新安医家叶熙钧《东山别墅医案》血证辨治特色初探

司雨 郭锦晨 谭辉 姚慧 周超

安徽中医药大学 合肥 230000

新安医家叶熙钧《东山别墅医案》血证辨治特色初探

司雨 郭锦晨 谭辉 姚慧 周超

安徽中医药大学 合肥 230000

[目的]研究新安医家叶熙钧《东山别墅医案》中治疗血证验案30则，揭示叶熙钧血证辨治学术思想及方药特色。[方法]以《东山别墅医案》中血证验案30则为研究对象，结合《内经》《金匮要略》《景岳全书》《血证论》《陆川本草》等相关论述论著与叶氏学术思想，阐释叶氏血证验案，综合分析其辨治学术思想及方药特色。[结果]从《东山别墅医案》治血验案可知，叶氏辨治血证擅长从“和”入手，重视调和脏腑气血阴阳，立育阴泻热之法，喜用甘寒鲜品，佐以甘平和络，体现了叶氏的辨治与用药特色。[结论]叶熙钧临证治血特色突出，后学若能结合经典和叶氏论著对相关医案进行深入挖掘研究，则对中医血证辨治思想有更开阔的认识。本研究结果，拓展了临证治血思路，有助于提升临床辨治血证的水平。

血证；和法；东山别墅医案；叶熙钧；新安医学

血证者，血液不循常道，溢出脉络之外，而表现有出血证候。血证内科临证多见，但其病机复杂，欲愈而防复实属不易。新安医家叶熙钧，字韵笙，为新安名医叶馨谷第四子，师承程有功一脉，以用药轻巧灵验著称[1]。叶氏继承家学又博采众长，著《东山别墅医案》，多为杂病验案，言简意赅，卓尔不群，议病处方，颇具特色。迄未付梓，仅抄本流传，秘而不宣，后整理、收录于《新安医籍丛刊》。全书载案共273则，经整理分类，其中血证案计30则，约占全书11%，其中咳血案22则，吐血案3则，衄案3则，便血、尿血各1则。细观详析，叶氏治血证辨脏腑部位而施，药虽平淡，思路新颖，往往取效，方药亦有一定规律可循。现将叶氏血证治疗特色和用药规律试析如下。

1 治血以和

叶熙钧法唐宗海以和法为血证第一良法[2]，不囿于止血，而系寒温互用，补泻兼施，使气血阴阳调和以复其常，立育阴泻热之法，以和诸脏，标本兼治。表则和肺气，用瓜蒌、桑白皮、浙贝之类；里者和肝气，《东山别墅医案》中多用旱莲草，此品与女贞子合称“二至”[3]，养阴而不腻，入肝肾两经，滋水敛肝，以息亢阳，尤照顾脾肾之气，叶氏多用生地、丹皮、黑山栀、地骨皮等药以养阴清血中之虚热，凉而不寒，免使脾胃中气受损。金石斛入肺、胃、肾经，养阴液、清虚热、护胃气，金水同治，培土生金，药虽一味，意有3层。使脏腑安和之际，叶氏重调和气血阴阳，或补阴以和阳，或损阳以和阴，或逐瘀以和血，或泻水以和气，药用苦寒之炙知母、煨石膏、茜草，免血溢不宁，以致太平。

2 育阴泻热

血证有虚实两端，泻其实即清热泻火、清气降气；补其虚即滋阴降火，使水火既济[4]。唐容川《血证论》云：“血病即火病”，“血证气盛火旺者十有八九”，“宜用泻火......以救阴”，“滋水以泻火也。”[5]泻火与滋阴乃历代医家治疗血证不二法门。叶熙钧治疗血证别具一格，急则治其标,以清热凉血止血为治；缓则治其本,以益气健脾、祛瘀通络、滋阴养血收功。

3 表里同治

叶熙钧认为，血证论治难以十全，病多反复，脏病与腑病常常同现，当予表里同治。如咳血案中一则“左，脉右寸急，始因用力，致阻肺气……大便又复加阻，魄门反升”，复一案“脉右寸微急，仍用清燥，以咳红、肛漏，乃肺移热于大肠，切勿医治一经，致火热无从出，血又复来矣”，因肺与大肠相表里，脏热传腑而同病，见咳血、肛漏等症，方用细生地三钱、桑皮一钱五分、瓜蒌皮一钱五分、马兜铃一钱五分、元参一钱五分、丹参八分、丹皮一钱、旱莲草二钱、侧柏叶一钱、枇杷叶四钱、梨汁一杯。本案除育阴清肃外，瓜蒌皮、马兜铃甘寒滑润，入肺与大肠经，不单治一经之热，表里同治使脏热由腑而泻，邪去正安矣。又有一案语“左关弦急，右关亦急......脾与胃相表里，脾亏则胃亦弱，当和脾胃之阴，勿以虚而妄用温燥”，体现叶氏治血基于脏藏腑泻的生理特点，擅从表里经脉入手。

