负压封闭引流技术在食管癌术后吻合口瘘的应用和护理

马菁菁， 李莉， 徐菁莉， 胡振东， 余勇， 张勤

肿瘤护理

负压封闭引流技术在食管癌术后吻合口瘘的应用和护理

马菁菁， 李莉， 徐菁莉， 胡振东， 余勇， 张勤

目的探讨负压创面治疗技术(NPWT)在食管癌手术吻合口瘘中应用的可行性及疗效。方法对江苏省肿瘤医院胸外科2012年7月1日至2017年7月1日的19例食管癌术后吻合口瘘的患者采用负压创面治疗技术，持续吸引，同时给予肠内及肠外营养支持，做好基础护理和心理护理，促进康复。结果该组无死亡病例。愈合时间(从发现吻合口瘘采用经鼻-瘘口引流外接特定负压治疗开始至经造影证实瘘口愈合的时间)为(18.26±8.38)d，与之前单纯经鼻-瘘口引流治疗吻合口瘘的愈合时间(38.46±23.47)d比较， 差异有统计学意义(P=0.002)。结论NPWT通过改变引流路径实现通畅引流，引流的抽吸作用使瘘腔处于负压状态，护理工作中要保持各个管道的妥善固定，保证鼻-瘘口引流管的负压引流的有效性以及加强患者的营养支持、基础护理及心理护理。NPWT使瘘口的愈合时间缩短。

食管肿瘤； 引流术； 吻合口瘘； 负压伤口疗法； 护理

随着食管癌治疗技术的进步，吻合口瘘的发生率逐步下降，但仍是食管癌手术中最严重的并发症之一。江苏省肿瘤医院胸外科从2009年开始采用 “经鼻-瘘口引流”方法，有效地解决了吻合口瘘的引流路径问题[1-3]，已被很多医院采用并证实疗效确切[4-5]。我们从2012年7月1日至2017年7月1日采用负压创面治疗技术(negative pressure wound therapy，NPWT)[6]，也称负压封闭引流技术(vacuum-sealing drainage，VSD) 对19例食管癌术后吻合口瘘的患者进行保守治疗，配合有效的护理，取得了较好疗效，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 我科单一手术组吻合口瘘病例16例，外院3例共计19例。其中男16例，女3例，年龄45～76岁；食管中段癌11例，下段癌1例，上段癌6例(胸腔入路颈部吻合)，贲门癌1例。首发症状为发热8例，气胸、引流液浑浊1例，胸痛1例，心动过速2例，血清白细胞升高1例，剧烈呕吐后检查发现1例，进食前检查发现5例。

1.2 负压封闭引流方法 确认吻合口瘘存在后行消化道碘油造影，了解瘘口及脓腔的位置及大小，是否为多室脓腔，设计引流管的放置位置。在数字减影血管造影(DSA)机下，将介入导管(H1导管)从鼻孔插入伸至吻合口附近并顺着造影剂找到瘘口，按漏出液在胸腔内的扩散途径调整导管进入脓腔，找到能最大量吸去脓液的最佳位置；以交换导丝置换入引流管(通常用10号Flocare鼻肠管)，调整引流管至最佳引流位置，吸尽脓液。再口服碘油，碘油进入脓腔，通过引流管吸尽脓腔内碘油，此为引流管放置最佳位置，固定引流管。外接负压封闭引流技术专用的负压吸引器，负压大小设置为-125 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，模式设置为持续负压吸引，设置报警值防止堵塞、脱落。同时将胃管调整至吻合口附近吸引。当出现引流液<10 ml/d且渗出液淡清时，提示可逐渐退管。每次退管4 cm，退管间隔时间2～3 d。当留在窦道内导管仅剩4 cm，每天引流<10 ml/ d，引流液清时，即可拔管。拔管1 d后，此窦道可自行闭合。为了证明这项技术的可靠性，我们做了负压传导试验，证实脓腔内导管传导的负压在一定距离内不因距离增加而衰减。

1.3 结果 本组无死亡病例。愈合时间(从发现吻合口瘘用经鼻-瘘口引流外接特定负压治疗开始至经造影证实瘘口愈合的时间)为(18.26±8.38)d，与我科之前使用的单纯经鼻-瘘口引流治疗[2]吻合口瘘的愈合时间(38.46±23.47)d比较(采用t检验)， 差异有统计学意义(P=0.002)。

2 护理方法

2.1 保持负压的有效性 患者回病房后立即将经鼻-瘘口引流管接上负压引流仪，调整负压(-125～-150)mmHg，设置报警范围上下不超过20 mmHg，并保持引流瓶及各管道的密闭连接，放置在病床旁合适的位置，在引流过程中定时巡视有无漏气、松动以及管道堵塞。引流仪报警及时通知医生给予处理。做好交接，每小时记录1次负压的数值。负压引流仪体积小，我们将其放置在移动的输液架上，患者可以在家属的帮助下随身携带在病区走动，对此护士要提醒家属不要过度牵拉、折叠管道，避免玻璃引流瓶碎裂。引流瓶内的液体每天早晨倾倒，为避免引流液回流，应夹闭引流管，关闭负压，再行倾倒和更换引流瓶，并详细记录引流液的颜色、性质和量，为医生对后期的退管提供依据。

