正中切口行腹股沟疝腹膜外修补术102例

孙荣勋 陈 江 张大伟 李小燕 姚君良

(复旦大学附属金山医院普外科，上海 201508)

·临床研究·

正中切口行腹股沟疝腹膜外修补术102例

孙荣勋 陈 江 张大伟 李小燕*姚君良

(复旦大学附属金山医院普外科，上海 201508)

目的 总结腹股沟疝行正中切口腹膜外修补术的解剖要点和操作体会。方法2011年2月～2015年8月102例腹股沟疝经正中切口行完全腹膜外修补，手术步骤依次为分开腹直肌，分离腹膜外筋膜和腹横筋膜间粘连，建立腹膜外间隙，剥离疝囊，以疝环为中心将补片完全覆盖肌耻骨孔，补片与腹直肌缝合固定。结果手术时间28～55 min，平均37 min。术后住院时间1～4 d，平均1.5 d。术后尿储留3例(2.9%)，皮下、阴囊血清肿和血肿3例(2.9%)，无慢性疼痛。95例随访6个月～5年，平均3年，无慢性疼痛，术后复发2例(1.9%)，均发生在术后6个月，采用网塞法行再次修补，其余患者无异常。结论经正中切口腹膜外修补术具有操作便捷、术后腹股沟区无不适感等优势。

腹膜外修补； 腹股沟疝； 正中切口

目前，腹股沟疝的腹膜前修补多为经前路的术式，后路手术开展较少的原因是很多解剖学视角完全不同于传统经前路的方法，很多术者不敢尝试。经正中切口的后路腹膜前修补对腹股沟区结构尤其是神经和精索干扰轻微，与腔镜手术的效果相同，是超越前路术式的优势[1，2]。2011年2月～2015年8月我们开展这种术式102例，我们认为这种术式步骤简洁，并不难掌握，现总结如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组102例，男94例，女8例。病程半个月～40年，中位数2年。年龄28～85岁，平均62岁。根据中华医学会外科分会疝和腹壁外科学组(2003年)分型标准：Ⅰ型疝6例，Ⅱ型疝71例，Ⅲ型疝20例，Ⅳ型疝5例。体重指数(BMI)15.3～30.9，平均25.6。斜疝80例，直疝10例，股疝7例，复合疝5例。单侧96例，双侧6例。膀胱滑动性疝2例，嵌顿疝6例。合并原发性高血压30例，前列腺增生15例，糖尿病13例，慢性支气管炎5例，冠心病5例，其中8例合并原发性高血压、糖尿病。

病例选择标准：除未育的年轻女性和有下腹部手术史外，均采用本术式。

1.2 方法

1.2.1 初步建立腹膜前间隙 下腹正中切口5～6 cm，切口下端紧贴耻骨上缘。切开皮下组织、前鞘，经正中线分开腹直肌，将腹直肌向外侧轻微牵拉，将其与腹横筋膜分离，后者呈纤薄光滑并略微闪亮，透过腹横筋膜可见其下衬附着均匀或不均匀的腹膜外脂肪组织以及脂肪内的细小血管，这些脂肪组织和腹横筋膜间为腹膜外筋膜。将腹横筋膜延切口方向完全切开，并与腹直肌一并向上向外侧牵拉，用纱垫和拉钩向下向内侧牵拉腹膜外筋膜，两层筋膜在钝性作用下便可逐渐分开，有时可见被牵拉出的丝网状结构，用电刀将其切断，逐渐将腹横筋膜和腹膜外筋膜之间的粘连向外侧分离直至髂窝，这里是手术所需腹膜外间隙的外侧角，此处的腹横筋膜外脂肪和腹膜外筋膜下脂肪均极少，是二者粘连最紧密的部分。外侧角与内环口之间的腹横筋膜外脂肪则较多，两层筋膜间粘连疏松，很容易分离出向背侧弯转的腹膜和腹膜外筋膜。外侧间隙分离完成后，继续分离耻骨后间隙。此处膀胱被腹膜外筋膜包裹，透过腹膜外筋膜可以触到厚实的膀胱壁并可见显露于其表面的粗大的血管网，但一般不容易辨识出明确的膀胱外侧缘。用拉钩和纱垫向头侧和背侧稍作牵压，结合锐性离断，即可将腹膜外筋膜以及被其包裹的膀胱与耻骨及耻骨上支分离，显露出耻骨后间隙，操作时要格外小心勿触碰耻骨梳表面的血管，在器械、纱布与坚韧的耻骨(支)的挤压磨擦下这些血管很容易破裂出血。

