1例冠心病合并消化道出血患者的抗血小板用药监护

肖丹丹，董先红 ，余年喜 ，陶 霞 ，陈万生

（1.上海市浦东新区周浦医院，上海 200023； 2.上海市浦东新区光明中医医院，上海 201399；3.中国人民解放军第二军医大学长征医院，上海 200003）

1例冠心病合并消化道出血患者的抗血小板用药监护

肖丹丹1，董先红2，余年喜3，陶 霞3，陈万生3

（1.上海市浦东新区周浦医院，上海 200023； 2.上海市浦东新区光明中医医院，上海 201399；3.中国人民解放军第二军医大学长征医院，上海 200003）

目的 促进临床合理用药，提高药学服务水平。方法 1例80岁高龄男性患者，因胸闷、胸痛不适加重合并消化道出血而入院，给予抗血小板、保护胃黏膜、稳定斑块、控制心室率、改善心室重构、利尿、活血通络等治疗。期间临床药师对患者进行药学监护，主要包括抗栓治疗药物的调整、消化道出血及胃黏膜保护药物的合理应用，监测药品不良反应及患者的肝、肾功能等相关指标。结果与结论 根据监护结果及时有效地调整给药方案，并强化用药教育，可以提高药物疗效和安全性。

临床药师；双联抗血小板；消化道出血；药学监护

R969.3；R973＋.2

A

1006－4931(2017)22－0073－05

急性冠脉综合征（ACS）是一组常见的临床危急综合征，经皮冠状动脉介入术（PCI）是目前治疗ACS的最有效手段，但PCI术后引发的一系列问题如支架内血栓形成及再狭窄和消化道出血等，使ACS的后续药物治疗变得更加复杂[1－2]。预防血栓形成的措施为长期口服抗血小板聚集药物或抗凝药物，但由此带来的出血风险也不容忽视。临床药师针对PCI术后患者的具体情况选择合理的抗栓药物，并做好相关的药学监护，有利于患者的预后。笔者通过介绍临床药师参与1例双联抗血小板合并消化道出血高龄患者的抗栓药物治疗方案的制订，以及药学监护具体实践过程，以期为临床药师参与或处理类似病例的药学监护提供参考。现报道如下。

1 病例资料

患者，男，80岁，因“反复胸闷、胸痛不适半年，加重1周”于2016年11月15日入院。1周前受凉后胸闷、胸痛症状加重，自服麝香保心丸等药物后症状无明显改善，入院前1 d胸闷、胸痛加重，伴气喘不适、咳嗽、咯痰，为白色黏稠痰，偶有恶心、呕吐不适，遂在医院急诊科留观治疗，予抗炎、活血通络相关治疗后心衰症状及肺部感染症状进行性加重，经心内科协理医师会诊后，收入心内科。入院体格检查示，生命体征正常，心、肺、腹部未见明显阳性体征。入院当天急诊科心电图检查示窦性心律，频发室性早搏，Q波改变（V1～V4导联），ST－T段改变。入院后行实验室检查，11月15日的血常规检查示，红细胞 2.86 ×1012／L，血红蛋白 95 g／L，血小板141×109／L；凝血功能检查示，国际标准化比值（INR）1.17；肝功能检查示，丙氨酸氨基转移酶（ALT）14 U ／L，天门冬酸氨基转移酶（AST）16 U／L，γ－谷氨酰转肽酶（γ － GT）20 U ／L，乳酸脱氢酶（LDH）193 U ／L；肾功能检查示，尿素氮（BUN）7.5 mmol／L，肌酐（Cr）171 μmol／L；血脂检查示，总胆固醇（TC）3.46 mmol／L，三酰甘油（TG）0.98 mmol／L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL －C）0.93 mmol／L，低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 （LDL －C）1.84 mmol／L；电解质检查示，血钾（K＋）3.4 mmol／L，血钠（Na＋）139 mmol／L；大便隐血（OB）阴性（ － ）。

