口服过量对乙酰氨基酚致肝衰竭1例

张凤怡

(南京市浦口医院药剂科，南京210031)

口服过量对乙酰氨基酚致肝衰竭1例

张凤怡

(南京市浦口医院药剂科，南京210031)

急性肝衰竭；对乙酰氨基酚；临床药师；不良反应

1 病例简介

1.1 入院情况

患者，男性，23岁。入院前三天开始出现头痛、咽痛，伴四肢无力，曾呕吐一次，呕吐物为胃内容物。当时考虑为“上呼吸道感染”。感冒过程中无咳嗽咳痰，无发热和四肢酸痛，自服“蒲地蓝、感冒灵”治疗，未有明显好转。入院前一天患者服感冒灵12粒，对乙酰氨基酚约6克。入院当天晨06∶00左右被发现神志不清，呼之不应，全身皮肤黄染。急诊查血常规：白细胞数（WBC）：52.66×109/L↑，中性细胞比率（N）：44.97%，血红蛋白（Hb）：34g/L，血小板（PLT）：88×109/L↓。肝肾功能示：肌酐（Cr）：632umol/L↑，血氨：368umol/L↑，谷丙转氨酶（ALT）：12U/L，谷草转氨酶（AST）：222U/L↑，肌酸激酶（CK）：7246U/L↑，乳酸脱氢酶（LDH）：110U/L，血气分析提示代谢性酸中毒，乳酸酸中毒。且在急诊抢救室多次出现心跳呼吸骤停，心肺复苏后为进一步抢救治疗收入我院ICU病房，入室诊断为“昏迷待查，肺部感染，感染性休克，急性肝、肾功能损伤，心跳呼吸骤停”。患者入院时查体：体温：35.6℃，脉搏：0次/分，呼吸：15次/分，血压测不出。患者巩膜黄染，全身皮肤粘膜明显黄染，口唇紫绀。听诊两肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音。病程中患者神志昏迷，呼吸困难，昏迷后大小便失禁。患者家族中其姨妈为“蚕豆病”患者，既往有少量饮酒史，约白酒2两/天，有吸烟史5年，约20支/天，否认“高血压、糖尿病”，“乙肝”等病史。

1.2 治疗经过

患者入ICU后存在心跳呼吸骤停，立即予以大抢救，心肺复苏，考虑患者既往使用对乙酰氨基酚，怀疑患者为对乙酰氨基酚引起的药物中毒，间断肾上腺素1mg iv，肾上腺素、去甲肾上腺素泵入维持血压，15分钟后患者自主循环恢复，患者存在急性肾衰和感染性休克，给予连续肾脏替代治疗（CRRT），清除代谢产物和炎症因子，予以哌拉西林他唑巴坦（4.5g，q8h）抗感染治疗，辅以还原型谷胱甘肽、异甘草酸镁保肝、丁二磺酸腺苷蛋氨酸减轻黄疸，肾康注射液改善肾功能，氨溴索化痰等综合治疗。第2天患者出现危急值，白细胞数（WBC）：36.33×109/L，血红蛋白（Hb）31g/L，活化部分凝血活酶时间（APTT） 127.2″，血浆凝血酶原时间（PT） 50.3″，考虑严重感染、肝功能衰竭导致凝血功能异常，予以维生素K1 10mg iv促进凝血因子合成，输注血浆补充凝血因子。

经临床药师会诊后，考虑患者入院前一次口服大剂量感冒药致昏迷、休克及多脏器功能衰竭。目前药物说明书要求对乙酰氨基酚一日剂量不超过2克，患者一次性服用6克，可能出现爆发性肝损伤。对乙酰氨基酚分子量较小，可被CRRT清除，支持初始治疗方案。因急性肝衰时肝细胞坏死，严重时会出现“胆酶分离”，建议监测患者胆红素。患者肝功能：直接接胆红素（DBIL）：38.60 umol/L、总胆红素（TBIL）：63.10 umol/L、AST：2063.00 U/L、ALT：864.00 U/L；肝酶及胆红素均明显增高，支持肝损伤诊断。第3天持续CRRT（CVVH模式）床边血液透析，AST、ALT较前降低，但胆红素有上升趋势，危急值：PLT 19×109/L，PT 36.7″，APTT ＞ 180″，考虑患者肝功能损伤导致凝血功能障碍有关，予以维生素K1 10mg iv促进凝血因子合成，申请血浆250ml输注补充凝血物质。第4天患者神志仍昏迷，昏迷原因考虑缺血缺氧性脑病。转氨酶、胆红素有下降趋势，继续行床边CRRT，继续予以降酶、退黄等保肝治疗，并注意动态监测凝血功能变化，已加用维生素K1 促进凝血因子合成。第5天，患者AST：101.00 U/L、ALT：285.00 U/L，直接胆红素：16.40 umol/L、总胆红素：34.90 umol/L；肝功能较前好转。第5天，患者凝血功能较前改善，但肝脏合成凝血因子能力尚未完全恢复。第6天，患者直接胆红素：16.90 umol/L、总胆红素：48.40 umol/L、AST：51.00 U/L、ALT：165.00 U/L、谷氨酸脱氢酶：163.10 U/L。继续予以CRRT床边透析。第7天，患者意识水平较前无明显改善，ALT：134.00 U/L、AST：36.00 U/L、总胆红素：21.10 umol/L、直接胆红素：9.80 umol/L。第9天，患者仍处于昏迷状态，ALT：52.00 U/L、AST：27.00 U/L、总胆红素：11.70 umol/L、直接胆红素：6.80 umol/L。肝功能指标已降至正常水平，肾功能逐渐恢复，家属自行联系外院继续康复治疗后出院。

