鼻腔及鼻窦内翻性乳头状瘤不同手术方式的选择

王黎明 李 蕾 苗小明

(北京市密云区医院耳鼻喉科，北京 101500)

·临床研究·

鼻腔及鼻窦内翻性乳头状瘤不同手术方式的选择

王黎明 李 蕾①苗小明*

(北京市密云区医院耳鼻喉科，北京 101500)

目的 探讨鼻腔及鼻窦内翻性乳头状瘤手术方式的选择。方法2005年10月～2012年9月104例鼻腔及鼻窦内翻性乳头状瘤根据病变范围和分期情况，分别采用中鼻道径路鼻内镜手术、联合尖牙窝径路鼻内镜手术及联合柯陆径路鼻内镜手术3种手术方法。结果中鼻道径路鼻内镜手术时间(68±8)min，出血量(93±17)ml;联合尖牙窝径路手术时间(89±19)min，出血量(162±28)ml；联合柯陆径路手术时间(112±18)min，出血量(206±36)ml。3种术式术中均彻底切除肿瘤，无并发症发生。104例术后随访16～36个月，平均24个月，中鼻道径路复发4例，联合尖牙窝径路复发2例，联合柯陆径路复发2例，总复发率7.7%(8/104)。结论鼻内镜手术是治疗鼻腔及鼻窦内翻性乳头状瘤安全、有效的方法。

内翻性乳头状瘤； 鼻窦肿瘤； 鼻内镜

鼻腔及鼻窦内翻性乳头状瘤(nasal inverted papilloma,NIP)是来自鼻腔及鼻窦黏膜上皮的良性肿瘤，因具有侵袭性强、易复发及有恶变倾向等特点，首选手术治疗。传统手术方法多采用鼻侧切开等鼻外径路的根治性手术，具有损伤大、出血多和术后面部留有瘢痕等缺点。随着功能性鼻内镜手术的开展，手术方式有了更多更好的选择。本文对我院2005年10月～2012年9月鼻内镜手术治疗的104例NIP进行回顾性分析，探讨手术方式和手术径路对术后疗效的影响，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组104例，男74例，女30例。年龄23～67岁，平均44.6岁。初诊86例，术后复发18例。临床表现为单侧鼻塞、头痛、脓涕及涕中带血，10例有嗅觉改变。术前行鼻内镜检查及鼻窦CT检查，其中38例行MRI检查，均为单侧。肿瘤单发，大小1.8 cm×2.5 cm×0.6 cm～3.6 cm×4.2 cm×1.2 cm，均局限于鼻腔、筛窦及上颌窦。根据Krouse[1]分级将肿瘤分为4级，Ⅰ级：病变只限于鼻腔；Ⅱ级：病变限于筛窦、上颌窦内侧上部；Ⅲ级：病变包括上颌窦的外侧或下部或侵入额窦或蝶窦；Ⅳ级：病变侵犯鼻或鼻窦外结构。104例分级和选择手术方式的情况见表1。

病例选择标准：以能彻底切除肿瘤为原则，中鼻道径路鼻内镜手术选择肿瘤位于鼻腔的Ⅰ级和位于筛窦或上颌窦内侧壁的Ⅱ级；联合尖牙窝径路鼻内镜手术选择肿瘤位于上颌窦内侧壁的Ⅱ级和位于上颌窦上壁的Ⅲ级；联合柯陆径路鼻内镜手术选择肿瘤位于上颌窦内侧壁的Ⅱ级以及位于上颌窦下壁、外侧壁的Ⅲ级。

表1 104例NIP分级和手术方式

1.2 方法

全身麻醉，术中施行控制性低血压以减少出血。根据病变范围选择手术方式。①中鼻道径路鼻内镜手术(n=51)：主要选择肿瘤局限于鼻腔及中鼻道区域，包括上颌窦内侧壁、筛窦、额隐窝和蝶窦。根据病变范围，先用切吸钻切除鼻腔内部分肿瘤，尽量充分暴露肿瘤的基底附着处，根据其基底附着的部位酌情切除部分或全部中、下鼻甲，鼻中隔受侵犯的软骨和软骨膜需切除；切除钩突和筛泡，开放筛窦气房，彻底清除病变组织及黏膜；若肿瘤侵犯蝶窦者，彻底切除蝶窦内肿瘤及病变黏膜；额隐窝有病变者，需要清理额隐窝，扩大额窦开口，用70°鼻内镜检查额窦内黏膜。②联合尖牙窝径路鼻内镜手术(n=24)：病变侵犯上颌窦内壁、下壁及合并侵犯下鼻甲者，在下鼻甲前附着端纵行切开黏膜，凿开上颌窦前壁，应用30°或70°内镜减少视野死角，必要时可使用骨钻磨除坚硬骨质，使术野后界达上颌窦后壁，上界至眶底壁，下界至鼻底，前界至鼻泪管，切除上颌窦内病变组织和黏膜，可同时切除钩突和筛泡，并酌情切除或保留鼻泪管。③联合柯陆径路鼻内镜手术(n=29)：病变侵及上颌窦外侧壁、下壁和前壁者，需要行柯陆径路。打开上颌窦前壁，通过窗口用内镜观察窦内情况，并通过窗口使用切吸钻、刮匙等器械，彻底清除上颌窦内肿瘤和病变黏膜。3种手术方法的原则是完整切除肿瘤，并保证0.5 cm黏膜安全边缘，必要时需要做到在骨膜下层的彻底切除，使之“骨骼化”、“轮廓化”。术后鼻腔内填塞藻酸钙和膨胀海绵。