患者于2016年6月13日22：00左右睡眠时无明显诱因突发胸闷、胸痛，为撕裂样疼痛，范围为心前区巴掌样，伴咳嗽、咳痰，自行口服麝香保心丸，疼痛好转，次日3：00，再次出现胸闷、胸痛，伴痰中带血，就诊于外院，急查心电图示V1～V5导联ST段弓背向上抬高，左前分支传导阻滞；心肌酶谱检查示，肌酸激酶同工酶（CK －MB）71.2 ng／mL，肌红蛋白(Mb)＞ 500 ng／mL，肌钙蛋白(cTn)＞30 ng／mL；胸部X线摄片示，两肺多发炎症。诊断“急性前壁心肌梗死，肺炎”，予吸氧、控制血压、抑制心肌氧耗、扩张冠状动脉、抗血小板聚集、稳定斑块、抗感染等治疗后症状改善，患者不配合治疗，坚决要求出院，遂于当晚自动出院。6月16日19：00左右，患者胸闷、胸痛突然加重，急诊入院，急查心电图示V1～V6导联ST段弓背向上抬高，伴病理性Q波，心房纤维性颤动；心肌酶谱检查示，Mb＞370.6 ng／mL，cTn＞30 ng／mL，B 型脑利钠肽（BNP）31 400 pg／mL，为进一步诊治，急诊以“急性广泛前壁心肌梗死”收入院。当时患者已超过行PCI手术的最佳时间，遂予以新活素和托伐普坦片两联利尿，阿司匹林肠溶片和氯吡格雷片双联抗血小板，阿托伐他汀钙片稳定斑块，泮托拉唑注射液护胃，氨溴索注射液化痰，左西孟旦注射液强心等治疗。6月27日，患者在胸痛症状改善后于局部麻醉下行PCI，于左前降支中段和近段病变处各植入药物洗脱支架1枚，术中术后予以比伐芦定抗凝、尼可地尔改善心绞痛等治疗。术后继续予以阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板、泮托拉唑护胃等药物治疗。6月30日，患者咯血、血压下降、皮肤黏膜苍白，查大便OB(＋)，血红蛋白下降30 g／L，考虑有活动性出血，出血部位可能在消化道、泌尿道、呼吸道。遂调整阿司匹林为西洛他唑胶囊（100 mg，每日 2次），3日后患者病情稳定，大便OB转阴。7月9日，患者病情稳定，无特殊不适，予以带药（西洛他唑胶囊100 mg，每日2次，长期服用；氯吡格雷片50 mg，每日1次，支架术后至少服用1年；阿托伐他汀钙片20 mg，每日1次等）出院。

既往史：患者高血压史及高血压性心脏病7年余，血压最高210／120 mmHg，未口服降压药物，未监测血压；2009年，患者脑梗死发作1次，遗留左侧肢体活动受限，可拄拐轻微活动，未口服药物；有慢性肾功能不全CKD－3期病史；否认糖尿病史和消化道疾病史。

2 主要治疗经过

本次入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性前壁心肌梗死，冠状动脉支架植入术后，心室壁瘤，心功能Ⅳ级；高血压3级（极高危组），高血压性心脏病；双肺感染；慢性肾功能不全（CKD－3期）；脑梗死后遗症。入院后给予抗血小板药（阿司匹林肠溶片100 mg、每日1次，氯吡格雷片75 mg、每日1次），保护胃黏膜药（泮托拉唑40 mg、每日1次，静脉滴注），稳定斑块药（阿托伐他汀钙片20 mg、每晚1次），控制心室率药（美托洛尔缓释片 47.5 mg、每日 1次），改善心室重构药（培哚普利片2 mg、每日1次），利尿药（静脉注射托拉塞米20 mg、每日 1次），活血通络药（静脉滴注丹红注射液40 mL、每日1次），抗炎药（静脉滴注头孢他啶2 g、每日2次），祛痰药（静脉滴注盐酸氨溴索90 mg、每日2次）等进行治疗。11月17日，考虑患者6月30日使用阿司匹林期间曾出现血红蛋白明显下降，调整为西洛他唑后出血好转，且此次入院查血红蛋白较7月初出院时呈下降趋势，临床药师建议仍选择西洛他唑联合氯吡格雷，医师予以采纳，遂停用阿司匹林肠溶片，换西洛他唑胶囊 100 mg，每日 2次。11月 19日，大便 OB（－）。11月22日，因药房缺药，医师改为埃索美拉唑40 mg，每日1次静脉滴注。临床药师建议将埃索美拉唑调整为雷贝拉唑，医师采纳。复查血常规示，红细胞 2.70 × 1012／L，血红蛋白 90 g／L，血小板 121×109／L；凝血功能检查示，INR 1.13；大便 OB（＋）。继续目前的治疗。11月 24日和11月27日2次检查，上述指标均进一步好转，大便OB转阴，考虑出血停止。11月30日，患者胸闷、胸痛不适好转，病情稳定出院。鉴于患者有多次出现消化道出血史，临床药师加强用药宣教，嘱其按医嘱继续服用西洛他唑胶囊和氯吡格雷片抗栓，雷贝拉唑肠溶片护胃，阿托伐他汀钙片调脂、稳定斑块，定期复查大便常规、血常规和肝肾功能。