1.2.2 疝囊的剥离和精索盆壁化 在外侧间隙和耻骨后间隙建立之后，可见被腹膜外筋膜包裹着的腹膜囊呈漏斗形进入内环，向内牵拉“漏斗”颈的外上部分(包括腹膜和腹膜外筋膜)，将腹膜外筋膜和精索内筋膜分离，此时透过腹膜外筋膜可以看到其下的精索结构依然黏附在疝囊上，在精索血管的外侧，切开菲薄的腹膜外筋膜，边切边将疝囊与精索结构以及疏松的腹膜外脂肪组织分离，并将其从腹股沟管内牵拉出来，直至疝囊末端被牵拉至疝环近端。然后自疝囊末端，在输精管的内侧向近端切开腹膜外筋膜，将疝囊与精索结构完全分离后，用纱垫和拉钩将其连同腹膜囊一并向头侧牵拉，继续将精索血管和输精管旁的腹膜外筋膜切线向头端延伸，并离断腹膜囊与精索结构间的粘连(图1)，从而使精索血管和输精管充分盆壁化。此时在腹膜囊表面将呈现出一小块三角形的无腹膜外筋膜和脂肪覆盖的“裸区”，三角形的两个侧边长度要求>5 cm。

图1 分离腹膜囊(向上箭头)与精索结构(向右箭头)间粘连

1.2.3 置入补片 向上提拉腹壁、用纱垫和拉钩向头侧和背侧牵拉腹膜囊，肌耻骨孔及宽敞的腹膜外空间便清晰的展露出来。选用美国巴德公司Kugle补片0010105(11 cm×14 cm)，依肌耻骨孔的曲率贴附于该区域的表面，放置补片时须注意使补片的内下角位于膀胱和耻骨之间，外侧达髂肌，下缘和外侧缘不能紧靠腹膜与盆、腹壁粘连处。用长镊抵住补片的中心勿使其移动，轻轻撤掉拉钩和纱垫，补片便会在腹膜囊内肠管重力的作用下妥善地固定在肌耻骨孔区域。将补片的内侧缘与对侧的腹直肌用3-0可吸收线间断缝合2针固定。

1.2.4 关闭切口 间断缝合腹直肌前鞘，缝合皮下组织和皮肤。

2 结果

手术时间28～55 min，平均37 min。术后住院时间1～4 d，平均1.5 d。术后早期并发症：尿储留3例(2.9%)，皮下、阴囊血清肿和血肿3例(2.9%)，经穿刺抽吸后痊愈。95例随访6个月～5年，平均3年，其中>24个月70例，无慢性疼痛，术后复发斜疝2例(1.9%)，均发生在术后6个月，采用网塞法行再次修补，其余患者无异常。

3 讨论

3.1 腹膜外修补术的解剖基础和本术式的注意点

腹股沟疝开放式腹膜外修补术目前最多见的是经前路的MK术式和PHS/UHS术式，经后路的Kugel术式，经正中切口的腹膜外修补亦是后路术式，这些术式均须在腹膜外间隙操作。腹膜外间隙既往也被称为Bogros、Retzius间隙，位于腹膜和腹横筋膜之间。其实上述概念不甚精确，腹膜外修补时，我们所创建的膜外间隙大部分是位于腹膜外筋膜和腹横筋膜间，而不是紧贴在腹膜之外，只有在精索血管、输精管和内环间的三角形区域内，分离平面是在腹膜和腹膜外筋膜之间，这一小块区域才是真正地位于“腹膜外”[3]。

这些术式涉及到的解剖层面包括腹膜、腹膜外筋膜和腹横筋膜，腹膜外筋膜和腹横筋膜都很菲薄，在本术式的解剖范围内，腹横筋膜与髂筋膜、盆筋膜相延续，呈穹隆形衬附于腹直肌、腹横肌、腹股沟韧带、髂血管和耻骨等结构的表面[3～5]，腹横筋膜内面依次为腹膜外筋膜和腹膜[4]。腹横筋膜和腹膜外筋膜有时被称为腹横筋膜的浅层和深层，其实二者是截然不同的层面。腹壁下血管及其分支走行于腹壁肌肉和腹横筋膜之间，精索血管和输精管走行于腹膜和腹膜外筋膜之间[3，6，7]。腹膜外脂肪主要存在于腹膜和腹膜外筋膜之间，在正中线附近及膀胱周围最为肥厚，在脂肪组织间也可见其滋养血管。腹横筋膜和腹壁肌肉之间的脂肪组织较少，在腹膜外筋膜和腹横筋膜之间没有血管结构，有时存在小脂肪团，尤其好发生于腹壁下血管附近，这些脂肪团原本位于腹横筋膜外，其向内突破稀疏薄弱的腹横筋而进入该间隙。在腹直肌后方、直疝三角和耻骨梳韧带附近区域，腹横筋膜和腹膜外筋膜间的粘连较为疏松，在腹壁下血管的外侧和髂窝处，二者粘连较为致密往往融合。

