腹腔镜胰十二指肠切除术中解剖技巧与手术体会(附30例报告)

马晨阳 胡明华 王小明 孙卫东

(皖南医学院附属弋矶山医院肝胆二科，芜湖 241001)

·临床研究·

腹腔镜胰十二指肠切除术中解剖技巧与手术体会(附30例报告)

马晨阳 胡明华*王小明 孙卫东

(皖南医学院附属弋矶山医院肝胆二科，芜湖 241001)

目的 探讨腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)术中的解剖技巧与手术体会。方法2013年1月～2015年6月采用LPD治疗胰腺癌、壶腹癌、十二指肠乳头癌等30例。先对腹腔内一般情况进行探查，然后打开胃结肠韧带，从胰腺下缘探查胰腺与血管的关系，再横断胃窦，在门静脉前方用超声刀横断胰腺。切开胆总管的前壁，确定门静脉位置后再切开胆总管后壁，在屈氏韧带后15 cm处切断十二指肠并游离，最后由助手向右方牵拉游离的十二指肠，沿肠系膜上动脉切除胰腺钩突。采用Child法重建消化道。结果2例因严重粘连和无法控制的出血中转开腹，13例完全腹腔镜完成手术，15例腹腔镜辅助完成手术。手术时间240～570 min，(412.7±77.9)min；术后住院时间9～30 d，(16.9±6.0)d。清扫淋巴结5～20枚，(16.2±3.4)枚。7例并发症：5例胰漏，1例胆漏，持续负压冲洗后拔管出院；1例韦尼克脑病，保守治疗后出院。1例术后失访，29例随访6～25个月：12例术后4～23个月复发，其中11例术后6～17个月内死亡，余17例随访7～19个月，状况良好。结论对LPD术中出血进行有效预防，手术才能够安全顺利施行。

胰十二指肠切除术； 腹腔镜

自1935年Whipple首次报道胰十二指肠切除术以来，经过半个多世纪的发展和演化，该术式已成为治疗壶腹周围肿瘤的经典术式。随着现代腹腔镜技术的发展，越来越多的医师尝试通过腹腔镜完成胰十二指肠切除术，但因其复杂性和腹腔镜操作的局限性，该术发展较为缓慢，常因术中发生不可控的出血而中转开腹，术中对关键部位的处理需要提前预防。我科2013年1月～2015年6月行腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD) 30例，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组30例，女13例，男17例。年龄36～75岁，(57.4±10.0)岁。首发症状皮肤巩膜黄染17例，腹痛7例，上腹部饱胀感5例，体检发现胰腺包块1例。术前均行腹部B超和增强CT检查，确定肿瘤位置毗邻，无明显血管侵犯和淋巴结转移，胰头或壶腹部占位24例，皆为单个占位，直径1.5～3.0 cm；5例十二指肠乳头癌术前全部经消化内镜活检病理确诊；1例胆总管下端占位为MRI+MRCP检查发现。17例黄疸术前行MRCP检查：胆总管下端占位1例；胆总管明显扩张12例，直径1.5～2.1 cm；5例胆总管轻度扩张，直径0.7～1.0 cm。术前常规行胸片、心脏彩超、肺功能检查，无严重基础疾病，无手术禁忌。术前总胆红素59.4～241.1 μmol/L,(156.3±38.6)μmol/L(我院正常值：4.0～26.0 μmol/L)。14例术前CA199明显升高，96～186 U/ml(我院正常值：0～37 U/ml)。1例合并原发性高血压，2例2型糖尿病。

病例选择标准：①身材瘦小(BMI<20.0)，无严重基础疾病和心脑血管意外病史，无上腹部手术史；②年龄一般<70岁(视具体情况而定)，手术耐受性好，术前营养状况良好，无因恶性肿瘤和慢性消耗出现的恶病质和水电解质紊乱，ASA分级Ⅰ、Ⅱ级；③肿瘤处在早期，尤其胰头占位直径<3 cm，术前增强CT排除对周围血管组织的侵犯，无远处转移。

