肾细胞癌伴下腔静脉瘤栓的外科治疗

李潇， 邹青

肾癌专题

肾细胞癌伴下腔静脉瘤栓的外科治疗

李潇， 邹青

肾细胞癌(简称肾癌)(renal cell carcinoma，RCC)是泌尿系统常见肿瘤之一。肾癌有4%～10%的可能性向静脉内延伸形成瘤栓并可能进一步延伸进入下腔静脉甚至右心房。近年来得益于外科技术的进步与诊断技术的发展，人们认为在肾癌未发现局部或远处转移的情况下，肾癌根治性切除术加肾静脉瘤栓取出术可使肾癌伴腔静脉瘤栓的患者获得良好预后，但由于该术式难度较大，风险较高，术前需精确评估肿瘤与瘤栓部位，侵犯程度等，对于手术适应证应慎重把控与选择。

肾细胞癌； 腔静脉瘤栓； 肾癌根治术； 外科治疗

2017年肾癌在美国的预计新发病例为63 990例，预计新增死亡14 400例，仅次于膀胱癌，居泌尿系统肿瘤第二位[1]。 在中国，肾癌的发病率在泌尿系统肿瘤中也仅次于膀胱癌居第二位[2]。肾癌有4%～10%的可能性向静脉内延伸形成瘤栓并可能进一步延伸进入下腔静脉甚至右心房。由于肾癌对放疗、化疗均不敏感，外科手术是肾癌伴发下腔静脉瘤栓患者获得治愈的唯一机会[3]。研究发现，在肾癌未发现局部或远处转移的情况下，肾癌根治性切除术加肾静脉瘤栓取出术可使肾癌伴腔静脉瘤栓患者的5年生存率达25%～57%[4]。但术式难度大、风险高，严格把控与选择手术适应证对预后至关重要。

1 下腔静脉瘤栓的分级

肾癌的下腔静脉瘤栓的形成与肿瘤大小、分期及Fuhrman分级相关[5]。分级方法有Neves法、Novick法、Hinman法和Mayo法等[6-8]。目前被广泛接受的分级方法是Mayo医学中心的下腔静脉瘤栓分级方法[9]。具体为：0级，瘤栓局限于在肾静脉内；Ⅰ级，瘤栓延伸入下腔静脉，顶端距肾静脉开口处≤2 cm；Ⅱ级：瘤栓顶端距肾静脉开口处>2 cm，但低于肝静脉水平；Ⅲ级，瘤栓生延伸至肝内下腔静脉水平，但低于膈肌水平；Ⅳ级，瘤栓在下腔静脉内延伸至膈肌水平以上。Ciancio等[10]根据瘤栓与肝静脉及膈肌的位置关系，将Mayo Ⅲ级进一步分为4个亚型，即：Ⅲa型，指瘤栓延伸至肝后段但未达肝静脉水平；Ⅲb型，瘤栓达到肝静脉水平，并可能延伸至肝静脉内引起Budd-Chiari综合征；Ⅲc型，指癌栓上缘超过肝静脉水平，但未达膈肌水平；Ⅲd型，指癌栓达到或超过膈肌水平，但尚未进入心房内。2010年，AJCC的肾癌TNM分期将瘤栓侵犯肾静脉或其分支的肾段静脉划归为T3a，将瘤栓侵犯横膈膜下的下腔静脉划归为T3b，合并膈上下腔静脉瘤栓或侵犯下腔静脉壁为T3c。

2 肾癌伴下腔静脉瘤栓临床表现与诊断

肾癌伴下腔静脉瘤栓的患者一般情况下无特异性临床表现，仍表现为肾癌本身症状。有研究表明此类患者可出现血尿、腹痛等症状[11]。随着瘤栓增大延伸，可表现为下腔静脉阻塞症状，如下肢浮肿，下肢、精索、腹壁静脉曲张，肝静脉阻塞综合征等。若瘤栓侵犯至右心房可出现呼吸困难，颈静脉怒张及心脏杂音等症状。考虑到下腔静脉的容受性、静脉侧支循环及瘤栓本身特性，上述下腔静脉阻塞症状仅在瘤栓严重阻塞下腔静脉且无侧支循环时发生，否则由于代偿作用临床表现可不明显。

