医院门诊前置处方审核分析及改进

孙 坤，艾 超

（清华大学附属北京清华长庚医院，北京 102218）

医院门诊前置处方审核分析及改进

孙 坤，艾 超

（清华大学附属北京清华长庚医院，北京 102218）

目的 提高处方干预能力，促进临床合理用药。方法 依据《处方管理办法》及《医院处方点评管理规范（试行）》，对2016年7月至2017年6月的4 584例门诊前置处方审核记录进行分类统计，并从绩效奖惩机制实施、教育训练改善等方面进行分析。结果 不合理处方类型主要为临床诊断书写不全、医师签名签章不规范、用量不适宜，分别占54.28%，19.74%，16.19%，不规范处方占74.02%。实行绩效奖励机制、教育训练改善、绩效惩处后分别比改善前的不合理处方干预率提高145.00%，46.00%，150.00%。结论 实行绩效奖惩、依据处方干预记录进行的教育训练改善可提高门诊药房处方干预效果。降低医院门诊不合理处方需前置处方审核及处方点评相结合，不断规范医师处方行为，并提高药师处方干预能力。

前置处方审核；处方干预；门诊药房；合理用药；药房管理

2017年4月8日起，北京市率先全面推进医疗机构综合改革，与药品加成取消伴随而来的是药剂科的转型问题。2017年7月12日，国家卫生和计划生育委员会与国家中医药管理局联合发布《关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》，要求各医疗机构重视药事管理的转变，加强药学服务能力建设，建立药师激励机制，规范用药行为，加强处方审核，提升科学管理水平，并要求各地创新药事管理方式。据统计，我国不合理处方发生率为17% ～37%[1]，全球因不合理用药导致死亡的患者约占1／3[2]。降低不合理处方发生率对于患者用药安全、体制改革、药剂科转型等皆有重大意义。传统医院药剂科为提高处方质量重点进行处方点评工作，通常采用回顾性分析方法，按照卫生部2010年2月1日发布的《医院处方点评管理规范（试行）》的抽样原则及评价原则抽取并点评门急诊处方，将结果通报医疗管理部门、临床科室，以减少不合理处方发生率[3－4]，但处方点评往往具有滞后性和局限性。

相较而言，处方事前干预更具有即时性和全面性[5－6]。但发药药师需要审核处方、核对药品、用药交代、减少候药时间，工作量大时存在不合理处方拦截率低、反馈沟通不及时[7]等现象。笔者拟通过分析我院1年来的前置处方审核干预记录，以探讨提高门诊处方干预能力和规范医师处方水平的重点改善方向和措施，从而加强药学服务能力，提高患者合理用药水平，保障患者用药安全。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2016年7月至2017年6月的门诊处方319 035张，门诊前置处方审核干预记录4 584例。

1.2 方法

门诊药品调剂作业流程：当医生开立医嘱后，前置处方审核药师同步接收前置处方信息并进行处方审核，与此同时，同步进行药袋打印和药品调配作业，调配好的药品随传送带传至前置审核药师，前置审核药师审核处方及核对药品无误后将药品传送至发药药师，发药药师执行最后的审核发药及用药交代，详见图1。若前置审核药师发现不合理处方，则及时反馈给医师并提出合理建议，此外记录不合理处方内容明细，包括诊别、日期、病历号、科别、适应证、药品品名、规格、用法用量、开单医师、提报药师等内容，并根据卫生部2006年2月14日发布的《处方管理办法》《医院处方点评管理规范（试行）》和卫生部、国家中医药管理局、总后勤部卫生部2011年1月30日发布的《医疗机构药事管理规定》，卫生部1994年2月26日发布的《医疗机构管理条例》等法规，参考药品说明书、《国家处方集》《中国医师药师临床用药指南》及我院超说明书用药备案等资料进行不合理处方分析并分类，记录医师接受情况，备注提报原因。

降低不合理处方作业：每月分析前置处方审核干预记录和处方点评记录，总结经验教训并反馈给药师；另将前置处方审核干预记录及处方点评记录通过公文或公示的方式反馈医师，详见图2。

处方干预奖惩机制：2016年11月起，每月定期对药师提报的疑义性前置处方例数进行审核，若审核通过则按5元／例进行绩效奖励。北京市医药分开综合改革实施后，为提高处方质量，自2017年5月起对不合理处方执行罚扣制度，即根据处方点评结果对不合理处方实行医师10元／例、前置审核药师5元／例的罚扣措施。