4 三脏同调

治咳血当肝肺同治或肺肾同治，咳血病位虽在肺[6]，但肝脉贯膈上肺，肝气升发太过，气火上逆，循经犯肺，导致肝火犯肺。如“寒热已止，咳血亦减，大便尚未舒畅，右胁作痛”，“咳嗽已久，续患咯血，左胁泪泪有声”，治宜清肝泄肺，药用丹皮、生地、黑栀、丹参清热凉血，制香附、炒枳壳疏肝理气、行气宽中，应药乃吉。

又因肺肾阴液互相滋养，肺津敷布以滋肾，肾精上滋以养肺，即“金水相生”。咳血日久，肺阴乃虚，必致肾阴虚。案中多则“旧恙复萌”、“血犹未止”者，系肺肾阴亏，虚火上炎，方用细生地、旱莲草、石斛滋肾水以助母，炒侧柏叶降火止血，体现叶氏重视肺肾之阴[7]。

《景岳全书》所谓“血动之初多由火,及火邪既衰而仍不能止者,非虚即滑也”。此外，东垣“火与元气不两立，一胜则一负”的阴火理论，也表明体内邪火的亢盛必然销灼元气而致气虚。有吐血案一则，“右，气郁，胸痛背痛，失红又发。从舒郁去瘀法”。药用野料豆三钱、丹参八分、瓜蒌皮一钱五分、蒸当归三钱、金铃子一钱、炒焦柏叶八分、炒白芍一钱五分、川郁金一钱、白薇一钱、藕节七个、泽兰叶八分。治从肝脾肺三脏，既奏舒郁补虚之功，不失凉血祛瘀之效。

5 甘平和络

血证为血液不循常道，溢出脉络之外。出血皆伤脉络，如“因伤震动肺络，咳痰带红”，“肺气失宣，咳痰带红，声嘶。从清宣肺络法”。热邪损伤络脉，亦或血证其久入络入血，加之血瘀导致的血不循经而见咳血、便血、吐血等。温热之邪耗伤阴血以及各种出血均会导致阴血亏损，再加上瘀热留络，病邪郁阻于络，使得血不能正常荣养脏腑经络，导致脏腑经络功能失常，又会加重络脉的损伤和络脉的瘀滞，形成致病因素与病理产物恶性循环，或全身血行瘀滞，或气血不能输布，或阳气外脱阴阳离决等危重证候。故治火治气治血之间，当佐以甘平和络之品，叶氏擅用丝瓜络、藕节。一案“右，咳嗽已久......腰背胀痛，从清肺通络”，药用丝瓜络一钱五分，藕节七个；一案“左，肺热咳嗽，间或咳血......佐以和络”，用丝瓜络一钱；一案“左，脉细急，失红反复......”，用藕节7个。丝瓜络甘缓性平，体轻通利，《本草再新》言：“通经络，和血脉，化痰顺气。”《陆川本草》言其有“凉血解毒”之功。藕节收敛止血，笔者妄揣其用意，大多有环节的植物或动物类药物多有祛风通络的功效。丝瓜络、藕节皆一药多用，且药性平和，与治血之大法相符。遣方用药精简，治验奇佳。

6 喜用鲜品

历代医家对鲜药止血积累了丰富的临床经验。其一，鲜品可止血因其性凉味浓，药效不受炮制加工影响，其止血作用专一，对于急性出血尤以上部出血者取效显著。其二，清代唐容川提出的治血四法“止血、消瘀、宁血、补虚”，以止血为首务，认为“存得一分血,便保得一分命”，而出血之机不外实热、虚热、气虚不摄及瘀血，且以实热者多矣[8]。止血鲜品中又以清热凉血之品居多，适用于实热出血，少用于虚热出血，以防寒凉戕伐，于气虚不摄及瘀血者则不相宜。其三，鲜药止血多为治标之法，过用寒凉鲜品可致“遇寒则凝”而使新血难以速生，有碍中焦气血生化。叶熙钧临证擅用鲜地黄、鲜石斛、鲜藕节、鲜骨皮、鲜芦根、丝瓜络等植物鲜品，又有案药用“生梨汁一杯”、“引枇杷叶露一两”，力大效捷，性质轻灵，滋而不腻，醒脾开胃，以助运化，取其甘寒生津、滋养肺胃之意。诸味鲜品或直接入药，或取汁入药，或蒸露入药，形式多样，不拘一格。叶氏据因据症使用鲜品，且多遵前法，知所宜避，用之得当，效如桴鼓。