腹膜、腹膜外筋膜和腹横筋膜这三层结构都将延续到精索内，此时，腹横筋膜改称为精索内筋膜。精索内的疝囊容纳了内容物后呈立体的管状，血管和输精管贴附在“疝囊管”外的内下方，疝囊管和精索结构一起被腹膜外筋膜包裹，后者在内环处又被称为第二内环，腹膜外筋膜又被精索内筋膜覆盖[7]。腹膜外筋膜与腹膜粘合较紧密，和精索内筋膜粘合则较疏松。

3.2 经正中切口腹膜外修补的优势和局限

通过正中切口进入腹膜前间隙，在分开腹直肌和锥状肌后，便和完全腹膜外疝修补术一样，是在无结构的间隙内进行分离，不需要干扰腹股沟区的腱膜、神经和精索结构，能最大限度地维持提睾肌的功能，使术后腹股沟区无明显肿胀和不适，更避免了慢性神经痛的可能，这些都是其超越前路手术的优势。除此之外，与经前路的腹膜外间隙修补手术相比，正中入路提供直视下操作的手术视野，可以有效避免腹壁下血管和闭孔血管的交通支亦或死冠血管的损伤，又可以方便地分离出足够大的间隙并从容地铺平补片。Kugel手术因切口的限制，有的手术步骤尚不能在直视下进行，掌握起来难度较大。相比腔镜手术，正中切口入路提供舒适的操作空间，能更容易地辨识和进入正确的解剖层次，进而创建结构清晰、术野更加干净的腹膜外间隙，且开放手术对设备和人员的要求较低，容易推广和掌握[8，9]。

开放式腹膜前修补术提供良好的入路和肌耻骨孔视野，还有如下优势[10]：在复发疝中可以避开已经遭到破坏的前路解剖结构；双侧疝时，单切口更加微创；可以发现同时存在的隐匿性疝；在绞窄性斜疝和股疝的处理过程中，能从容地检视和处理绞窄的肠管，方便地进行肠切除和肠吻合。

作为一种近似于TEP的手术方式，正中切口入路的腹膜外修补术与前路手术的解剖学视角有明显的不同，需要一定数量的病例来学习其中的解剖层次和手术技巧[11]，本组2例复发即发生于本术式开展的早期，均是外侧间隙分离范围不充分导致。熟练掌握后，就会体会本术式在操作步骤上的便捷，其手术时间明显少于经前路的各种手术方式，比如Lichtenstein、网塞、MK、PHS等手术[12]。

对于有下腹部、盆腔和泌尿系手术史的患者，因可能造成腹膜外间隙粘连，未纳入本手术方式；对于未育的年轻女性，考虑到本切口可能干扰以后剖腹产切口的选择，亦未采用本方法。本术式对肌松要求高，不适合局麻，也是该术式的局限。

综合以上特点，经正中切口腹膜外修补可以作为开放的疝修补术的一种理想选择，更可以作为操作难度更高的TEP和TAPP的垫脚石，利于日后腔镜手术的开展。

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11 王桐生,丁 磊,赵爱民,等.经正中线切口腹膜前3D-max补片修补腹股沟疝疗效研究(附115例报告).中国实用外科杂志,2015,35(11):1226-1228.

12 刘春富,宫金伟,许 军.下腹正中切口入路腹膜前腹股沟疝修补术临床应用研究.中国实用外科杂志,2014,34(5):435-437.

(修回日期：2016-04-11)

(责任编辑：李贺琼)

Inguinal Hernia Extraperitoneal Repair Through Midline Incision:a Report of 102 Cases

SunRongxun,ChenJiang,ZhangDawei,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,JinshanHospitalAffiliatedtoFudanUniversity,Shanghai201508,China

LiXiaoyan,E-mail:lixiaoyan888222@126.com

Objective To summarize anatomic landmarks and operative techniques in the extraperitoneal repair through midline incision for inguinal hernia. Methods From February 2011 to August 2015,102 patients with inguinal hernia received extraperitoneal herniorrhaphy through a midline incision. After separating the rectus abdominis muscles,the adhesion between the extroperitoneal fascia and the transvasalis fascia was dissected,and the preperitoneal space was established. Then the hernia sac was isolated. The prosthesis patch was placed on the myopectineal orifice,with the hernia ring locating at the center of the patch. Finally,the patch rim was fixed to the rectus. Results The operative time was 28-55 min (mean,37.2 min). The postoperative hospital stay was 1-4 d (mean,1.5 d). Urinary retention occurred in 3 cases (2.9%). Seroma occurred in 3 cases (2.9%). A total of 95 cases were followed up for 6 months-5 years,with an average of 3 years. There was no patient developing chronic pain. Postoperative recurrence was noted in 2 cases (1.9%),both occurring within 6 months after operation,and were treated with reoperations with plug method. The other patients were normal. Conclusion The extraperitoneal repair through midline incision has advantages of convenient procedure and less postoperative groin discomfort.

Extraperitoneal repair; Inguinal hernia; Midline incision

*通讯作者，E-mail：lixiaoyan888222@126.com

A

1009-6604(2016)08-0746-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.08.019

2015-10-27)