基于处方干预数据的教育训练：2017年1月起，药剂科开始试行以强化处方干预能力为导向的药师培训计划，每月汇总分析处方干预数据，归纳设计符合现场需求的培训主题，从病例分析、药物治疗学、处方集、处方审核记录分析、实操总结等角度，采用多媒体互动、实操演练等形式开展教育训练。

1.3 统计学处理

对处方干预记录进行分类统计，从奖惩机制实施、科内教育训练模式改善等方面进行分析。

2 结果

2016年7月至2017年6月，我院门诊药房总处方干预率为1.44%，不合格处方类型见表1，各月处方干预情况见表2。

3 讨论

3.1 不合理处方类型分析

由表1可知，不合理处方主要为临床诊断书写不规范（占 54.28%）、医师签名及签章不规范（占 19.74%）、用量不适宜（占16.19%），这3种原因占不合理处方的90.21%，降低这3类不合理处方，可大大降低审核及与临床专科的沟通时间。在工作量大的门诊，能提高医师、药师工作效率，避免患者因不合理情况来回奔走于药房及门诊间，提高患者满意度。

临床诊断书写不规范：诊断不规范，如待查、咨询、查体、孕几周、妊娠状态、宫内节育器、行动不便等不规范适应证；医师漏输入药品对应的适应证，如患者诊断感冒开立厄贝沙坦片，经电话沟通确认患者患有高血压，医师漏输入诊断；医师未开立直接对应的适应证，该类常常发生在抗菌药物及预防或治疗并发症药物的情况下，如鼻出血开立红霉素软膏，应添加感染相关适应证；适应证不符合医保要求，如甲钴胺注射液的医保适应证为周围神经病，临床常不规范开立。针对此现象，今后应继续加强对医师的宣导、定期公示，并在医院信息管理系统（HIS）进行提示和管控，如对查体、孕几周等不规范的适应证进行限制。

医师签名、签章不规范：医师漏签名或签章；对处方进行调整后未进行签名；医师签名与留样备案不符等，针对此现象今后继续加强对医师的宣导、定期公示，并请跟诊护士协助提醒。

用量不适宜：单次剂量超量，如妥布霉素滴眼液治疗病毒性角膜炎1次10滴，超过说明书的建议量(1～2滴)；单日剂量超量，如布地奈德鼻喷雾剂256 μg，每日2次，但说明书建议每日256 μg，分1～2次喷入；给药天数过长，如复方甘草口服液10 mL，每日3次，共30 d，因其成分中的复方樟脑酊含有阿片成分，动物试验表明，在敏感模型中该药具有潜在的身体依赖性[8]，说明书建议，服用1周症状未缓解应咨询医师；用量不足，如匹维溴铵片1 mg，每日3次使用，远低于说明书推荐剂量(150～200 mg／d)。针对此现象，今后应继续加强从HIS系统提示[9]、引入合理用药监测系统(PASS)[10]、加强医师宣导等方面降低该类不合理处方的发生率。今后将持续分析不合理处方类型，探索适合我院的改善措施，规范医师处方行为，以期从源头降低不合理处方发生率。

3.2 前置处方审核改进措施成效分析

由表2可见，2016年7月至10月，处方干预比率平均为0.39%，2016年11月至12月，处方干预比率平均增至0.98%，较2016年7月至10月增加145.00%，说明适当的奖励能调动药师处方干预积极性。

2017年1月至4月，处方干预比率平均为1.47%，较2016年11月至12月增加46.00%，这主要是因为2017年1月推行了基于处方干预数据的教育训练，改变了之前以单一的药师轮讲处方集为主的培训模式，提高了药师专业水平和处方干预能力。

2017年5月至6月，处方干预比率平均为7.13%，较1月至4月增加150.00%，这主要是由于推行了惩罚措施，进一步增强了药师处方干预的责任意识。

3.3 思考和规划

目前，我院门诊药房前置处方审核工作一是得到了行政部门的大力支持，实行赏罚分明的绩效管理机制，提高了医师和药师的责任心和积极性；二是科室足够重视，不断进行教育训练改善，提高药师的专业水平；三是根据法规要求，实行门诊处方点评作业，对门诊前置处方审核后仍出现的不合理处方问题进行分析、总结和公示。但降低不合理处方单靠前置处方干预或处方点评是远远不够的，控源节流、总结改善才能更好地保障患者用药安全。

