腹腔镜直肠癌前切除术中转开腹影响因素的多因素分析

王永鹏 佟 昕 张庆彤 于慧会 李鹏雷 李岩溪 宋 纯 马思平

(辽宁省肿瘤医院结直肠外科，沈阳 110042)

·临床论著·

腹腔镜直肠癌前切除术中转开腹影响因素的多因素分析

王永鹏 佟 昕①张庆彤 于慧会②李鹏雷 李岩溪 宋 纯 马思平*

(辽宁省肿瘤医院结直肠外科，沈阳 110042)

目的 探讨腹腔镜直肠癌前切除术中转开腹的影响因素。方法回顾性分析2006年4月～2012年10月我科472例腹腔镜直肠癌前切除术的临床资料，采用单因素分析及logistic回归分析中转开腹的原因。结果中转开腹47例，占10.0%(47/472)。单因素分析显示，BMI、肿瘤直径、肿瘤浸润深度、大体分型、术中出血、术野暴露情况及手术团队成员稳定性有显著性差异(P<0.05)。logistic回归分析显示，肿瘤浸润(OR=2.453，95%CI：1.251～4.773，P=0.009)、术中出血(OR=1.116，95%CI：1.052～1.232，P=0.002)及术野暴露情况(OR=0.491，95%CI：0.250～0.964，P=0.039)是中转开腹的独立影响因素。结论肿瘤浸润较重、局部病期较晚的患者不推荐腹腔镜手术。术中出血过多难以控制须立即中转开腹。腹腔镜手术组应固定人员组成，尤其是持镜医师不能随意更换，良好的暴露是成功完成腹腔镜直肠癌前切除术的关键。

腹腔镜； 直肠癌前切除术； 中转开腹

自1991年Jacobs等[1]首次成功施行腹腔镜结直肠手术以来，腹腔镜手术因创伤小、出血少、术后恢复快等优点而被广泛应用，但由于病例选择不当或手术技术等原因，即使在发达国家仍有5%～7%的患者需要中转开腹[2，3]。本文回顾性分析我院结直肠外科2006年4月～2012年10月472例腹腔镜直肠癌前切除术的临床资料，分析中转开腹的原因，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组472例，男260例，女212例。年龄33～86岁，平均58岁。症状以便血和大便习惯改变为主。术前均行纤维肠镜检查，同时取病理明确诊断。直肠上段癌171例，中段癌147例，下段癌154例。术前判断均符合腹腔镜手术病例选择标准，按腹腔镜直肠癌前切除术进行手术准备。

病例选择标准：①距肛缘5 cm以上的直肠癌；②术前检查无远处转移；③术前判断肿瘤T分期≤T4a；④非急诊手术病例；⑤血常规及血生化检查无异常。

排除标准：①肿瘤巨大，与周围组织器官浸润严重和(或)肿瘤与重要血管分界不清；②梗阻、穿孔、出血等急诊手术；③伴随严重心脑血管疾病或糖尿病等基础疾病；④有腹部手术史。

1.2 方法

术前均按腹腔镜手术准备，遵循直肠全系膜切除(total mesorectal excision，TME)原则及无瘤技术常规。从中间入路进行解剖游离，根部离断肠系膜下动静脉，彻底清扫区域淋巴结，游离直肠系膜，采用双吻合器技术进行肿物移除及消化道重建，骶前置双腔引流管[4]。术中如果操作困难则中转开腹，与常规开腹手术步骤方法一致，完成剩余部分手术。

1.3 观察指标

中转开腹分为客观因素和主观因素。通过对患者住院资料的归纳总结，选择性别、年龄、BMI、肿瘤直径、肿瘤浸润深度、肿瘤部位、大体分型、术中出血、淋巴结清扫数量等因素作为客观因素。肿瘤直径反映肿瘤大小，我们根据ROC曲线找到肿瘤直径从小到大的临界值进行分层统计分析。肿瘤浸润深度参考NCCN指南T分期，分为未浸透浆膜和浸透浆膜2组。大体分型采取病理大体标本观察常用的隆起型、溃疡型和浸润型3种形态分类方法。