3 临床药学监护及用药分析

3.1 优化抗栓药物治疗方案

抗血小板药物预防心脑血管事件有不可替代的作用。双联抗血小板治疗（DAPT）已成为接受支架置入的PCI后患者管理的基石，能有效降低支架内血栓发生风险[1－2]。规范抗栓治疗是减少心脑血管病事件的重要措施。阿司匹林联合P2Y12抑制剂（如氯吡格雷）是目前PCI患者DAPT的“金标准”，可显著降低不良心血管事件的发生率。但抗血小板聚集药物是一把“双刃剑”，如阿司匹林，既能抑制血小板活化和血栓形成，又可通过抑制胃黏膜的环氧合酶（COX）活性，导致前列腺素（PG）生成减少，以及直接刺激、损伤消化道黏膜；P2Y12抑制剂虽并不直接损伤消化道黏膜，但可抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子，从而阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合，加重已存在的胃黏膜损伤，因此，阿司匹林与氯吡格雷联用时消化道出血风险更高。来自欧洲的一项研究显示，6 212例PCI患者出血事件的随访中，30 d内消化道出血比例不到20%，而1年内消化道出血超过30%，长期出血不良反应发生率最高的部位为胃肠道[3]。几项临床研究均证实，当阿司匹林与氯吡格雷联用时，消化道出血发生率明显高于单药治疗，其风险增加2～3倍[4－6]。

本例患者半年前因急性广泛前壁心肌梗死置入药物洗脱支架2枚后，服用阿司匹林肠溶片联合氯吡格雷抗栓，同时使用泮托拉唑静脉滴注护胃治疗，但术后双联抗血小板治疗第3天即出现少量咯血，皮肤黏膜苍白，血压及血红蛋白下降，大便OB(＋)和小便OB强阳性，当时考虑患者存在活动性出血，停用阿司匹林改换西洛他唑胶囊联合氯吡格雷片抗血小板。2 d后，患者病情稳定，血压和血红蛋白值回升，大便OB(－)，考虑活动性出血与阿司匹林相关性较大。此次同样是在使用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板且使用质子泵抑制剂(PPI)护胃的同时，出现上消化道出血，考虑患者对阿司匹林的耐受性较差，临床药师与医师分析、协商后，一致同意停止使用阿司匹林，调整为西洛他唑胶囊联合氯吡格雷片抗栓。