2.2 妥善固定各个引流管 本组患者用管道滑脱危险因素评分表评估一般在7分左右，属于中危，容易发生管道滑脱，因此加强各个管道的固定尤为重要。患者的鼻部一共留置了3根引流管，分别是鼻-瘘口引流管、胃管、十二指肠营养管。为了保证每个管道的引流有效和不滑脱，我们采用了三步固定法，第一步固定用3 M加压棉布胶带，剪成长7.5 cm，宽4 cm的长方形条，并将胶布纵向剪成3条，末端不剪开，未剪开的一端贴于鼻梁上，并用手指压平，使胶布与鼻梁的皮肤充分贴合；剪开的3根胶布分别包裹固定在各个引流管上。再用悬挂法将3根导管用长6 cm，宽3 cm的胶布在耳垂位置上行二步固定。经鼻-瘘口引流管接负压引流仪的一次性连接管以及胃管所接的负压引流球用软绵长绳固定至患者上衣第2颗纽扣上行三步固定，方便患者活动。同时用记号笔在每根引流管自鼻出口3 cm的位置画一道标识，严格班班交接时检查引流管的外露长度。当固定于鼻梁的胶布出现潮湿、松动时及时更换。每日做好鼻腔护理，先用清水清洗鼻孔，再用金霉素眼膏涂于鼻腔四周，每周调整管道出鼻腔自耳垂的左右位置1次，以防止鼻翼部压疮的发生。

2.3 营养支持 充分的营养支持是瘘腔闭合、瘘口愈合和患者恢复体能的基础[7]。患者发生吻合口瘘后，利用手术中放置的十二指肠营养管输送营养液，通常使用肠内营养混悬液(TPF)，糖尿病患者使用肠内营养乳剂(TPF-D)，配合家属烧制的各种汤液、果汁及蔬菜汁等。现配现用、合理搭配、保证均衡营养并采用营养泵控制速度与剂量。睡觉时适当抬高床头，防止食物反流。在整个输注的过程中加强巡视，患者诉不适时，查明原因给予处理，确保营养液供应安全。

2.4 不良反应的护理 本组有8例出现不同程度的高热，根据患者的具体情况，分别给予温水浴、冰袋冷敷等物理降温措施，必要时根据医嘱予药物降温。患者均在“经鼻-瘘口引流”3～4 d后，体温降至正常。2例出现心率增快至120次/min，给予心电监护，用生理氯化钠溶液加去乙酰毛花苷0.4 mg静脉推注后有所缓解。1例出现胸痛，NRS评分为7分，属于重度疼痛，给予吗啡10 mg皮下注射，并用芬太尼止痛透皮贴贴于前胸处，疼痛逐渐降至NRS评分3分。1例术后12 d出现了剧烈呕吐，立即给予患者头偏向一侧，清理呼吸道并保持通畅，使用止吐剂，患者平稳后用银离子漱口液做口腔护理每天2次。1例血糖持续≥13 mmol/L，根据医嘱予生理氯化钠溶液40 ml+中性胰岛素40 U，以2 ml/h速度泵入，根据血糖值调节泵入速度，当血糖值控制在≤10 mmol/L 时改用胰岛素皮下注射。

2.5 心理护理 本组患者治愈时间(18.26±8.38) d，由于住院时间较长，费用较高，患者和家属情绪急躁，我们把相关知识告诉患者，介绍本科治疗吻合口瘘的经验，列举以往治愈成功的案例，给患者及家属积极的心理支持，树立起战胜疾病的信心。

3 讨论

吻合口瘘本质是一种伤口，特殊性在于它是一种开口于体腔的以脓腔为表现的伤口。在以往的“经鼻-瘘口引流”治疗吻合口瘘技术治疗中，我们采用的引流负压来自于负压球，负压值在-10 mmHg左右，由于不能保持持续的负压吸引，所以当负压球内引出的液体增多时，负压的效果也随之减弱。NPWT利用负压吸引装置，在创面产生负压加速伤口愈合。有效负压是NPWT成败的重要因素。“负压经瘘口引流”治疗吻合口瘘的机制除了通过改变引流路径实现通畅引流外，抽吸作用使瘘腔处于一种负压状态，加速了伤口的愈合，使瘘口愈合周期缩短到(18.26±8.38)d。在护理过程中，我们认为，要保持各个管道的妥善固定、引流通畅，保证鼻-瘘口引流管负压引流的负压值在准确的范围内，同时做好患者营养支持和对症护理，加强基础护理，做好心理疏导，可减少并发症，促进患者快速康复。

[1] Hu Z, Yin R, Fan X, et al. Treatment of intrathoracic anastomotic leak by nose fistula tube drainage after esophagectomy for cancer[J]. Dis Esophagus, 2011,24(2):100-107.

[2] 胡振东, 尹国文, 许林, 等. 鼻胃管经瘘口引流治疗食管胃胸内吻合口瘘[J].中华胸心血管外科杂志,2009,25(1):54.

[3] 李明, 俞明峰, 张勤, 等. 新三管法治疗食管癌术后胸内吻合口瘘[J].中华胸心血管外科杂志,2010,26(1):67-68.

[4] Guo J, Chu X, Liu Y, et al.Choice of therapeutic strategies in intrathoracic anastomotic leak following esophagectomy[J].World J Surg Oncol, 2014,12:402.

[5] Xu QY, Yin GW, Chen SX, et al.Fluoroscopically guided nose tube drainage of mediastinal abscesses in post-operative gastro-oesophageal anastomotic leakage[J]. Br J Radiol, 2012,85(1019):1477-1481.

[6] 裘华德, 宋九宏.负压封闭引流技术(第二版)[M].北京: 人民卫生出版社, 2008: 2-5．

江苏省干部保健科研项目(No.BJ14018)

210009 江苏 南京， 江苏省肿瘤医院 胸外科

胡振东，Email: hu_zhendong@aliyun.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2017.05.020

1674-4136(2017)05-0339-03

2017-07-11] [本文编辑：李庆]