主观因素是手术团队配合和操作导致的中转开腹，具体指标有手术团队人员的固定程度及视野暴露情况。我科室腹腔镜手术组固定为4人组成，主刀、助手及持镜医师各1人，另一人同时具备助手和持镜医师的能力，根据手术记录对当台手术医生的记载，主刀医生与同组任意2名医生同时手术为手术组固定成员，如有1人或1人以上非此4人则为手术组非固定成员。术中暴露情况通过回放手术视频进行判断，分好、良、差3个标准，视野清晰、能够流畅配合主刀手术则为“好”；视野尚可，虽然不是十分清晰、流畅，但能勉强配合手术为“良”；视野不清，持镜医师不熟悉腹腔镜操作，亦不了解主刀的手术过程，无法配合手术，需要主刀或助手频繁更正及指导，为“差”。

1.4 统计学处理

2 结果

中转开腹47例，中转率 10.0%(47/472)。男25例，女22例，年龄53～81岁，平均60岁。直肠上段癌14例，中段癌15例，下段癌18例。单因素分析结果显示，BMI、肿瘤直径、肿瘤浸润深度、大体分型、术中出血、术野暴露情况及团队成员稳定性有统计学差异(表1)。将这些因素纳入logistic回归分析方程，结果显示肿瘤浸润深度、术中出血及术野暴露情况是中转开腹的独立影响因素(表2)。肿瘤浸润深度、术中出血的OR值分别为2.453和1.116，二者95%CI均在1以上，表明OR值有统计学意义，是中转开腹的危险因素；术中暴露情况的OR值及95%CI分别0.491、0.250～0.964，是中转开腹的保护因素。

3 讨论

随着微创外科的发展和手术器械的进步，我国越来越多的医院开展腹腔镜手术，甚至有些单位已经开展单孔、经自然腔道、机器人腹腔镜等技术。但是由于大多数医疗机构的客观条件所限，传统腹腔镜技术仍然是直肠癌手术的首选。在腹腔镜直肠癌手术过程中，部分手术需要中转开腹，尤其在刚刚开展腹腔镜的单位中转比例更高。本文对腹腔镜直肠癌前切除术中转开腹的因素进行探讨，旨在为开展该术式的基层医院提供经验教训，缩短学习曲线。

关于中转开腹率的报道，李国新等[5]做过8个相关文献的荟萃分析，总结结直肠癌腹腔镜手术1212例，中转开腹138例，中转开腹率为4.5%～20.0%，平均11.4%，与我中心的中转开腹率基本相当。国内外研究腹腔镜学习曲线的文献较多，Gibson等[6]报道腹腔镜手术最初中转率曾高达64%，此后以每年5%的速度下降。Chen等[7]对9年内的腹腔镜结直肠癌手术进行回顾性分析，认为学习曲线的例数大约为25例，经历学习曲线后，中转开腹率明显下降。我们中心初期做腹腔镜结直肠手术时，中转开腹率也比较高，当积累了一定的手术例数后，中转开腹率有下降的趋势。总结文献及结合经验，腹腔镜直肠癌手术中转开腹的原因主要有患者、肿瘤和外科医生因素3个方面[8]。