2 讨论

2.1 对乙酰氨基酚致肝损害的机制及肝衰竭的处理

对乙酰氨基酚口服由胃肠道迅速吸收，30-60分钟后血药浓度达峰值，口服摄入后，4小时左右达到血药浓度峰值，药物半衰期2小时，对乙酰氨基酚90%～95%在肝脏代谢，约60%与葡萄糖醛酸结合，其余与硫酸及半胱氨酸结合。过量服用后，导致葡萄糖醛酸化和硫酸化通路饱和，大量的对乙酰氨基酚转由细胞色素P450系统代谢导致谷胱甘肽被迅速消耗。当谷胱甘肽耗竭，有毒的代谢产物便与肝内大分子共价结合导致肝细胞坏死[1]。长期嗜酒者过量使用对乙酰氨基酚的肝毒性大于非嗜酒者，导致对乙酰氨基酚的毒性代谢产物产生得更多。患者既往有饮酒史，在服用过量对乙酰氨基酚时，其肝衰竭风险增加。对乙酰氨基酚中毒一般发病较急，AST、ALT多异常升高，患者有过量服用病史，起病急剧，临床表现符合对乙酰氨基酚中毒症状，因患者为青壮年，既往体健，经积极抢救治疗后肝功能逐渐恢复。美国肝病研究学会（AASLD）在《急性肝衰竭指南》中针对对乙酰氨基酚引起急性肝衰竭的中毒解救给出了参考：对于已知对乙酰氨基酚过量或在就诊4小时内疑似对乙酰氨基酚过量的患者，在开始给NAC（N-乙酰半胱氨酸）前先给活性肽（I类证据）。对于摄入大量对乙酰氨基酚，血清药物水平或转氨酶水平升高提示即将发生或已发生肝损伤的所有患者，迅速开始给予NAC治疗（II-1类证据）。当病人可能摄入了对乙酰氨基酚或入院前后对病人的情况了解不充分但转氨酶水平提示对乙酰氨基酚中毒时，可用NAC治疗急性肝衰竭病例（III类证据）[2]。

2.2 总结与体会

对乙酰氨基酚是一种安全且有效的乙酰苯胺类解热镇痛药，其为同类药物非那西丁的活性代谢产物，在我国常与镇咳、减鼻充血、抗过敏药物组成的复方制剂多为非处方药（OTC），用于治疗感冒引起的症状。因其非处方药，患者使用随意性较大，正确使用该类药通常是安全的，但近年其超剂量用药导致的肝损伤等严重甚至死亡的不良反应在国内外均有较多报道。而使用不当出现误用或者重复用药是导致肝衰竭的主要原因。我国《普通感冒规范诊治的专家共识（2012）》明确指出对乙酰氨基酚的作用机制及超量可导致其肝毒性，并对含对乙酰氨基酚的感冒药合理使用进行详细的概述，推荐使用不超过7天[3]。临床药师在日常工作中对患者进行用药教育和健康宣教，能够提高患者对该类药物使用的认识，从而减少甚至避免因该类药物引起的肝损害。

[1]于洋,范捷.对乙酰氨基酚超剂量使用致肝毒性及防止概述[J].药物流行病学杂志，2015,5（24）∶305-308

[2]孟庆华,段忠辉.2011美国肝病研究学会急性肝衰竭处理立场声明解毒[J].中国医学前沿杂志,2013,5（1）∶61-69

[3]中国医师协会呼吸医师分会,中国医师协会急诊医师分会.普通感冒药规范诊治专家共识（2012）[J].中华内科杂志,2012,4（51）∶330-333

10.15900/j.cnki.zylf1995.2017.06.014

张凤怡（1988.08-），女，硕士，主管药师。主要研究方向：临床药学，药理学。邮箱：148350367@qq.com。

2017-06-02；

2017-06-06）