自发性大脑凸面蛛网膜下腔出血主要发病原因探讨

葛继晖 冯树涛

郑州人民医院神经内科2区 郑州 450000

自发性大脑凸面蛛网膜下腔出血主要发病原因探讨

葛继晖 冯树涛

郑州人民医院神经内科2区 郑州 450000

目的 总结并探讨自发性大脑凸面蛛网膜下腔出血的发病原因。 方法 回顾性分析2010-09—2016-01收住我院神经内科诊断为cSAH的患者，查阅其临床资料，排除可能影响结果的干扰因素，筛选出31例患者，分析其血管造影结果，分析可能的发病原因。结果 血管造影显示为单侧大血管狭窄/闭塞18例，多数有不同程度动脉硬化表现，包括颈内动脉闭塞1例，大脑中动脉闭塞12例，大脑中动脉重度狭窄4例；表现为静脉系统血栓形成3例，颈髓上段硬脊膜动静脉瘘1例，多发节段性颅内动脉收缩舒张异常5例，余4例未见明显异常血管征象。结论 发病男多于女，并且好发于50岁以上的中老年患者，主要病因是动脉粥样硬化性血管狭窄或闭塞。

凸面蛛网膜下腔出血；血管造影；血管狭窄或闭塞

自发性蛛网膜下腔出血(SAH)是神经内科最常见的疾病之一，发病急，是脑及脊髓表面血管破裂使血液进入蛛网膜下腔造成的，发病率达6/(10万人·年)，占脑卒中总数的13%～15%，在出血性脑卒中占20%。其原因很多，最常见的病因为脑动脉瘤破裂出血占80%～90%，而非动脉瘤原因造成的蛛网膜下腔出血研究较少。近年来，自发性大脑凸面蛛网膜下腔出血(convexual subarachnoid hemorrhage，cSAH)逐渐为人们认识，是指出血仅局限在一个或几个大脑半球凸面皮质沟内，范围较为局限，不累及邻近的脑实质、大脑纵裂、基底池或脑室等部位[1]，又称皮质或脑沟SAH。Kumar等[2]的研究发现，自发性蛛网膜下腔出血中约7.45%表现为cSAH，说明其在非动脉瘤性蛛网膜下腔出血中地位重要。现通过回顾性分析我院收治的cSAH患者的临床资料，探讨其病因及发病机制，为临床提高本病的诊治率，减少误诊提供一些参考依据。

1 资料与方法

1．1 一般资料 回顾性分析2010-09—2016-01收住于我院神经内科诊断为cSAH的31例患者的临床资料。均经过影像学检查确诊为cSAH。男20例，女11例，发病年龄21～81岁，中位数63岁，其中青年(<50岁)7例，中老年(≥50岁)24例。既往合并高血压19例(61.3%)，糖尿病14例(45.2%)，高脂血症7例(22.6%)，冠心病9例(29.0%)，脑梗死史8例(25.8%)，SAH史2例(6.5%)。

1．2 入选标准 cSAH主要依靠其临床表现及影像学表现进行诊断，临床表现主要有癫痫发作，发作性神经功能缺损，发作性肢体感觉异常、无力等。影像学上头CT平扫表现为在大脑皮质的局部脑沟内可见线样或条索状高密度出血影。MRI在出血上因时效不同表现多样，在此疾病上诊断不如CT，主要作为辅助诊断方法。

1．3 排除标准 (1)外伤致出血；(2)近期有服用抗凝、抗血小板聚集类药物；(3)近期有脑梗死史；(4)近期有颅内感染史；(5)因颅内动脉瘤破裂所致出血；(6)合并自身免疫性疾病；(7)CT或MRI不符合cSAH诊断，如出血侵犯脑实质、大脑纵裂、外侧裂等。

2 方法

所有患者均行头颅CT及MRI确诊。脑血管造影检查可全面了解脑血管情况，为进一步探查病因，行血管造影检查。本组患者均在3 d内完善血管造影，其中9例行MRA检查，12例行CTA检查，10例行DSA检查。

3 结果

血管造影显示为单侧大血管狭窄/闭塞18例(54.8%)，多数有不同程度动脉硬化表现，包括颈内动脉闭塞1例(3.2%)，大脑中动脉闭塞12例(38.7%)及大脑中动脉重度狭窄4例(12.9%)；表现为静脉系统血栓形成3例(9.7%)，颈髓上段硬脊膜动静脉瘘1例(3.2%)，多发节段性颅内动脉收缩舒张异常5例(12.9%)，余4例未见明显异常血管征象。这4例血管造影阴性的患者，排除非血管性病因，结合CT、MR及临床症状，高度可疑为血管淀粉样变性。