1.2 方法

均为限期手术。患者及家属均签署手术知情同意书。采用德国Storz电视腹腔镜。全身麻醉，仰卧分腿位。取脐下3～5 cm小切口作为观察孔，于左右腋前线与肋缘交点下方、左右锁骨中线与脐水平线交点稍上方做4个小切口，分别作为主、辅操作孔。术者站于患者左侧，助手站于患者右侧，扶镜助手站于患者双腿之间。①探查：观察腹腔及腹腔内脏器一般情况，打开胃结肠韧带，显露十二指肠、胰头后壁，探查病灶与腔静脉的关系。于十二指肠水平部前方探查病变与肠系膜上静脉(superior mesenteric vein，SMV)、门静脉(portal vein，PV)的关系，判断病变是否可切除。②切除：游离切断胃窦、胆总管、十二指肠、胰头，将游离部分翻开右上方提拉。如有血管从SMV-PV前方通过，横断胰腺后处理(图1)，注意解剖离断腹腔干(图2)。最后沿肠系膜上动脉(superior mesenteric artery，SMA)切除胰腺钩突(图3)，完成手术切除。③重建：采用Child法重建消化道。胆总管直径>1.5 cm、胰管直径>0.3 cm，行腹腔镜下消化道重建，即完全腹腔镜胰十二指肠切除术：使用4-0 Vicryl Plus可吸收性缝线贯穿式胰管空肠黏膜对黏膜端侧吻合，胃肠吻合采用结肠前用吻合器与残胃后壁侧侧吻合，胆肠吻合采用5-0 Prolene线连续缝合法。标本自标本袋上腹部5 cm小切口取出,检查术野各处无出血、胆漏，各血管断端处理牢靠，留置引流管，逐个关闭各穿刺孔。胆总管直径<1.5 cm、胰管直径<0.3 cm，考虑腔镜下胆肠和胰肠吻合难度较大，术后胆漏和胰漏的风险较高，在完成各组织器官的游离和离断后，通过上腹部前正中线10 cm切口，直视下进行消化道重建和标本取出，吻合方式同上，即腹腔镜辅助胰十二指肠切除术。

图1 位于胰颈后方的门静脉属支 图2 胃结肠静脉干常见变异类型 图3 沿肠系膜上动脉切除胰腺钩突

2 结果

2例分离组织过程中因组织粘连严重和出现镜下不可控出血中转开腹；13例完全腹腔镜手术,15例腹腔镜辅助完成手术。手术时间240～570 min，(412.7±77.9)min。16例术中出血<100 ml，14例出血200～800 ml；10例术中输血400～1000 ml。7例(23.3%)并发症：5例胰漏，1例胆漏，持续负压冲洗5～11 d，至冲洗液澄清无混浊，体温和血象恢复正常后拔管；1例术后胃排空障碍，术后11 d逐渐出现神志不清、胡言乱语，MRI提示韦尼克脑病，肌注维生素等保守治疗后情况逐渐好转，术后26 d出院，出院时仍存在轻度共济失调、走路不稳症状。术后住院9～30 d，(16.9±6.0)d，无死亡。术后病理：胰腺癌12例，十二指肠乳头癌5例，壶腹癌4例，胆总管下端癌1例，胰腺浆液性囊腺瘤1例，胰头慢性炎症7例。清扫淋巴结5～20枚，(16.2±3.4)枚。1例术后病理证实为R1切除，其余均为R0切除。

除1例胰腺癌失访外，余29例随访6～25个月：8例胰腺癌术后4～10个月复发，6～12个月内死亡，3例胰腺癌随访6～12个月，未见复发；2例壶腹癌分别于术后14、23个月复发，合并肝脏及淋巴结多发转移，前者存活时间为17个月，后者保守治疗中，另外2例壶腹癌分别随访7、11个月，未见复发转移；2例十二指肠乳头癌术后11、16个月因全身多发转移死亡，3例十二指肠乳头癌分别随访9、11、16个月，一般情况良好；1例胆总管下端癌随访12个月，状况良好；其余8例(1例胰腺浆液性囊腺瘤和7例胰头慢性炎症)随访7～19个月，(12.8±4.1)月，状况良好。

