各种违规行为归结为规则，谓之“负面规则”；也有的将医药专业知识归结为规则，谓之“医学知识库”；还有的重在将相关信息勾连，出现异常情形时提示违规或疑似违规的可能（如性别与特定的医疗服务关联），谓之“关联规则”。各地开展智能监控的实践表明，监控规则的设置和应用无可穷尽，但应当把握重点，有的放矢。

以正面规则为基础。围绕着医保制度正确实施和医疗服务合理提供，政府相关部门历年来制定了一系列政策规定，成为医疗保险医疗服务监控管理的可靠依据。在监控管理中，这些政策规定被一一转化为监控规则。如沈阳日常审核系统中的基本规则包括：目录规则，主要以药品使用条件、诊疗项目和医疗服务设施项目收费标准为依据；政策规则，政府部门有关医保方面的文件规定；行业规则，有卫生、药品及物价等规定或要求。

以负面规则为主流。绝大多数地方都将医疗服务中的违规或不合理现象归结为监控规则，具有较强的针对性，且经日积月累，逐步组成严密的监控网。如吉林的监控指标针对的违规情形包括：频繁就医、过高费用、超量用药、过度诊疗、重复诊疗、不合理用药、重复用药、不合理入院、冒名就医、虚假就医、分解住院、提前或延迟出院、不合理诊疗、不合理收费（重复收费、分解收费）、串换收费、药品项目错误对照、虚报费用、违反医保管理、违反临床诊疗、医保就医信息维护、上传错误或不规范等22个方面。杭州针对不同的违规对象，设立对参保人的监控规则，包括重复诊疗5项、不合理诊疗15项、冒名就医4项、分解住院4项、提前或延迟出院3项；对医师的监控规则，包括虚假就医3项、不合理用药15项、其他违规行为1项；对医疗机构的监控规则，包括不合理诊疗24项和其他违规行为4项。

以全程监控为导向。随着智能监控的逐步深入，各地的监控管理已经从初期的事后查处为主逐步向事前预防、事中警示扩展，实现对医疗服务的全程监管。如吉林的监控规则中，有事后监控类规则88条，事中预警、事前控制提示类规则35条。上海监控系统中新版的事前提醒子系统上线后，使用的审核提醒规则由原来3类增加到9类，包括重复用药、重复诊疗、重复就医、儿童限用、新生儿限用、科室限用、工伤限用、病种限用和性别限用等。同时，该市的医疗机构监督执法平台设定了预警分析规则，如将民办医疗机构分成综合类（综合门诊、综合住院）、住院老年护理类（含精神类和临终关怀类）、专科类（中医门诊、专科门诊、专科住院），分设门诊和住院预警规则。

完善规则有不同侧重

在医疗保险医疗服务监控管理的进程中，各地的监控规则从来不是静态的，而是在探索和实践中不断充实和完善，使其日臻成熟。各地对医疗保险医疗服务监控规则分类的细化，贯穿着对监控规则的深刻理解和娴熟应用。

注重规则的本地化。各地对人社部信息中心研发的监控系统设定的监控基础规则和指标，都进一步进行了本地化改造。如天津将监控规则分为标准类和属地类，标准分类规则主要依照人社部规则编码及医疗服务协议条款；属地类分为2到4级，2级分为成熟规则、实地规则、讨论研发规则，3级按监控对象分为医师、医疗机构、参保人员的监控规则，4级按监控方法分为即时触发、累计触发和外部数据触发监控规则。宁夏根据历年数据分析，针对次均费用增幅较快和部分医疗机构次均费用高于其他同级医疗机构的现状，以及日常发现的共性问题，对部颁监控系统15类233条监控规则逐条进行梳理，对选定规则测试运行。依据反馈情况，采取专题会议、实地调研等方式，分3次在部颁监控规则的框架内，选用针对频繁就医、超高费用、超量用药、重复诊疗等8大类58条监控规则，重点解决当地普遍性的过度医疗问题。

注重规则的科学性。监控规则是临床医学药学、统计学、信息学和管理学等多学科知识的综合应用，必须强调科学性。宁夏设计了较强针对性的关联对比规则，如根据性别与药品对应关系、性别与诊疗项目对应关系、药品与疾病互斥关系，研究制定药品、诊疗项目、病种、性别等3大类60条关联对比规则。无锡将专家病案审核模式与智能监控有机结合，将本地医疗专家在病案审核中对病种和费用的审核结论，通过医保监控系统进行数据整理分析后，建成本地专家知识库，并在医保监控系统中进行充分利用。广州的监控规则充分结合本地医保政策特点及违规现象特征，在设置新规则前，根据实际数据对规则进行测试，充分验证规则的有效性和准确性，现设有医疗机构、参保人、参保单位三类共16条复合式监控规则。

