儿童及青少年肾细胞癌的治疗和预后

孙长策， 许洁， 王尚乾， 郭云飞

肾癌专题

儿童及青少年肾细胞癌的治疗和预后

孙长策， 许洁， 王尚乾， 郭云飞

肾细胞癌(renal cell carcinoma，RCC)是儿童及青少年人群中不常见的恶性肿瘤，因而在此话题上进行过的调查和证据相对较少。近几年关于儿童及青少年RCC的研究主体已取得一些进展，其与更为普遍的成人型RCC的重要不同日益明显。为了解青少年儿童RCC治疗及预后与成人RCC相比的不同之处，以及尽可能的对基于此的评估和处理提出建议，作者使用PubMed进行对青少年儿童RCC的治疗及预后相关文章的彻底搜索、列表及探讨。发现大多数青少年儿童RCC案例显示出肿瘤移位症状，这有可能最终解释先前许多关于青少年儿童RCC的不同点的观察数据。然而，移位病状与临床处理的关联性尚有不明之处，因而大多数情况下继续以对待常规肿瘤亚型患者的方法来治疗，因此需要更大规模的临床研究进行探索，找到针对儿童及青少年RCC的个体化治疗方案。

肾细胞癌； 儿童； 青少年； 治疗； 预后

肾细胞癌(renal cell carcinoma，RCC)在青少年儿童中很罕见。因此，关于此话题的研究大多是回顾性的，并且因同类患者少而受限制，经常是从长期时间段整合出来的。随着描述这类稀少人群的文献成熟，许多作者开始区别成人和儿童RCC的治疗与预后的不同之处。本文对当前有关青少年儿童RCC的治疗及预后为主体的文献进行综述。

1 儿童及青少年RCC的治疗方案

1.1 根治性切除 由于肾细胞癌对全身治疗和放疗的抗性，手术切除是治疗手段的中坚。相较于不完全切除后低达10%的存活率，手术切除的完整性已被证明是一个重要的预后因素[1]。根治性切除术是最常用的术式，然而，Cook等[2]总结了他们25年的临床经验，评估了儿童及青少年RCC肾部分切除术的疗效，共5例行肾部分切除术(15例确诊为肾细胞癌)。选择接受肾部分切除术的标准：肿瘤直径≤4 cm，位置适合进行局部切除，罗布森分期1或2期病变，结果5年无病生存率和总生存率均为100%。后续观察平均61个月(12～127个月)，显示肾部分切除术对那些与较高等级的疾病间有关系疾病的作用仍不清楚，但可能对低级别的患者是安全的[2]。肾肿瘤结节性硬化或VHL综合征可考虑行肾部分切除术，因为这些特殊病例可能因复发而需要多次手术，但易造成患者术后肾功能不全。

1.2 腹腔镜手术 临床上很多医师已实施儿童腹腔镜肾手术，包括对于良性疾病、肾胚细胞瘤行肾全切或部分切除术，不过此类的报道文献甚少。已有的针对肾胚细胞瘤儿童施以根治性肾切除手术的报道[3-4]仅有4例，与之后报道的开放性肾细胞癌根治术进行对比，虽然腹腔镜手术时间长，但腹腔镜可缩短住院时间且减少药物和鼻饲管的使用，且肿瘤破裂和复发的风险并不增加。Cost等[5]对1例14岁肾占位性病变转化成肾细胞肿瘤的女性患者采用机器人辅助腹腔镜肾部分切除术，除进行了微创肾部分切除术，还完成了淋巴结清除术。患者配合良好，2天后即出院。