4 讨论

cSAH在临床工作中不常见，是一种特殊类型的蛛网膜下腔出血，引起出血量小，临床症状缺乏特异性，CT敏感性差，易被漏诊误诊，如出血量少且处于非功能区，无明显临床症状，更容易漏诊，故实际发病率要高于既往报道的7.45%[2]，确切发病率仍有待于大样本的调查研究。cSAH的病因、临床症状、影像学表现、治疗及预后与动脉瘤性SAH均有明显差异，应引起临床一线人员的足够关注和重视。

可以引起cSAH的病因有很多，目前已报道的病因有10余种[3]，主要包括非血管性和血管性两大类，前者较少见，约占25%，如脑部肿瘤、凝血障碍、滥用毒品等；后者占75%以上[4]，是cSAH的主要病因，常见的病因有淀粉样血管病、颈内动脉/大脑中动脉狭窄或闭塞、可逆性血管收缩综合征、颅内静脉系统血栓形成、可逆性后部白质脑病、脑血管畸形(如硬脑膜动静脉瘘、海绵状血管瘤、软脑膜动静脉畸形等)、颈内动脉夹层[2]、烟雾病或综合征、血管炎等，其中，淀粉样血管病(CAA)、可逆性血管收缩综合征、颅内静脉系统血栓形成、可逆性后部白质脑病及颅内的动脉狭窄或闭塞占所有病因的66.67%左右[4]。

Khurram等[5]研究发现，cSAH 的平均发病年龄为70 岁，最常见的病因依次为淀粉样血管病(39%)、可逆性血管收缩综合征(17%)、颅内静脉系统血栓形成(10%)、大血管动脉粥样硬化狭窄或闭塞(10%)和可逆性后部白质脑病(5%)，目前约20%的cSAH患者不能明确病因，其中49%患者首诊会被误诊为TIA。

本组31例患者，cSAH发病的中位年龄为63岁，好发于61～70岁。本组患者的病因均为血管性，包括颅内大血管狭窄或闭塞、烟雾病、静脉系统血栓形成、颈髓上段硬脊膜动静脉瘘、可逆性血管收缩综合征。其中颅内大血管狭窄或闭塞是主要原因，这些数据与既往研究报道的结果不一致，考虑与本研究样本数量小有关，但与杜万良等[6]的研究一致。

颅内大血管重度狭窄/闭塞有可能是我国cSAH患者最常见的病因，尤其是中老年男性群体，但这一结论有待于大样本研究的验证。本组样本量偏小，数量的局限性会导致其数据缺乏广泛的代表性，且因为回顾性研究，无法统一患者血管造影的检查方法，如统一行DSA检查，期待今后积累更多的临床资料，开展更多大样本量的临床研究，建立精确模型，使数据更具临床说服力，也加强临床医师对该病的认识及重视。

[1] Beitzke M，Gattringer T，Enzinger C，et al．Clinical presentation，etiology，and long-Term prognosis inpatients with nontraumatic convexal subarachnoid hemorrhage[J]．Stroke，2011，42(11)：3 055-3 060．

[2] Kumar S，Goddeau RP，Selim MH，et al．Atraumatic convexal subarachnoid hemorrhage：clinical presentation，imaging patterns，and etiologies[J]．Neurology，2010，74(11)：893-899．

[3] Cuvinciuc V，Viguier A，Calviere L，et al．Isolated acute nontraumatic cortical subarachnoid hemorrhage[J]．AJNR Am J Neuroradiol，2010，31(8)：1 355-1 362．

[4] 厉海娜，曲方．非外伤性皮质凸面蛛网膜下腔出血237例汇集分析[J]．中国临床神经科学，2014，22(5)，545-551．

[5] Khurram A，Kleinig T，Leyden J．Clinical associations and causes of convexity subarachnoid hemorrhage[J]．Stroke，2014，45(4)：1 151-1 153．

[6] 杜万良，荆京，王拥军，等．自发性凸面蛛网膜下腔出血的临床和影像学特点[J]．中国卒中杂志，2015，10(7)，580-585．

(收稿2016-10-12)

R743.35

B

1673-5110(2017)05-0079-03