目前诊断肾癌伴下腔静脉瘤栓主要依靠影像学检查，常见的有：①B超，但B超难以对肾癌或瘤栓进行分期，难以完整检查下腔静脉情况，且精度较差。B超可鉴别腔静脉血栓与癌栓，但仍然无法完全探测肾静脉水平以上下腔静脉内瘤栓情况。有报道B超对癌栓诊断准确率为81%[12]，但也有学者表明其诊断准确率仅为50%[13]。目前超声检查较多应用于肾实质肿瘤的筛查，对确诊疾病具有参考价值。②CT，下腔静脉瘤栓在CT下表现为低密度或等密度块状或条状充盈缺损，可伴肾静脉和腔静脉增粗，近年来CTA技术的发展使得瘤栓诊断率显著提升[14]。但是，CT难以鉴别腔静脉内瘤栓的性质，有时难以分辨瘤栓或肿大淋巴结压迫所致的静脉，故对于CT阴性患者，仍需要结合其他检查手段综合评估。③MRI，MRI所具有的血管留空效应科室的瘤栓显像清晰，利用三维成像功能可对肾肿瘤进行诊断与分期，可完整显示下腔静脉瘤栓的形态、大小、位置及对静脉壁的侵犯程度，随着MRI技术的进步，其对肾癌伴下腔静脉的检出率可高达90%以上[15]。④下腔静脉造影，当患者存在MRI检查禁忌证或其余方式检查结果不明时，可考虑行下腔静脉造影检查，但本检查有创、操作复杂、禁忌证多、不良反应常见，且操作过程中有瘤栓脱落风险，严重者可引起肺栓塞导致死亡，故不建议作为常规检查项目。⑤近年来发展的术中经食管超声或术野内超声技术可以确定瘤栓部位、范围及血流情况，在腔镜手术中应用广泛，可做到术中即时纠正瘤栓分期，检查瘤栓脱落或残留情况，提高了手术效果。

3 下腔静脉瘤栓的外科治疗

根治性肾切除术加下腔静脉瘤栓取出术是目前肾癌伴下腔静脉瘤栓最有效的治疗方法，对于局限性肾癌患者更应该采取积极地手术治疗。手术方式取决于瘤栓的分级。术中需要格外注意的是防止瘤栓脱落进入血液循环，这有可能造成肺栓塞导致患者死亡。对合并心、肺、脑、循环系统疾病、肝肾功能异常、对侧肾功能不良者应禁忌手术。

3.1 手术治疗在转移性病例中的意义 伴有静脉内瘤栓的肾癌患者发生肿瘤远处转移的概率高达29%～55%[16-17]，且预后很差。有报道表明，转移性病例5年生存率仅为0～19%[18-20]。所以对这部分患者采取积极、综合的治疗对提高肾癌患者整体预后显得尤为重要。以往有学者认为肾癌合并远处转移应视为手术禁忌，但随着近年来免疫治疗等技术的进展，人们认为对此类患者采取更为积极的手术干预对于提高预后水平具有重要意义。Zisman等[21]认为相比于静脉内瘤栓的分级，原发癌灶的生物学特性对预后影响更大。这部分患者在进行减瘤性肾切除术后，提高了免疫治疗的效果[22]。

3.2 开放手术切口 医务人员应在进行充分的影像学评估以确定瘤栓分级后制定手术策略。手术切口需要考虑瘤栓位置及分级。中线切口可行胸骨切开，主要应用于Ⅲ和Ⅳ级腔静脉瘤栓，可通过该切口对下腔静脉及肾蒂进行操作。肋下缘切口可很好地暴露肾脏，较为常用；侧腹部切口常用于开放性根治性肾切除术，但是对腔静脉瘤栓取出限制较大，通常仅用于0级右侧肾静脉内瘤栓且术前影像学检查未见下腔静脉扩张的患者。