1.3 区域性淋巴结清扫 与成人RCC不同，病灶极小的原发肿瘤的儿童及青少年，都可能有淋巴结转移。因此无论分期对年轻患者都有必要进行区域淋巴结清扫。在一篇关于圣犹达儿童研究医院(1962—2004年)患者的综述[6]中，13例RCC中4例有淋巴结转移，但无远处转移。这4例局部切除术后无辅助治疗，均无复发。该文中包含了一个系统的文献综述，58例儿童被确定为N+M0，虽然随访时间等细节在综述中没有提及，但提到这些患者中的77.6%(45/58)在案例公布的时候尚生存，并且其中42例(72.4%)没有证据表明疾病进展。关于疗效，在所有辅助治疗组中没有确定的有利于生存的因素，在发表时，患者存活比例：未接受辅助治疗为15/16，接受免疫治疗为5/6，接受放疗为16/23，化疗为11/17。说明N+M0儿童RCC可能无法从辅助治疗中获益，仅局部切除即可能有效[6]。Indolfi等[7]回顾了意大利罕见儿童肿瘤(TREP)项目的16例淋巴结阳性RCC，并与根据改良罗布森分期为3B期患者的疗效进行比较，所有患者均接受根治性肾切除术，4例接受新辅助化疗，根据淋巴结清扫范围评价差别。他们把接受正式的腹膜后淋巴结清扫术患者(左侧肿瘤为同侧肾门、腹主动脉周围、髂总淋巴结；右侧肿瘤为肝门部、腹主动脉下腔静脉间、肝后下腔静脉旁、同侧髂总淋巴结)与接受有限淋巴结清除的患者比较，在9例接受了全面腹膜后淋巴结清扫术的患者中，仅1例死亡，而7例接受了限制性淋巴结清扫术的患者中有5例死亡[7]。然而，在接受有限淋巴结清扫的7例中局部复发仅有1例。提示接受新辅助化疗在本病的局部控制中可能会有病情延误[8]。部分切除术的确切作用和淋巴结清扫术的理想范围在儿童及青少年RCC的外科管理中作用尚未完全阐明。

1.4 系统疗法 系统疗法在治疗儿童及青少年RCC的作用还不确定。德国儿童癌症登记册确定了22例接受了局部切除+淋巴结转移灶切除的患者中，4例接受放疗(30～40 Gy)，1例行全身热疗，4例接受免疫治疗(白细胞介素-2，干扰素α-2a，或13顺式维甲酸)，19例接受化疗。14例接受新辅助化疗的患者中11例肿瘤体积在术前无显著减少[9]。其他研究显示辅助和新辅助化疗、放疗和免疫治疗的用途相似[10-11]。虽然系统治疗特别是针对VEGF和mTOR通路的分子靶向治疗已在成人RCC中成为指南中一线、二线治疗方案，但是同样的治疗方法尚未在儿童及青少年RCC中得到认可。已经有病例报告证明抗血管生成药物在患Xp11.2易位肿瘤的青少年[12]和成年人[13]中有显著的应答。此外，Malouf等[14]最近综述了他们在21例肿瘤转移Xp11.2易位患者(平均年龄34岁)中使用靶向疗法的经验。他们报告了1个类似透明细胞型RCC的应答模型。虽然靶向药物可能最终在治疗儿童及青少年RCC和转移性肿瘤的治疗中承担重要作用，但在目前还没有使用指导原则或正式的建议。

2 儿童及青少年RCC的预后

临床上使用肿瘤、淋巴结、转移系统(TNM)和改进的罗布森分期系统[15]来描述儿童RCC的分期。已有使用罗布森分期系统的报告描述了61%～63%的总体5年生存率。特定阶段的5年生存已报告为：1期(病变局限于肾包膜)92.4%～96.0%，2期(病变于肾包膜、肾筋膜之间)84.6%～86.0%，3期(有肾静脉、下腔静脉或区域淋巴结转移)72.7%～77.0%，4期(转移性疾病)9.0%～13.9%[6， 16]。在美国国家癌症数据库中的现代RCC的结果分析中，Akhavan等[16]注意到以下因素与死亡率增加有关：诊断为4期，政府保险，不接受手术作为一线治疗。提高生存率与嫌色细胞组织学相关。他们注意到当控制了所有变量，儿童和青少年(21岁以下)的生存率与青年人(21～30岁)相比差异无统计学意义。虽然这项试验的数据尚未被报道，但是结果将是重要的，因为它们代表了儿童及青少年RCC的第一个前瞻性数据[17]。

3 结语

有越来越多的证据表明，儿童及青少年肾细胞癌不同于成人肾细胞癌，这些差异具有重要临床意义。由于儿童及青少年RCC患者较少，最佳的治疗方案没有太多可参考的依据，多数情况下还是继续以对待成人肿瘤患者的方法治疗儿童及青少年，因此需要临床进行更大规模的研究来探索找到针对儿童及青少年RCC的个体化治疗方案。

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210029 江苏 南京， 南京医科大学 第四临床医学院(孙长策，许洁)；第一临床医学院(王尚乾)； 210008 江苏 南京，南京医科大学附属儿童医院 泌尿外科(郭云飞)

郭云飞，Email:guozhaooso@163.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2017.05.003

1674-4136(2017)05-0284-03

2017-09-21] [本文编辑：李庆]