术后均给予糖皮质激素喷鼻剂、口服激素及黏液促排剂，抗生素预防感染，第2～3天取出鼻腔填塞物，术后常规换药，即术后10 d第1次换药，以后每2周换1次至术后3个月，3个月后根据术腔情况复查鼻内镜，鼻内镜下对术腔的新生肉芽、息肉样组织和囊泡进行清理。

2 结果

104例术后病理结果为NIP。3种手术方式的手术时间、出血量及术后住院时间见表2。104例随访16～36个月，平均24个月，术后1～3年内肿瘤复发8例(4例为术后再次复发)，复发率7.7%(8/104)，5例接受再次手术治疗后均未再复发，3例失访。3种手术方式不同Krouse分级复发情况见表3。

表2 3种术式术中、术后情况

3 讨论

3.1 手术方式的选择

NIP是一种良性肿瘤[2]，但具有局部破坏性生长，易复发的特点，且有明显的恶变倾向[3，4]，因此，手术切除是主要的治疗手段。传统手术以鼻侧切开术和柯陆径路等鼻外径路为主，此入路视野宽阔，易于处理病变较广泛的病例，但也有一些不足：首先，手术损伤较大，术中出血较多；其次，由于裸眼分辨率有限，处理病灶较为粗糙，从而导致小的瘤体组织残留，且术后面部遗留瘢痕，患者不易接受。

Waitz等[5]1992年率先报道经鼻内镜手术治疗35例NIP，并与16例鼻外径路手术的复发率进行比较，结果显示鼻内镜辅助下鼻内手术径路的疗效与鼻外径路相当。鼻内镜手术治疗NIP还具备以下优点：①鼻内镜分辨率高，可清楚地观察肿瘤的生长部位，清晰度远较鼻外进路术式肉眼观察好，较好地避免瘤体组织残留的可能；②操作范围小，出血少，较少破坏鼻腔正常结构，保留鼻腔功能；③术后康复快，面部不留瘢痕，患者易接受；④术后换药方便，内镜下复查可清楚地显示术腔康复情况，对局部复发能够及时处理[6]。

随着鼻内镜手术和相关手术器械的成熟，内镜技术在鼻科的应用也在不断扩大，日益广泛[7]，鼻内镜径路对于NIP的治疗有了更多的适用范围，鼻腔、筛窦及蝶窦等处一般可以通过内镜下直接清除而不需要鼻外切口，比较特殊的是额窦及上颌窦病变。如果额窦肿瘤较深在，常规内镜下难以操作，可以应用改良经鼻内镜Lothrop术式处理额窦内病变[8]。上颌窦因窦腔较大，鼻内镜观察及器械操作都有一定死角。因此，我们主要依据肿瘤侵犯上颌窦的范围，选用了3种不同径路治疗NIP。中鼻道径路鼻内镜手术主要选择肿瘤局限于鼻腔及内镜下可直视并可操作的鼻窦部位，肿瘤侵犯范围较小，手术没有附加切口，创伤最轻。联合尖牙窝径路鼻内镜手术：病变侵犯上颌窦内下部者，附加鼻内下鼻甲切口，向外侧剥离暴露尖牙窝，比传统尖牙窝径路减少了口腔切口，不但能充分暴露上颌窦，还减少患者手术创伤。联合柯陆径路鼻内镜手术：对于病变广泛侵及上颌窦各壁，尤其是上颌窦外侧壁、下壁和前壁者，附加唇龈切口，对肿瘤暴露充分，并且通过较少的创伤切除较大范围肿瘤。术式的选择应根据肿瘤侵犯范围及术者操作经验综合考虑后决定。本组结果表明鼻内镜下NIP切除术可以达到很好的疗效，同时损伤更小，对患者的预后更有效[9]，Krouse分级可更好指导术者选择最合适的手术方式。