3.3 下腔静脉瘤栓取出术一般步骤 ①暴露肾门；②夹闭肾动脉；③先夹闭近端下腔静脉，再夹闭远端下腔静脉；④打开下腔静脉；⑤肾切除术和瘤栓切除术；⑥检查确认下腔静脉没有残留瘤栓；⑦在下腔静脉闭塞期间用血液和肝素冲洗夹闭区段，保持近端血管夹在位以避免栓塞；⑧打开血管夹。

3.4 开放手术方式 对于Ⅰ级瘤栓，多采取第11肋间隙切口或腹部切口，无需阻断对侧肾静脉及腔静脉。夹闭患侧腔静脉后在肾静脉水平切开腔静脉壁，取出瘤栓及患肾。Ⅱ级瘤栓可选择正中切口或肋缘下切口。充分游离腔静脉和对侧肾脏血管后，先在瘤栓上方1～2 cm、肾静脉下方2～3 cm夹闭腔静脉近端，后夹闭腔静脉远端，在夹闭腰静脉及对侧肾静脉后切开腔静脉取栓。Ⅲ级瘤栓手术需依据Ciancio法所分亚型不同调整手术策略，可采用胸腹联合切口，充分游离肝脏后暴露下腔静脉。依照“先近端后远端”的原则夹闭腔静脉、肝静脉、门静脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉、对侧肾血管血流。由于回心血量减少可能导致血压下降，可考虑阻断主动脉血流，但要注意控制在30 min以内。之后切开腔静脉取栓，切除患肾。Ⅳ级瘤栓也多采用胸腹联合切口，与Ⅲ级瘤栓手术类似，所注意的是需要充分暴露心脏大血管以便进行体外循环，若瘤栓延伸至右心房则应打开右心房取栓；当瘤栓位置较高甚至达右心房水平时，需应用心肺旁路技术，低温停循环技术或静脉-右心房自然转流技术以减少术中出血，防止癌细胞扩散及瘤栓脱落，提高手术安全性[23]。值得注意的是，若瘤栓浸润腔静脉，可视情况部分或完全切除腔静脉。右侧瘤栓造成腔静脉阻塞时，若左侧已形成侧支循环，可予以左肾静脉结扎；若左侧瘤栓造成腔静脉梗阻时，右肾往往无法形成充分的侧支循环，需要术中重建引流。

3.5 辅助手术方式 伴有静脉瘤栓的肾癌传统采用开放手术处理，随着腹腔镜技术及机器人辅助腹腔镜技术的发展，使得腹腔镜或机器人辅助下肾癌根治术加腔静脉瘤栓取出术成为更好的选择。其中文献报道的术式包括：完全腹腔镜[24]，手助腹腔镜[25]，单孔腹腔镜[26]及机器人辅助腹腔镜[27]等。

①腹腔镜辅助手术 McDougall等[28]于1996年首次报道了腹腔镜辅助下根治性肾切除术加Ⅰ级下腔静脉瘤栓取出术。2006年，Romero等[29]首次报道了完全腹腔镜下治疗肾癌合并Ⅱ级下腔静脉瘤栓的手术技巧。Martin等[30]在腹腔镜辅助下利用沙丁钳将瘤栓挤压至肾静脉，与患肾一并切除，手术结果良好。Xu等[31]在49例伴有Ⅰ级或Ⅱ级瘤栓的肾癌患者中比较了开放手术与腹腔镜手术效果，结果表明后腹腔镜途径的手术可获得更为理想的围手术期结果。腹腔镜下肾癌合并静脉瘤栓切除术多限于Ⅰ、Ⅱ级瘤栓，肾癌伴Ⅲ、Ⅳ级瘤栓的手术难度大，范围广，风险高，目前有腹腔镜联合开放手术的报道[31-33]。