表1 不合格处方类型统计结果(n＝4 589)

表2 各月处方干预情况统计结果

近1年的前置处方审核干预数据显示，我院不合格处方产生的主要类型为不规范处方（占74.02%），究其原因，可能和医师责任心不强、临床任务量大及对药品不熟悉、缺乏处方相关法规知识有关[11]。

今后应坚持定期分析我院不合理处方类型，一方面从源头降低不合理处方发生率，针对发生概率大、频率高的不合理处方，采用不同方式，借助HIS系统和审方软件的优势，进行探索改善；另一方面从后端提高不合理处方的拦截率，继续探索提高药师责任心和专业度的举措，制订和统一前置药师审核的标准。

[1]田丽娟，于培明.我国不合理用药原因分析及对策探讨[J].中国药房，2005，16（16）：1204 － 1206.

[2]王建影.专家评述我国合理用药现状[J].中国社区医师（综合版），2005，7（16）：37.

[3]毕伟彬.我院门诊处方点评干预成效分析[J].中国药业，2017，26（3）：78 － 80.

[4]李 燕.某院2013年门急诊处方点评与分析[J].中国药业，2015，24（21）：162 － 164.

[5]吴燕燕，陶嫦娟，冯晓红.2015年某院门诊不合理处方干预结果分析[J].中国药业，2016，25（21）：87 － 89.

[6]岳 峰，朱宏亮，裔照国，等.事前处方审核与事后处方点评改善药学服务质量对比研究[J].中国药业，2016，25（12）：77－78.

[7]季宏建，岳 峰，朱宏亮，等.我院门／急诊电子处方事前审核模式的建立及完善[J].中国药房，2017，28（1）：80 －83.

[8]李 丹，陈金和.新复方甘草口服液身体依赖性研究[J].医药导报，2007，26（11）：1278 － 1279.

[9]邵 伟，李亚丽，赵 妍.HIS系统中医嘱处理流程的思考与实践[J].中国卫生产业，2012，9（1）：190.

[10]李 根，李 莉.应用PASS系统监测评价某院合理用药水平[J].中国药业，2015，24（21）：146 －148.

[11]丁水生.处方点评中的不合理处方分析[J].中国药物经济学，2016，11（4）：42 － 44.

Analysis and Improvement of Pre－Prescription Review in the Hospital Outpatient Service

Sun Kun，Ai Chao
（Beijing Tsinghua Changgung Hospital Affiliated to Tsinghua University，Beijing，China 102218）

Objective To improve the ability of prescription intervention and promote rational drug use in clinic.Methods According toPrescription Management Method and Management Regulation for Hospital Prescription Comments （trial），the records of 4 584 pre －prescription review in the hospital outpatient service from July 2016 to June 2017 were classified and statistically analyzed，the performance reward and punishment mechanism，the improvement of education and training，and other aspects were analyzed.Results The unreasonable prescriptions were mainly for incomplete clinical diagnosis （54.28% ），physician nonstandard signature （19.74% ），improper dosage （16.19% ），respectively，the irregular prescriptions accounted for 74.02% .In addition，compared with before improvement，after the implementation of performance reward mechanism，the improvement of education and training，performance punishment，the intervention rate of irrational prescription increased by 145.00% ，46.00% and 150.00% ，respectively.Conclusion The improvement of education and training according to the implementation of performance reward and punishment，and records of prescription intervention can improve the effect of prescription intervention in outpatient pharmacy.To reduce the irrational prescriptions in our hospital outpatient service，we should combine the pre－prescription examination and prescription review，constantly standardize the prescription behavior of physicians，and improve the prescription intervention ability of pharmacists.

pre － prescription review；prescription intervention；outpatient pharmacy；rational drug use；pharmacy management

R969.3；R951

A

1006－4931(2017)22－0092－04

10.3969 ／j.issn.1006 － 4931.2017.22.031

孙坤，女，硕士研究生，主管药师，研究方向为医院药学，（电话）010 －56118674（电子信箱）sunkun＿820＠ 163.com。

艾超，男，硕士研究生，主管药师，研究方向为医院药学，（电话）010－56118630（电子信箱）arronaye＠163.com。

2017－08－16)