3.2 肿瘤复发的原因

容易复发是NIP 的重要临床特性之一，肿瘤复发的原因是多因素的，包括肿瘤的部位、范围、组织生物学特性、手术方法等，但临床观察到复发的部位一般是肿瘤原发的部位，说明病灶切除不彻底是肿瘤复发的根本原因，而并非病变范围，因此，找出肿瘤根基和侵及范围，依据Krouse分级选择最合适的手术方式，利用鼻内镜手术的优势，必要时联合尖牙窝径路或联合柯陆径路，充分暴露手术视野，以更好的彻底切除病变组织并保证充足的安全边缘，是避免肿瘤残留复发的关键，必要时需做到在骨膜下层的彻底切除，使之“骨骼化”、“轮廓化”。本组104例术中彻底切除肿瘤，经过16～36个月，平均24个月的随访，8例复发，其中Ⅰ级1例，Ⅱ级5例，Ⅲ级2例。对于8例再次手术的患者，我们对肿瘤的基底在常规处理外，另外采用电烧灼等处理，仍出现4例复发，考虑复发的原因可能更多与其生物学因素相关。

综上，鼻内镜手术是治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤安全、有效的方法，鼻内镜下可选择不同的手术径路，符合肿瘤治疗彻底、微创的原则。

1 Krouse JH. Development of a staging system for inverted papilloma. Laryngoscope,2000,110(6):965-968.

2 徐 芳,邱元正,肖健云,等.鼻内镜下手术治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的疗效观察.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2013,19(6):543-544.

3 张革华,刘 贤,许 庚,等.内镜手术保留中鼻甲的可能性及临床意义.中华耳鼻咽喉科杂志,2011,46(1):30-32.

4 许 庚,李 源,谢民强,等.功能性内镜鼻窦手术后术腔黏附转旧阶段的划分及处理原则.中华耳鼻咽喉科杂志,2013,48(6):302-305.

5 Waitz G,Wigand ME．Results of endoscopic sinus surgery for the treatment of inverted papillomas．Laryngoscope,1992,102(8):917-922.

6 居富年,王中亮,关 兵,等.鼻内镜下鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除术.实用临床医药杂志,2007,11(6):57-59.

7 吕 渊，赵 侃，沈志森，等.鼻内镜在鼻眼微创外科的应用效果观察.现代实用医学，2013,25(2)：177-178.

8 张 罗，韩德民，王成硕，等．鼻内镜下切除累及额窦及其引流通道的内翻性乳头状瘤.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2008,4(3):22-26.

9 Chole RA，Lim C，Dunham B，et al．A novel transnasal transsphenoidal speculum：a design for both microscopic and endoscopic transsphenoidal pituitary surgery．J Neurosurg,2011,114(5):1380-1385．

(修回日期：2016-06-30)

(责任编辑：李贺琼)

Diagnosis and Treatment of Sinonasal Inverted Papillom

WangLiming*,LiLei，MiaoXiaoming*.

*DepartmentofOtolaryngology,BeijingMiyunCountyHospital,Beijing101500,China

MiaoXiaoming,E-mail:xiaoming_0002@163.com

Objective To discuss the choice of operation method for nasal inverted papilloma (NIP). Methods From October 2005 to September 2012,there were 104 cases of NIP. According to the scope of the lesions and staging,the operational nasal passages were middle nasal canal approach endoscopic surgery,canine fossa approach nasal endoscopic surgery,and Caldwell-Luc approach nasal endoscopic surgery. Results For middle nasal canal approach endoscopic surgery,the operation time and blood loss were (68±8) min and (93±17) ml. For canine fossa approach nasal endoscopic surgery,the operation time and blood loss were (89±19) min and (162±28) ml. For Caldwell-Luc approach nasal endoscopic surgery,the operation time and blood loss were (112±18) min and (206±36) ml. All the tumors were resected completely by using the three kinds of operation methods without complications. Postoperative follow-ups in the 104 cases for 16-36 months (mean,24 months) found 4 cases of recurrence for middle nasal canal approach endoscopic surgery,2 cases of recurrence for canine fossa approach nasal endoscopic surgery,and 2 cases of recurrence for Caldwell-Luc approach nasal endoscopic surgery,the overall recurrence rate being 7.7%(8/104). ConclusionNasal endoscopic surgery in the treatment of NIP is safe and effective.

Inverted papilloma; Tumor of nasal sinuses; Nasal endoscope

*通讯作者，E-mail:xiaoming_0002@163.com

①(中国中医科学院西苑医院耳鼻喉科，北京 100091)

A

1009-6604(2016)08-0752-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.08.021

2016-06-16)