烟雾病手术时机与术后并发症分析

周锡炜 王建祯(通讯作者) 秦至臻

武警总医院 北京 100039

烟雾病手术时机与术后并发症分析

周锡炜 王建祯(通讯作者) 秦至臻

武警总医院 北京 100039

目的 探讨烟雾病手术时机与术后并发症之间的相关性，并分析其原因。方法 回顾北京武警总医院2010-01—2016-03收治的烟雾病患者84例，均行手术治疗，按照造影铃木分期，1～3期为A组，4～6期为B组，分析其与术后并发症的相关性。结果 A组46例，术后出现并发症6例；B组38例，术后出现并发症12例；A组术后并发症发生率明显低于B组(P<0.05)。结论 手术时机越早，术后出现并发症概率越低，即烟雾病患者早期手术有利于预防并发症。

烟雾病；分期；并发症；手术时机

烟雾病是一种病因不明的、颈内动脉末端和大脑中动脉、大脑前动脉近端进行性狭窄和闭塞的脑血管病(大脑后动脉有时累及)，通常伴有脑底大量烟雾状血管形成，其于1969年正式被发现，命名为烟雾病(moyamoya disease，MMD)[1-3]。数十年来，烟雾病的外科治疗经历各式各样的发展，但其根本未曾改变，均是为了改善颅内灌注及预防脑卒中的发生，但因此而产生的血流动力学损害及出血倾向均会导致术后病人的神经功能损害。本研究主要探讨究烟雾病患者术前DSA分期与术后并发症之间的相关性，即手术时机对于术后并发症的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 搜集北京武警总医院神经肿瘤外科2010-01—2016-03手术治疗的烟雾病患者84例，均严格参考MMD诊断标准。男51例，女33例，男女比约为1：0.65。

1．2 影像学资料 患者行全脑血管造影(DSA)检查、灌注CT扫描(CTP)、头颈部CT血管成像(CTA)，头颅核磁共振平扫+弥散+灌注扫描。采用Suzuki和Takaku[1]标准将烟雾病的脑血管造影表现分6个阶段，其中第1期6例，第2期18例，第3期22例，第4期21例，第5期10例，第6期7例。

1．3 诊断标准与手术指征 诊断标准严格参考日本烟雾病研究委员提出的指南。手术指征满足以下条件：存在脑缺血导致的症状；局部脑血流量减少，脑血管反应性下降和脑血管储备能力降低；没有手术禁忌证。

1．4 治疗方法 均采用手术治疗，根据患者病情及术中情况，采用直接、间接或联合血管重建术。

1．5 结果评定 术后并发症主要包括脑梗死、TIA、癫痫、脑出血、过度灌注、切口坏死及感染。术后6 h 或次日晨复查头部CT 排除出血、梗死等。围术期密切观察患者切口及一般情况。术后7 d复查头部CTADSA验证吻合血管情况，行头颅CTP了解颅内脑血流灌注改善情况及出院时检查患者肢体活动、感觉及语言表达能力等。

1．6 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计数资料以率(%)表示，采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后并发症包括脑梗死、TIA、癫痫、脑出血、过度灌注、切口坏死及感染等，A组出现并发症6例，B组12例，2组比较差异有统计学意义(P=0.039P<0.05)。根据结果，患者术前DSA铃木分期越低，术后出现并发症几率越低(P<0.05)。

3 并发症分析

3．1 脑缺血 脑缺血包括脑梗死与TIA，均为脑灌注不足的表现，是血管重建术后最常见的并发症，可能的原因：(1)儿童大哭大闹等过度通气行为会增加围术期脑卒中的风险，麻醉过程中的低碳酸血症，也会诱使脑血流的降低[4-5]。(2)术中的失血以及因此引发的低血容量、低血压，均会导致血流动力学损害[6]。(3)在直接血管重建术及联合血管重建术过程中，吻合血管时对血管的阻断一定程度上影响了脑灌注[7]。(4)术后血压控制不佳所导致的脑灌注不足[8]。(5)血管重建后打破了术前已经建立好的颅内侧支代偿平衡，引起血流动力学损害，局部诱发梗死灶。最近的一项回顾分析表明，血管重建术后出现的并发症中，脑梗死发生率为4.1%～5.2%[9]。

3．2 脑出血 脑出血主要分为硬膜外出血及硬膜下出血，在这里主要讨论硬膜下出血，主要包括以下因素：(1)高灌注状态：不论烟雾血管或手术吻合血管，均较纤细、脆弱，术后的高灌注状态很可能冲破管壁，造成颅内出血[10]。(2)脑萎缩：烟雾病患者长期以来脑血供差，经常有脑萎缩的情况发生，手术中脑脊液或多或少有丢失，加重了低颅压，从而更容易出现硬膜下出血。(3)剧烈活动：术后患者剧烈活动使颅内容物发生移动，手术所形成的吻合血管在受到移动刺激后很可能出现渗血、破裂，甚至吻合血管断裂，引起脑出血。此外，少数病人术后剧烈咳嗽、大小便过于使劲、情绪激动等行为使颅内灌注压力增高，同样会增加脑出血的风险。(4)服用抗栓药物：阿司匹林降低缺血性脑梗死的发生的同时，增加脑出血的风险[11]。

3．3 癫痫 癫痫是大脑神经元突发性异常放电，临床症状多种多样。可能因素：(1)术中置于脑表面的肌肉发生肿胀，加之部分患者颅骨修补后占位效应更明显，刺激局部脑组织，引起癫痫。(2)部分患者合并有脑积水使脑室扩张，肌肉对脑组织的压迫更甚。(3)术中肌肉、硬脑膜血管或吻合口止血不净，发生硬膜下出血，脑实质受压。(4)高灌注状态使脑组织肿胀，诱发癫痫[12-14]。