注重规则的实用性。制定规则的根本目的就在于应用，其发现问题的概率是规则的价值所在。但是，医疗服务的复杂性和不确定性，并非监控规则都能一一甄别的，很多情况下还需进一步论证。乌鲁木齐将审核规则分为刚性与非刚性规则，刚性规则依据医保政策设立，发现违规可直接扣减费用；非刚性规则主要依据临床规范，如合理用药、临床指南等，违反此类规则的需进一步复核后处理。沈阳在2013年底完成监控系统开发，2014年对监控系统中的每条规则逐条测试，进行多轮监控规则的梳理与验证工作，对原有监控规则中定义不准确及实际监控效果不理想的部分规则及阈值进行完善，剔除无效的规则。

运用规则有客观指标

在医疗保险医疗服务智能监控中，监控指标是指监控规则中包括金额、计量单位、数量、时间、频次、比率等的标准；监控阈值则是指判断监控指标数据是否合理的临界值。监控指标可分为直接监控指标、间接监控指标，直接监控指标为通过阈值来判断医疗服务行为与费用是否合理的指标；间接监控指标为通过分析来提示医疗服务行为与费用是否合理的指标。此外，又可分为单项指标和组合指标。在编制规则中，指标与阈值是监控规则灵敏度的关键性要素。

监控指标不断细分。医疗服务的形式和内容因人而异，量化指标要客观反映和包容诊疗过程中的种种细节，必须依靠精细化管理。天津按疾病种类、监控期限、协议指标、医疗行为和费用比对等设定监控项目，各监控项目根据实际分解为可量化的监控细项，按预先设定的监控模式，由监控系统或监控人员提示违规或疑似违规的监控对象。各类监控项目分为指标值和参照值两类，参照值反映服务机构协议履行情况，体现诊疗行为差异的监控项目，分为全市、区域和同类平均值3小类。将指标值、参照值与监控时间段内定点机构、服务医(药)师、参保人员等监控对象的实际完成数据进行对比分析。分析方法分为平均进度、横向幅度和纵向幅度3类分析方法。按照监控项目设置全市、同区域、同类别等监控范围，按照指标值、参照值、实际完成和分析方法计算各监控对象相应数值，采用区间法、极值法和综合法确定监控对象和结果。监控级别设定过低、常规、提示、警示4档，4档分别显示蓝色、绿色、橘色和红色，并提示相关信息。

监控指标不断调整。监控指标的准确性、合理性和有效性需要在实践中得到验证，也必然需要根据验证结果进行相应调整。吉林的监控系统在2012年上线时，经过3轮筛选测算并结合比较监控人员日工作量以及日常监管重点需要，制定参考阈值并发放各地使用，各地在此阈值基础上调整使用。运行中，部分规则的阈值过高或过低，导致筛查出违规疑点过少或过多，监控员工作量不足或无法按期完成，需对这些规则的阈值进行调整。调整时，反向调整阈值。过高的则向下调整、过低的向上调整，先按原数据模拟计算后确定是否合适，并且跟踪监测3天到一周的时间来确定阈值是否适合。宁夏选取不同级别的15家协议医疗机构和3家医保中心进行实地调研，全面深入了解协议医疗机构医保费用结算中门诊、住院费用结算情况，药品、耗材、诊疗项目费用占比情况，听取各方对阈值设置的意见后初步确定阈值。为保证阈值设置得更符合实际和有利于发现疑点，定期统计各地市筛查出的疑似案例，根据各地市监控工作人员数量、疑似案例数量等指标，对阈值进行合理调整，还先后对30条监控指标进行3次优化。

监控指标不断深化。一方面，监控指标相对的医疗服务手段在不断更新，另一方面，对监控管理的认知也会逐步提高。为此，监控指标也势必不断深化。无锡将医学知识库运用于监控，对监控指标进行优化。将一项关键指标设为“相关度”与“置信度”指标，另一项设为结合临床知识的相关数值点。相关度即药品及诊疗项目与疾病的相关程度，是基于临床知识库而集成的指标，反映药品或诊疗项目在治疗某种疾病时的必要程度；置信度即药品及诊疗项目在治疗疾病时可置信的程度，其指标在本地大数据分析基础上而生成，反映药品或诊疗项目在本地的某种疾病的使用频率。相关度与置信度指标联合使用，可分析药品与诊疗项目使用的可信与合理程度，为临床知识库与本地化诊疗常规相结合的指标，据此进行多维度分析，有效增强了监控指标的可信度。

以上所述，足见目前医疗保险医疗服务智能监控工作，在广度和深度上都取得了骄人成绩。但是，也难免有不完善之处。一是总体处于探索阶段，各地监控规则及阈值的取向不同、方法各异，在系统性、科学性方面尚有欠缺；二是缺乏较高专业层次的人才支撑，包括医药学、信息学、统计学等，导致有些监控规则及阈值反复较多，效果不尽理想；三是一定程式的监控规则及阈值易以偏概全，往往难以应对医疗服务错综复杂的情况。而随着医疗保险制度覆盖面扩展，基金规模加大，以及医疗服务体系的痼疾一时难消，医疗保险医疗服务智能监控管理任重道远，还需要在探索和实践中不断破解难题，发展创新，再攀新高。■

作者单位：中国社会保险学会社会保险管理服务专业委员会