西洛他唑为新型抗血小板药物，作用机制为通过选择性抑制磷酸二酯酶活性，减少腺苷酸环化酶的降解转化，增加血小板和血液内环磷酸腺苷的含量，进而发挥抗血小板聚集和扩张血管的作用。越来越多的临床研究表明，西洛他唑不仅具有抗血小板聚集，保护内皮细胞，促进血管增生等作用，还可预防动脉粥样硬化形成及血管闭塞，在预防支架内的血栓形成及再狭窄方面的疗效肯定，安全性较高，并可明显降低出血发生率[7－8]。临床有胃溃疡病史或难以耐受阿司匹林引起的胃肠道反应的患者，常选择该药替代阿司匹林。老年患者对阿司匹林的耐受性较差，是抗血小板药物消化道损伤的高危人群，且年龄越高，危险越大（年龄每增加1岁，消化道出血发生率增加 2.3%）[9－10]。该例患者 80岁高龄，有阿司匹林致消化道出血史，且使用双联抗血小板药物治疗，属消化道损伤的高危人群，结合2014年欧洲心脏病学会（ESC）心肌血运重建指南[11]建议，对于急性冠脉综合征裸金属支架置入1个月内、药物涂层支架置入6个月内患者，应尽量避免停用抗血小板药物，接受双联抗血小板治疗的冠心病患者发生出血时，应先停用阿司匹林。王四坤等[12]研究发现，与常规阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗比较，西洛他唑联合氯吡格雷抑制血小板聚集效果更显著，且出血事件明显减少，在PCI术后老年冠心病患者中安全有效。顾崇怀等[13]观察到，因常规双联抗血小板治疗引起急性心肌梗死PCI术后患者消化道出血，换用西洛他唑替代阿司匹林治疗抗栓疗效确切，随访2年未见消化道出血事件发生。故针对该患者使用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板期间再次出现消化道出血时，用西洛他唑替代阿司匹林是合理的。此外，Chio等[14]的研究结果提示，对于慢性肾功能不全的PCI术后患者，应用西洛他唑治疗可能获益更多。该患者有慢性肾功能不全CKD－3期病史，故选择西洛他唑也是有利的。

3.2 药物相互作用的监护

针对阿司匹林和（或）氯吡格雷相关的消化道损伤，建议选择PPI、H2受体拮抗剂或胃肠黏膜保护剂，其中PPI是预防和治疗阿司匹林相关消化道损伤的首选药物，优于米索前列醇等黏膜保护剂和H2受体拮抗剂[15]。氯吡格雷联合PPI可显著减少消化道不良反应的发生。内镜和流行病学研究均发现，PPI明显降低服用阿司匹林和（或）氯吡格雷患者所致消化道损伤的发生率。在临床随机对照试验中，PPI可使双联抗血小板治疗的患者消化道出血率减少87%[16－18]。尽管未发现联用PPI引起心血管病事件上的显著差异，但实验室研究发现5种PPI对CYP2C19均有竞争性抑制作用，其中奥美拉唑的抑制作用最强，泮托拉唑和雷贝拉唑抑制作用最弱[19－20]。2009年至今，美国食品药物管理局（FDA）与欧盟相继警示，氯吡格雷不要与奥美拉唑及埃索美拉唑联合应用，但不包括其他 PPI。在临床实践中，是否需要预防性使用PPI以减少抗血小板药物的消化道损伤，应根据患者的个体特点、用药时间等进行评估。该例患者属消化道损伤的高危人群，有联用PPI的指征，在医师选择埃索美拉唑联合氯吡格雷使用时，临床药师及时建议医师将前者换为相互作用较小的泮托拉唑或雷贝拉唑。根据《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识（2012更新版）》[21]，消化道出血高危患者可在抗血小板药物治疗的前6个月联合使用PPI，6个月后改为H2受体拮抗剂或间断服用 PPI。该患者此时已使用抗血小板药物5个月，故建议患者同服雷贝拉唑，并自我监测消化道出血情况，1个月后可间断服用雷贝拉唑。

3.3 出血和其他药品不良反应的监护

患者在服用阿司匹林联合氯吡格雷时，2次发生出血事件，前一次为消化道、泌尿道、呼吸道出血，及时调整阿司匹林为西洛他唑后出血好转，提示活动性出血与阿司匹林相关性较大。之后继续给予西洛他唑联合氯吡格雷抗血小板治疗，随访半年未再发现消化道出血事件。患者此次住院期间消化道出血表现为血红蛋白偏低、大便OB（＋），排除其他可能导致出血的相关因素，临床药师认为，患者可能对阿司匹林的耐受性较差，故及时建议医师停用阿司匹林，避免引起消化道的反复损伤。患者住院期间同时服用多种经胃肠道吸收的口服药物，均有引起胃肠道不良反应发生的风险，且患者入院时即偶有恶心、呕吐不适，需注意与药物引起的胃肠道不良反应鉴别；他汀类药物的严重不良反应是肌病，一般以强烈肌痛为特征，该患者合并肾功能不全病史，更应注意观察和预防肌病的发生；培哚普利等血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类药物，可能引起血肌酐(Cr)和血K＋升高，尤其在联用利尿剂的情况下，上述指标升高的可能性增加，对肾功能不全患者更需要密切监测血 K＋和Cr。除阿司匹林相关的消化道出血外，该患者在住院期间未出现其他药品不良反应。患者高危因素多，更应注意自我监测消化系统出血情况与风险，出院后，在长期服药过程中一旦出现黑便等消化道出血症状，应立即停药并进行相关检查。