7 结语

《东山别墅医案》所载病案，大多疗效显著。其书论病详确，临证精思，“论证有独见，治病有特色”，且案中夹叙夹议，蕴含叶氏丰富的学术思想与辨证遣方用药特色。在血证辨治上，叶氏虽治重在脏在血，但不废治腑治气，以“和”法为第一良法，在各家强调寒凉或偏执温补之际，新安医家叶熙钧深究古方“调剂之义”，徐大椿《医学源流论》亦有“攻补寒热同用论”，如“补虚之中，不可无泻实之药”，谨守病机，注意调剂，处方重燮理阴阳，温清兼施，攻补并进，刚柔并济，多数治验。在临床用药上，叶氏法宗经典，尊而不泥，临证发机，且擅用甘平和络之藕节、丝瓜络荣养经络，喜用鲜生地、鲜石斛以及枇杷叶露等鲜品，能够博采各家之长，而无偏颇之失，叶氏治血对后世颇具启迪。

[1] 张伯臾，董建华，周仲瑛，等．中医内科学［M］．上海：上海科学技术出社，1985：96．

[2] 刘桂荣，隋广馨，王玉平．《丹溪心法》痰病观浅析［J］．山东中医药大学学报，1997，21(5)：385-386．

[3] 李遇春，龙一梅．《未刻本叶氏医案》释按［M］.银川：宁夏人民出版社，2008：458-463．

[4] 邢锦秀，郑久济，赵为．叶天士治血证要旨及临床验证［J］.浙江中医杂志，1995，30（4）：182．

[5] 方药中，邓铁涛，李克光，等．实用中医内科学［M］.上海：上海科学技术出版社，1997：522．

[6] 惠建萍，惠建安，刘玉良．浅析《丹溪心法》辨治血证的学术特点［J］.陕西中医，2008，29(10)：1409．

[7] 王春才．叶桂与王旭高辨治血证的学术特色［J］.成都中医学院学报，1994，17(3)：10．

[8] 李秉涛．《未刻本叶氏医案》制方用药特色探微［J］.中医药学刊，2003，21(8)：1290．

Xin’an Acknowledgement to YE Xijun"East Mountain Villa Basis"Fact on Syndrome Differentiation Characteristics

SI Yu,GUO Jinchen,TAN Hui,et al Clinical College，Anhui University of Traditional Chinese Medicine，Hefei(230000)

[Objective]To study the xinan doctor YE Xijun"Dongshan Villa Basis"in the treatment of blood 30 cases,in order to reveal YE Xijun treating academic thoughts and clinical characteristic.[Method]In the Dongshan Villa Basis,30 blood diseases cases as example,the combination of Neijing,the Synopsis,"JingYue Encyclopedia","Treatise on Blood Trouble","LU Chuan Medica"and other relevant works and YE's academic thoughts,interpretations of YE's blood case,comprehensive analysis of the syndrome differentiation of academc thoughts and clinical characteristic.[Results]From the Dongshan Villa Basis for blood test case shows:YE's treating fact is good at from the perspective of the"harmony",attaching importance to reconcile the viscera qi and blood,Yin and Yang,tonifying Yin of purging heat,using cold drugs,with gentle winding,emboding the syndrome differentiation and medication of YE's characteristics.[Conclusion]The clinical blood outstanding features,could combine classical and YE's works to dig deep research of related basis, to the fact of TCM syndrome differentiation thought to have a broader understanding,expand the clinical blood train of thought,help to improve the level of clinical syndrome differentiation.

blood syndrome;harmony method;"East Mountain Villa Medical Cases";YE Xijun;Xin’an medicine

R552

A

1005-5509（2017）02-0130-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.02.009

2016-09-23)

安徽高校自然科学研究项目重点项目 (KJ2016A404);安徽中医药大学 2016年大学生创新创业训练项目(2016075)

Fund projects:Anhui University natural science research projects(KJ2016A404);Anhui University of Traditional Chinese Medicine in 2016 college students'innovative entrepreneurial training project(2016075)

谭辉，E-mail：358763880@qq.com