3 讨论

相比开腹手术，LPD失去手的触觉和受腔镜操作的限制，肿瘤完整切除难度增加，一旦出血难以控制，需要对重要部位进行技巧性解剖处理。

3.1 SMV-PV的探查和分离

SMV-PV与胰腺及周围组织包绕紧密，一旦肿瘤侵犯难以安全剥离。通过Kocher切口，向左游离十二指肠至水平段，见SMV，此段血管较长，通常与十二指肠无关联，由此处进入可尽量避免出血。然后从血管鞘转向胰腺下缘，向上分离至脾静脉汇入处，越过脾静脉至PV的起始部位，判断肿瘤是否侵犯SMV。分离胰腺下缘时注意识别肾前筋膜，避免损伤肾上腺和腹后壁血管[1]。

探查胰颈后方的间隙时，如发现有血管从SMV-PV前方通过，可在横断胰腺后处理。如果该处血管受到肿瘤侵犯或粘连严重，勉强分离造成SMV的损伤，血管撕裂后出血量较大。因此，事先可以充分游离SMV-PV，留置阻断带，一旦出血可予以阻断，尽快进腹，于主干处用5-0 Prolene线缝合修补或离断血管行端端吻合[2]，其他属支损伤可直接钛夹夹闭，SMV的空肠支和回肠支保留其中之一即可代偿循环[3]。SMV的局部侵犯也并非手术禁忌证，依然可以实现R0切除，延长部分患者生存期，效果优于姑息性放化疗[4,5]。本组1例术中发现胰头肿瘤侵犯SMV侧壁约1.5 cm，腔镜下游离出血，小纱布确切压迫止血后取上腹部正中小切口逐层进腹，以血管阻断钳钳夹肿瘤侵犯的SMV上下缘，切除该部分侵犯血管后5-0 Prolene线行血管端端吻合。

SMV重要的属支胃结肠干常于胰颈下方从其右侧汇入，该段血管管壁较薄、长度较短，撕裂后难以夹闭[6]，并且存在多种变异分型，其中“胃网膜右静脉-结肠右静脉-胰十二指肠下前静脉”的形式最为常见[7]。虽然胃结肠干的变异种类较多，但有预见性地进行解剖探查，可有效防止血管撕裂和出血。

3.2 肝十二指肠韧带解剖和肝总管的离断

在解剖肝十二指肠韧带时，由于PV位于胆总管后方，先打开PV鞘彻底暴露PV被认为是避免损伤PV的重要措施[8]。在离断胆总管时，先切断肝总管前壁，看清后方的PV，再切断胆总管后壁，可尽量避免损伤PV。近来，我们通过下后入路——从十二指肠下曲后方间隙进入，优先探查下腔静脉、SMA，再探查SMV，然后逆行Kocher切口，横断胃、十二指肠和胰颈后，切除胰腺钩突，最后解剖肝十二指肠韧带切断胆总管，优先完成SMA探查的同时，也方便周围淋巴结活检清扫[9]。肝总动脉旁淋巴结的清扫可在横断远端胃后进行，但需要注意胃右动脉的分支血管，不当的牵拉也可能对PV和胃左静脉根部造成损伤。

3.3 胰腺颈部的游离和钩突的切除

在SMV前或左侧切断胰颈后，适当游离胰颈有利于接下来的胰肠吻合操作。由于胰腺背面有较多汇入脾静脉的属支，当胰腺周围炎症和周围粘连较重时，于脾静脉与SMV交汇处容易发生撕裂[3,10]。一旦撕裂出血，可同SMV损伤处理办法，直视下缝合修复，但尽可能不夹闭结扎脾静脉，因为这样会有引起门静脉高压性胃病和胃底静脉曲张破裂出血的风险[11]。除汇入脾静脉的属支外，胰颈后方还常有细小血管交错，可用无损伤钳尽量向前提拉残余的胰颈，超声刀在靠近胰腺背面的系膜离断夹闭小血管，同时用网膜覆盖该处。