4 结语

双联抗栓所带来的出血风险不仅制约抗血小板药物的应用，而且一旦发生出血事件也会显著影响患者的预后。故应先对患者消化系统的耐受性进行充分评估。除依据相关指南外，还应结合患者的具体情况，如消化道疾病史，支架因素，合并其他疾病，肝肾功能等，采用个体化的抗栓治疗方案。本例患者为行PCI术后双联抗血小板药物治疗导致的反复消化道出血，与阿司匹林相关性大，临床药师结合患者高龄、有消化道出血史、肾功能不全病史等实际情况，根据相关临床指南和专家共识等循证医学证据参与患者抗血小板药物的治疗，同时，针对抗血小板药物导致的上消化道出血提出合理的药物治疗方案，使出血得以及时控制。当然，本病例所采用的西洛他唑联合氯吡格雷的抗血小板治疗或许在将来可以成为此类患者抗栓治疗的一种新选择，这一方法的更远期疗效还有待多中心大型临床试验进一步证实。

鉴于PCI术后患者需要长期使用抗栓药物，临床药师建议将此类患者列入长期慢性病管理监护对象，在长期抗栓治疗中，提醒患者正确服用药物，此外，医护人员及患者尤其是消化道出血高危患者均需要注意观察腹痛、不适和黑便等不良反应，注意有无不明原因的贫血，若有异常及时诊治，必要时联合使用PPI类药物或胃黏膜保护剂，提高抗栓药物临床用药的有效性和安全性。

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Pharmaceutical Care of Antiplatelet Drugs in 1 Patient with Coronary Heart Disease Complicated with Hemorrhage of Digestive Tract

Xiao Dandan1， Dong Xianhong2， Yu Nianxi3， Tao Xia3， Chen Wansheng3
（1.Shanghai Pudong New District Zhoupu Hospital， Shanghai， China 200023； 2.Guangming Hospital of TCM of Pudong New District， Shanghai， China 201399； 3.Department of Pharmacy，Shanghai Changzheng Hospital Affiliated to the Second Military University， Shanghai， China 200003）

Objective To promote rational drug use in clinic and improve the level of pharmaceutical care.M ethods One 80 － yearold male patient was admitted to hospital because of aggravation of chest tightness and chest discomfort complicated with hemorrhage of digestive tract.The patient was treated with antiplatelet，protecting gastric mucosa，stabilizing plaques，controlling heart rate，improving ventricular remodeling，diuresis，activating blood circulation and dredging collaterals.During the treatment，the clinical pharmacist carried out pharmaceuticalcare forthe patient， including the adjustmentofantithrombotic drugs， rationaldrug use fortreating hemorrhage ofdigestive tract and protecting gastric mucosa，monitoring adverse drug reactions and indexes of liver and renal function.Results and Conclusion According to the results of monitoring，timely and effective adjustment of medication regimen and intensive medication education can improve the efficacy and safety of drugs.

clinical pharmacist；dual antiplatelet therapy；hemorrhage of digestive tract；pharmaceutical care

10.3969 ／j.issn.1006 － 4931.2017.22.025

上海市卫生计生系统重要薄弱学科建设计划资助项目[2016ZB0303]。

肖丹丹，女，药师，研究方向为临床药学，（电子信箱）xiaodandan20＠126.com。

余年喜，男，主管药师，研究方向为临床药学，（电子信箱）rockboo＠foxmail.com。

2017－06－06)