表1 中转开腹影响因素的单因素分析

表2 中转开腹因素的logistic回归分析

在患者因素方面，我们从年龄、性别及BMI 3个方面进行分析。一般经验来讲，老年人麻醉耐受力较差，在腹腔镜技术不成熟的时候，由于手术时间较长，医生倾向于选择年轻患者进行手术。我中心开展腹腔镜初期也有选择年轻患者的倾向，但随着技术的成熟，年龄因素便不作为参考因素。表1表明年龄不是中转开腹的影响因素。从性别来讲，一般男性骨盆狭小，如果病灶位置低则手术操作难度较大，同样是在早期开展腹腔镜手术、技术尚未成熟的时候感到困难，但经历学习曲线并掌握解剖学要点后便可从容操作。从国外的一些早期文献我们不难看出，年龄、性别以及BMI均是中转开腹的因素，Schwandner等[9]研究显示，导致中转开腹有统计学差异的因素包括男性(P=0.0029)、高龄(P=0.0015)以及极端身体条件(BMI<20或≥27.5)(P=0.0001)。但随着腹腔镜技术的成熟，近来的文献不再认为上述因素可以导致中转开腹，Leroy等[10]将BMI>30和<30的患者分为2组进行比较，中转开腹率无明显差异，甚至术中出血量和术后吻合口漏发生率均未见明显差异。本研究单因素分析显示肥胖有统计学差异，但大部分肥胖中转病例是我中心早期开展手术的病例，主要困难在于戳孔放置、解剖层次不清、结肠系膜肥厚、分离困难等问题。随着腹腔镜器械的改进、技术的提高以及团队配合的默契，肥胖患者的腹腔镜手术也可顺利完成。

在中转开腹的病例中，肿瘤本身因素占很大比例。Allaix等[11]通过随机对照研究认为无论肿瘤位于何部位，肿瘤直径>5 cm均是中转开腹的可能原因，以此分组对比差异有统计学意义(P=0.07)。Kim等[12]对100例Ⅳ期结直肠癌腹腔镜和开腹手术的对比分析，结果显示肿瘤直径在6 cm以上更倾向于开腹手术，而5 cm以下更倾向于腹腔镜手术。这与我们的研究结果类似，虽然术前已排除巨大肿瘤的病例，但仍有一部分病例肿瘤直径>5 cm，通过ROC曲线分析以直径5 cm为拐点，直径>5 cm的肿瘤中转开腹率明显升高。但肿瘤直径过大并不是中转开腹的独立影响因素，随着腹腔镜技术的提高，较大的肿瘤也可以成功完成腹腔镜手术，更主要的影响因素可能为肿瘤的浸润深度。国外文献[13，14]报道pT4(病理性浸润浆膜外)的结直肠癌腹腔镜手术中转开腹率为14%～43%，远高于pT3及以下的结直肠癌中转开腹率，尤其对于术前评估T4b的患者，更不建议应用腹腔镜手术。Kim等[15]对T4以上结直肠癌51例腹腔镜手术和66例开腹手术进行对比分析，T4b的手术完成率分别为3.9%、18.2%(P=0.018)，腹腔镜组平均淋巴结清扫22枚，开腹组27枚，差异有统计学意义(P=0.021)。本研究显示肿瘤浸润深度是影响中转开腹的独立因素，与上述研究结果相似。肿瘤部位并不是限制腹腔镜手术的因素，对于直肠下段癌的手术，腹腔镜镜头的可调节性，使盆底的视野远远好于开腹手术；腹腔镜器械细长的特点，使腹腔镜的操作比开腹或手辅助手术需要一只手在盆底狭小空间里参与游离而更灵活，所以对于低位直肠癌的保肛手术，腹腔镜比开腹手术更具优势[16]。

出血少、恢复快是腹腔镜手术的2个主要优点。Kim等[12，15]的研究证实腹腔镜手术的出血量远远小于开腹手术。但在每个团队开展腹腔镜手术的初期，术中出血是造成中转开腹的常见原因之一。Martínek等[2]对243例腹腔镜结直肠癌手术进行回顾性分析，中转开腹17例，其中术中出血及损伤导致的中转开腹7例，占41.2%(7/17)。术中出血是多种原因导致的，有病例选择不当造成手术困难，比如局部晚期肿瘤周围浸润严重、局部解剖不清、清扫困难，如果强行手术，损伤周围脏器或大出血的风险就会大大增加，最终导致中转开腹。但以我中心的经验，更多出血原因是手术技术的不成熟、团队配合的不默契以及持镜医师暴露不佳。初期开展腹腔镜的团队，手术技术生疏、配合不佳以及腹腔镜视野无法达到术者要求等原因，极易造成误损伤而导致术中出血，且腹腔镜下无法迅速止血，从安全考虑医生往往选择中转开腹。随着病例选择得当，腹腔镜技术娴熟以及团队配合的熟练，术中出血导致的中转开腹已经越来越少。