②机器人辅助腹腔镜下手术 2011年，Abaza等[27]首先报道了5例机器人辅助腹腔镜下根治性肾切除术加下腔静脉瘤栓取出术，但仅有2例实现机器人辅助下环形游离和阻断下腔静脉。此后也出现个别机器人辅助腹腔镜下手术的报道[34]，但纳入病例均较少，手术的可行性及安全性需要进一步验证[35]。

目前，对于腹腔镜或机器人辅助下根治性肾癌切除术加下腔静脉癌栓取出术仍然缺少多中心、高质量、大样本量的研究，这也是对未来泌尿外科医师提出的挑战。相信在将来定会形成更加成熟、系统化的腹腔镜或机器人辅助下根治性肾癌切除术加下腔静脉癌栓取出术的规程，届时将会大大提高肾癌的预后水平，延长患者生命。

4 术后并发症与预后

大约1/3合并静脉瘤栓的肾癌患者会出现术后并发症。围手术期并发症的发生与瘤栓分级有关。最常见的并发症包括心率失常、心肌梗死、呼吸衰竭、肺炎、肺栓塞、手术部位出血及感染。研究表明围手术期死亡率为2%～11%[18-19，36-38]。由于相关报道质量存在差异，并发症评估标准并不统一，仍需进一步开展相关研究。

患者预后与肾癌本身分期和瘤栓分级及是否浸润静脉壁有关。Klatte等[16]研究表明高级别Fuhrman分级肾癌伴下腔静脉瘤栓患者预后明显差于低级别患者。伴有下腔静脉瘤栓的患者在TNM分期中已属T3b或T3c，预后较早期肾癌差。其5年生存率为47%～68%[39]，术后5年肿瘤特异性生存率为50.9%～65.0%[20，40]。Brookman-May等[41]回顾性比较了1 036例单纯肾周或肾窦脂肪受侵的T3a期肾癌与伴有肾静脉瘤栓且无脂肪浸润或淋巴结转移的T3a期肾癌预后的差异，结果发现，两组5年肿瘤特异性生存率差异并不明显(无肾静脉瘤栓T3a期肾癌85%，伴肾静脉瘤栓的T3a期肾癌79%)。在高级别瘤栓的相关研究中，Kuczyk等[42]研究显示，运用心肺旁路及低体温循环等技术切除延伸至右心房的瘤栓时，并不增加与和治疗相关的术中及术后死亡率，下腔静脉瘤栓不能作为评估肾癌患者预后的生物学指标。淋巴结转移、瘤栓分级、BMI、肾周脂肪受侵均为肾癌伴下腔静脉瘤栓的独立预后因素[43-44]，且存在独立预后因素越多时，患者预后越差。然而，一些研究得出的结论并不完全一致。例如Spiess等[45]认为BMI≥30 kg/m2可使患者总生存率获益；Chen等[43]研究表明肿瘤直径是否>7 cm不是独立预后因素，而Abel等[44]认为肿瘤最大径是复发的危险因素。造成这些差异性结论的可能原因有研究之间本身设计差异(如纳入样本量不同或偏少，随访时间偏短等)、人种差异、手术方式及技术差异等，未来还需要更多高质量、大样本量的相关研究为肾癌伴下腔静脉瘤栓的预后评估提供理论基础。

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210009 江苏 南京，江苏省肿瘤医院 泌尿外科

邹青，Email：zouqingwr@sina.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2017.05.002

1674-4136(2017)05-0279-05

2017-10-17] [本文编辑：李筱蕾]

《医药高职教育与现代护理》征稿启事

由江苏省卫生计生委主管，江苏卫生健康职业学院主办的《医药高职教育与现代护理》(CN32-1876/R)获得国家新闻出版广电总局批准创刊(批准文号：新广出审﹝2017﹞4898号文)。本刊将于2018年1月发行创刊号，逢单月20日出刊，双月刊，大16开本，60页/期，全年定价60元。

《医药高职教育与现代护理》办刊宗旨为：介绍国内外医药卫生高等职业教育政策法规、研究动态、研究成果和国内外护理领域研究新技术、新动向、新成果，促进我国护理学科和医药职业教育事业的发展。

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