胰腺钩突的完整切除常被认为是LPD的难点之一[12]，考虑到钩突与PV和肠系膜上血管包绕紧密，且有多支包括胰上静脉和胰下静脉在内的多支细小静脉从后壁和右侧壁汇入SMV，这些细小血管在SMA与胰头、十二指肠的纤维脂肪组织内与神经、淋巴组织构成钩突部系膜[13,14]。处理时，先游离钩突侧方的SMV，全程显露，用牵引绳向左牵拉，同时助手向右提拉已切断的十二指肠，增加钩突与SMV的距离，以超声刀从上往下、从前往后缓慢前进。紧贴静脉血管壁分离胰腺组织及分支血管，被认为可以预防出血，完整切除，同时尽可能实现胰腺钩突的全系膜切除，增加R0切除率[15，16]，但需要特别注意起源于SMA的变异肝右动脉，予以保护。另外，在清扫周围淋巴结时，注意保留SMA左侧的神经结缔组织，避免术后重度腹泻[17]。

相比开腹胰十二指肠切除术，LPD具有住院时间更短、意外再入院率更低等优点[18]，尤其对于一些良性疾言更是优势明显[19]，近年来逐渐成为胰腺外科的研究热点[20]。许军等[21]提倡的“阶段性转换”策略，即手术早期通过腹腔镜游离显露，再适时主动地手助干预，并不刻意追求“唯腔镜手术”。本组15例通过上腹部小切口辅助进行止血和各种吻合重建，缩短手术时间，降低手术难度。任芳等[22]对胰腺癌患者施行LPD提倡应用“EasyFirst”策略，即遵循先易后难的原则进行游离显露，使手术最大可能在腹腔镜下完成，将肿瘤周围较为困难的步骤放在最后，以便及时中转开腹止血或血管重建。术中对重要部位处理需要一定的解剖技巧，而一些相关策略的倡导也从另一个层面降低手术难度。总之，只有对术中出血进行有效预防，LPD的安全性才能得到有效保证。

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(修回日期：2016-04-13)

(责任编辑：李贺琼)

Surgical Technique and Experience in Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy:a Report of 30 Cases

MaChenyang,HuMinghua,WangXiaoming,etal.

DepartmentofHepatobiliarySurgeryWardⅡ,YijishanHospitalofWannanMedicalCollege,Wuhu241001,China

HuMinghua,E-mail:490952564@qq.com

Objective To discuss the surgical technique and experience in laparoscopic pancreaticoduodenectomy (LPD).Methods From January 2013 to June 2015,we treated 30 patients with pancreatic carcinoma,ampullary carcinoma,or duodenal papilla carcinoma with LPD. During the operation,we explored the condition about abdominal cavity at first,cut off gastric colon ligament,explored the relationship between tumor and vessel,and resected the head of pancreas with an ultrasonic knife. We opened the anterior wall of common bile duct and then cut the posterior wall after determining the portal vein position. Then the duodenum was cut off and freed at 15 cm beyond the Treitz ligament,and was pulled to right by an assistant. The pancreatic uncinate was resected along the superior mesenteric artery at last. The reconstruction of alimentary tract was performed by using the Child method. ResultsAmong these 30 patients,2 patients required conversion to open laparotomy because of serious abdominal adhesion and uncontrollable hemorrhage,13 patients were given LPD successfully,and the other 15 patients underwent laparoscopic-assisted pancreaticoduodenectomy. The operative time was 240-570 min [mean,(412.7±77.9) min],and the postoperative hospital stay was 9-30 days [mean,(16.9±6.0) d]. The number of harvested lymph nodes was 5-20 (mean,16.2±3.4). Complications were observed in 7 patients,including 5 cases of pancreatic fistula and 1 case of bile leakage,all of which recovered after continual negative pressure drainage. The other 1 case of Wernickes encephalopathy was discharged from hospital after expectant treatment. Only 1 patient was lost of follow-up,and the other 29 were followed up for 6-25 months:recurrence occured in 12 cases at 4-23 months postoperatively,death occurred in 11 cases at 6-17 months postoperatively,and the other 17 paients who were followed up for 7-19 months were in good conditions. Conclusion Effective prevention of hemorrhage is the key to a successful LPD.

Pancreaticoduodenectomy; Laparoscopy

*通讯作者，E-mail:490952564@qq.com

A

1009-6604(2016)08-0720-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.08.012

2016-01-22)