团队配合是腹腔镜直肠癌手术能够顺利开展的重要因素，不仅是手术医师，包括麻醉师、器械护士、巡回护士等都是腹腔镜能够成功完成的保证[17]。在手术操作过程中，持镜医师尤为关键，腹腔镜镜头相当于术者和整个团队的眼睛，其效果如何直接关系到手术操作的顺利与否，甚至关系成败。在我国，一些医院的持镜医师却由低年资医生担任，或者经常轮换，对手术过程并不了解，对腹腔镜性能也不熟悉，导致腹腔镜手术进行困难而中转开腹[18]。我中心由固定团队施行的腹腔镜手术成功率明显高于非固定团队，团队固定的优势在其他疾病的腹腔镜手术中也有体现[19]。我们尤其建议刚刚开展腹腔镜的单位成立固定的腹腔镜手术组，避免由于人员配合因素导致中转开腹。

腹腔镜手术的中转开腹只是特殊情况下一个符合实际的选择，并非手术失败，也是手术当时最适合患者的操作方式。只要不断提高腹腔镜技巧、熟练配合、保持团队成员稳定性，并在病例选择方面加以注意，腹腔镜手术一般都可顺利完成。对于新开展腹腔镜的单位，可以首选体形较瘦、位置较高的早期病变患者进行操作。当然一些医疗单位对所有直肠癌手术均先进入腹腔镜探查，然后根据探查情况选择腹腔镜或开腹术式，不属于中转开腹，在不考虑费用并向家属交代清楚的情况下可以进行。

1 Jacobs M,Verdeja JC,Goldstein HS. Minimally invasive colon resection (laparoscopic colectomy). Surg Laparosc Endosc,1991,1(3):144-150.

2 Martínek L,Dostalík J,Guňková P,et al. Impact of conversion on outcome in laparoscopic colorectal cancer surgery. Wideochir Inne Tech Malo Inwazyjne,2012,7(2):74-81.

3 Scheidbach H,Garlipp B,Oberländer H,et al. Conversion in laparoscopic colorectal cancer surgery:impact on short- and long-term outcome. J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2011,21(10):923-927.

4 张 超,刘 涛.腹腔镜直肠癌前切除的规范化.中华普外科手术学杂志(电子版),2015,9(3):16-18.

5 李国新,闫鸿涛,余 江,等.腹腔镜结直肠手术中转开腹原因分析.中国实用外科杂志,2006,26(11):881-882.

6 Gibson M,Byrd C,Pierce C,et al. laparoscopic colon resection:A five year retrospective review. Am Surg,2000,66(3):245-248.

7 Chen W,Sailhamer E,Berger DL,et al. Operative time is a poor surrogate for the learning curve in laparoscopic colorectal surgery. Surg Endosc,2007,21(2):238-243.

8 Kumar AS,Lee SW. Laparoscopy in colorectal surgery. Surg Clin North Am,2013,93(1):217-230.

9 Schwandner O,Schiedeck TH,Bruch H. The role of conversion in laparoscopic colorectal surgery:Do predictive factors exist? Surg Endosc,1999,13(2):151-156.

10 Leroy J,Ananian P,Rubino F,et al. The impact of obesity on technical feasibility and postoperative outcomes of laparoscopic left colectomy. Ann Surg,2005,241(1):69-76.