3．4 过度灌注 脑过度灌注综合征是一种血管重建术不常见却严重的并发症，这一概念最早由美国学者提出[15]。但血管重建术后发生过度灌注的患者并不全部出现症状。脑过度灌注综合征的定义为手术脑血流灌注较术前基础水平增加100%以上所致的一系列临床症状的总称。关于烟雾病术后过度灌注的发生率尚不完全清楚[12，16-17]，可能是由于患者原本缺血的脑组织已经通过自身的血管代偿，新生的吻合血管骤然开放，脑组织血流量进一步增加，引起脑过度灌注。

3．5 切口坏死及感染 烟雾病患者手术切口通常为Y切口，皮肤在三叉口汇合处血供较差，难以愈合。加之部分病人因为体弱，术后食欲差，营养不足，切口容易发生坏死及感染。

总之，烟雾病外科治疗的本质是改善颅内灌注及预防脑卒中，利用其他血管或组织向颅内供血，但因此不可避免的产生了血流动力学改变。疾病初期病情进展相对较慢，患者自身尚未形成有效代偿，而到了疾病末期，大量烟雾血管及代偿吻合血管形成，此时行血管重建术对原有的血流动力学破坏远大于疾病初期。与此同时，随着病情进展，脑缺血症状逐渐加重，脑组织处于低灌注状态，对于手术的耐受更差，术后更容易产生一系列并发症。因此，对于烟雾病患者，疾病早期手术更有利于预防并发症。

[1] Suzuki J，Takaku A．Cerebrovascular "moyamoya" disease．Disease showing abnormal net-like vessels in base of brain[J]．Archives of Neurology，1969，20(3)：288-299．

[2] Kodama N，Suzuki J．Moyamoya disease associated with aneurysm[J]．Journal of Neurosurgery，1978，48(4)：565-569．

[3] Suzuki J，Kodama N．Moyamoya disease-a review[J]．Neurology India，1983，50(1)：104-109．

[4] Nomura S，Kashiwagi S，Uetsuka S，et al．Perioperative management protocols for children with moyamoya disease[J]．Child's Nervous System，2001，17(4)：270-274．

[5] Sakamoto T，Kawaguchi M，Kurehara K，et al．Postoperative neurological deterioration following the revascularization surgery in children with moyamoya disease[J]．Journal of Neurosurgical Anesthesiology，1998，10(1)：37-41．

[6] Kuroda S，Houkin K，Nunomura M，et al．Frontal lobe infarction due to hemodynamic change after surgical revascularization in moyamoya disease-two case reports[J]．Neurol Med Chir(Tokyo)，2000，40(6)：315-320．

[7] S Sato K，Shirane R，Yoshimoto T．Perioperative factors related to the development of ischemic complications in patients with moyamoya disease[J]．Child's Nervous System，1997，13(2)：68-72．

[8] Jung YJ，Ahn JS，Kwon DH，et al．Ischemic Complications Occurring in the Contralateral Hemisphere after Surgical Treatment of Adults with Moyamoya Disease[J]．Journal of Korean Neurosurgical Society，2011， 50(6)：492．

[9] Ken Kazumata MD，Masaki Ito MD，Kikutaro Tokairin MD，et al．The frequency of postoperative stroke in moyamoya disease following combined revascularization：a single-university series and systematic review[J]．J Neurosurg，2014，121(2)：432-440．

[10] Fujimura M，Kaneta T，Mugikura S．Temporary neurologic deterioration due to cerebral hyperperfusion after superficial temporal artery-middle cerebral artery anastomosis in patients with adult-onset Moyamoyadisease[J]．SurgicalNeurology，2007，67(3)：273-282．

[11] 单永治，叶明，凌峰．抗凝药相关性脑出血的拮抗治疗[J]．中国脑血管病杂志，2009，6(2)：98．

[12] Fujimura M，Shimizu H，Inoue T，et al．Significance of focal cerebral hyperperfusion as a cause of transient neurologic deterioration after extracranial-intracranial bypass for moyamoya disease：comparative study with non-moyamoya patients using N-isopropyl-p-[(123)I]iodoamphetamine single-phot[J]．Neurosurgery，2011，68(4)：957-964．

[13] Uchino H，Kuroda S，Hirata K，et al．Predictors and Clinical Features of Postoperative Hyperperfusion after Surgical Revascularization for Moyamoya Disease：A Serial Single Photon Emission CT/Positron Emission Tomography Study[J]．Stroke，2012，43(43)：2 610-2 616．

[14] Takeshi Funaki，MD，Jun C，et al．Unstable moyamoya disease：clinical features and impact on perioperative ischemic complications[J]．J Neurosurg，2015，122(2)：400-407．

[15] Spetzler RF，Wilson CB，Weinstein P，et al．Normal perfusion pressure breakthrough theory[J]．Clinical Neurosurgery，1978，25(25)：651．

[16] Fujimura M，Mugikura S，Kaneta T，et al．Incidence and risk factors for symptomatic cerebral hyperperfusion after superficial temporal artery-middle cerebral artery anastomosis in patients with moyamoya disease[J]．Surg Neurol，2009，71(4)：442-447．

[17] Uchino H，Kuroda S，Hirata K，et al．Predictors and clinical features of postoperative hyperperfusion after surgical revascularization for moyamoya disease：a serial single photon emission CT /positron emission tomography study[J]．Stroke，2012，43(10)：2 610-2 616．

(收稿2017-01-20)

R743.4

A

1673-5110(2017)05-0050-03