11 Allaix ME,Degiuli M,Giraudo G,et al. Laparoscopic versus open colorectal resections in patients with symptomatic stage Ⅳ colorectal cancer. Surg Endosc,2012,26(9):2609-2616.

12 Kim IY,Kim BR,Kim HS,et al. Differences in clinical features between laparoscopy and open resection for primary tumor in patients with stage Ⅳ colorectal cancer. Onco Targets Ther,2015,8(11):3441-3448.

13 Akagi T,Inomata M,Kitano S,et al. Multicenter study of short- and long-term outcomes of laparoscopic palliative resection for incurable,symptomatic stage Ⅳ colorectal cancer in Japan. J Gastrointest Surg,2013,17(4):776-783.

14 Hida K,Hasegawa S,Kinjo Y,et al. Open versus laparoscopic resection of primary tumor for incurable stage Ⅳ colorectal cancer:a large multicenter consecutive patient’s cohort study. Ann Surg,2012,255(5):929-934.

15 Kim IY,Kim BR,Kim YW. The short-term and oncologic outcomes of laparoscopic versus open surgery for T4 colon cancer. Surg Endosc,2016,30(4):1508-1518.

16 王永鹏,佟 昕,张庆彤,等.腹腔镜直肠癌前切除术472例临床经验总结.中国微创外科杂志,2015,15(3):215-219.

17 佟 昕,谢艳敏.腹腔镜直肠癌手术的术中配合.中国微创外科杂志,2014,14(6):572-574.

18 王永鹏,张庆彤,闫晓菲,等.腹腔镜结直肠癌手术持镜医师的操作技巧和体会.中国微创外科杂志,2011,11(8):751-753.

19 Özdemir-van Brunschot DM,Warlé MC,van der Jagt MF,et al. Surgical team composition has a major impact on effectiveness and costs in laparoscopic donor nephrectomy. World J Urol,2015,33(5):733-741.

(修回日期：2016-04-12)

(责任编辑：李贺琼)

A Multivariate Analysis of Conversion to Laparotomy in Laparoscopic Anterior Resection of Rectal Cancer

WangYongpeng*,TongXin,ZhangQingtong*,etal.

*DepartmentofColorectalSurgery,LiaoningCancerHospital&Institute,Shenyang110042,China

MaSiping,E-mail:brucema1@163.com

Objective To investigate influential factors of conversion to laparotomy in laparoscopic anterior resection of rectal cancer. Methods Clinicopathologic data of 472 patients who underwent laparoscopic rectal cancer resection between April 2006 and October 2012 in this department were analyzed retrospectively. The causes of conversion to laparotomy were investigated with univariate analysis and logistic regression. Results Among the 472 patients,47 cases were converted to open surgery (10.0%). Univariate analysis showed that body mass index (BMI),tumor size,tumor infiltration,gross type,blood loss,exposure of the operative field and the stability of surgical team staff were related to conversion (P<0.05). Multivariate analysis demonstrated that tumor invasion (OR=2.453,95%CI:1.251-4.773,P=0.009),blood loss (OR=1.116,95%CI:1.052-1.232,P=0.002) and exposure of the operative field (OR=0.491,95%CI:0.250-0.964,P=0.039) were independent factors of conversion to laparotomy. Conclusions Tumor invasion and local advanced lesion are not recommended for laparoscopic surgery. Excessive bleeding is difficult to control and require immediate laparotomy. The staff of laparoscopy group should keep stable,especially avoiding frequent replacement of laparoscopy-holder. Good exp osure of surgical field is a key of success for laparoscopic anterior resection of rectal cancer.

Laparoscopy; Anterior resection of rectal cancer; Conversion to laparotomy

*通讯作者，E-mail：brucema1@163.com

①(辽宁省肿瘤医院手术室，沈阳 110042)

②(辽宁省肿瘤研究所流行病研究室，沈阳 110042)

A

1009-6604(2016)08-0694-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.08.006

2016-01-10)