末段回肠置管造口预防中低位直肠癌术后吻合口漏

刘 广 边 远 鲁立峰 邹德胜 朱盈峰

(浙江省绍兴市中心医院肛肠外科，绍兴 312030)

·临床研究·

末段回肠置管造口预防中低位直肠癌术后吻合口漏

刘 广*边 远 鲁立峰 邹德胜 朱盈峰

(浙江省绍兴市中心医院肛肠外科，绍兴 312030)

目的 探讨末段回肠置管保护性造口预防中低位直肠癌术后吻合口漏的临床价值。方法2011年3月～2014年3月完成22例保护性造口，行直肠前切除术结直肠吻合后经末段回肠置入气管导管，经右下腹壁引出固定并粘帖造口袋，观察术后肠内容转流、吻合口漏及造口闭合情况。结果留置导管时间16～35 d，平均24 d。拔管后造瘘口全部自行愈合，闭合时间5～24 d，平均11.6 d。无死亡和再手术病例，肠内容物转流效果良好，未发现与导管相关并发症。吻合口漏1例，经保守治疗后愈合。结论末段回肠置管操作简单，能有效预防直肠癌术后吻合口漏的发生，避免传统回肠造口或结肠造口的再次手术。

保护性造口； 吻合口漏； 直肠癌； 末段回肠

目前，全直肠系膜切除(total mesorectal excision,TME)已成为中低位直肠癌的标准术式。由于多数手术需要做中低位的结直肠吻合，尽管吻合器械质量及安全性能不断完善提高，手术医生操作技能也日臻成熟，但术后吻合口漏仍是最常见的并发症之一，严重影响患者的预后和生活质量。由于保护性造口可以转流肠内容物，为吻合口愈合创造最佳的内环境，降低手术风险，但造口也带来一些并发症并且需要再次手术回纳，常给术者和病人造成两难选择。2011年3月～2014年3月我们采用末段回肠置入气管导管造口的方法完成22例中低位直肠前切除术，无须再次手术回纳造口，全部造口自行闭合，取得良好的临床预期，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究符合人体试验伦理学标准并取得医院及上级伦理委员会批准(批文号：2011002)。本组22例，男14例，女8例。年龄48～81岁，平均66.8岁。经内镜检查明确为直肠单发肿瘤，病理学诊断直肠腺癌；腹腔CT及MRI检查明确肿瘤分期并能完整切除；肿瘤下缘距肛缘4～9 cm，平均6.8 cm。合并糖尿病7例，原发性高血压10例，冠心病4例，慢性阻塞性肺病4例，新辅助放化疗后5例。

病例选择标准：中低位直肠癌手术，无手术禁忌证，术前充分告知可能需要末段回肠置管预防性造口的方法，同时签署知情同意书。排除标准：①估计肿瘤无法完整切除；②有肠梗阻、穿孔、活动性出血；③有严重基础疾病不能耐受该术式；④病人及家属选择传统预防性造口方法。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 10例腹腔镜直肠癌前切除术采用常规五孔法操作[1]，12例开腹直肠癌前切除术采用腹正中切口。手术完全遵循TME要求和标准进行操作，高位结扎肠系膜下动静脉，清扫区域淋巴结，注意保护盆腔自主神经丛。结直肠吻合均采用双吻合技术，保证吻合口无张力，血运无障碍。

1.2.2 末端回肠置管造口方法 术中结直肠吻合完成后，将末段回肠提出腹外，距回盲部15～20 cm处对系膜缘肠壁用3-0可吸收肠线荷包缝合，切开肠壁后逆蠕动方向插入1根麻醉用7.5号气管导管，收紧荷包缝线结扎，距离第一荷包线0.5 cm处再次肠管荷包缝合，使肠壁完全内翻紧密包绕导管，保留荷包缝针及缝线备用。向导管气囊内注入生理盐水8～12 ml，充盈后的气囊使肠壁略变苍白为度，再用2-0可吸收缝线紧贴气囊穿过回肠系膜绑扎肠壁1周打结，结扎扣松紧以可沿肠壁平移0.5 cm,浆膜无肠线切迹为度，剪去气管导管末端，注意保护气囊注气管完整，最后使导管末端仅高出腹壁皮肤2 cm。右下腹壁或腹腔镜辅助切口处引出导管末端，并与腹壁缝合固定，用缝合荷包包埋处保留下来的肠线与相邻腹膜缝合2针加强固定(图1)。手术结束关腹后经末端气管导管直接置造口袋，底盘圆周无须再次修剪。

图1 末段回肠置管造口示意图

1.2.3 术后导管管理 直肠癌前切除术后常规护理，待肠功能恢复，造口袋有气体或粪液排出后即可进流质饮食，逐步过渡至半流质低渣饮食，进食含较多粗纤维食物可能会阻塞导管。3周后若没有吻合口相关并发症出现即可拔管，剪断气囊注气管放出囊内盐水缓慢退出导管，腹壁瘘口外置造口袋。门诊复查腹壁瘘口愈合情况，若没有相关并发症，瘘口不必特殊处理。术后观察记录回肠留置导管引流肠液性状和24 h引流量。

2 结果

无死亡、再手术病例。术后1周造口袋内一般为深棕色或褐色水样粪液，每日100～1500 ml,1周后多为糊状粪便。留置导管时间16～35 d，平均24 d。拔管后造瘘口全部自行愈合，闭合时间5～24 d，平均11.6 d。无导管有关的肠梗阻及腹腔感染并发症。2例导管阻塞，均为病人过早进食有渣食物引起，经导管内注石蜡油冲洗后当天即排出阻塞粪便。发生吻合口漏1例，81岁男性，合并高血压和糖尿病，术后第5天骶前引流管引出浑浊粪水样液60 ml，无腹膜炎体征，经骶前引流管冲洗，保持引流管及造口导管通畅，肠外营养支持治疗，骶前引流液逐渐减少，经引流管瘘道造影确定肠吻合漏口愈合后，术后35 d分别拔出造口导管和骶前引流管。

3 讨论

对于中低位直肠癌患者，保留肛门的直肠前切除术成为手术首选方式。对于术者即使术中强调规范或精细化操作，也不能完全避免术后肠吻合相关并发症的发生，如吻合口漏、吻合口出血、吻合口狭窄等。TME术后吻合口漏发生率为11%～16%[2]。吻合口漏作为直肠癌术后较严重并发症常导致病情迁延不愈，临床治疗处理不当将严重影响患者的生活质量。直肠癌保肛术后吻合口漏的发生与多种因素相关，包括病人因素和术者的专业化程度。目前，普遍认为出现术后吻合口漏的主要因素是：①吻合口存在张力或血运不良；②术中吻合器械操作不当；③术前盆腔辅助性放射治疗；④术前基础疾病导致营养状况较差。其中直肠癌手术前的低白蛋白水平和术中低位吻合是吻合口漏发生的独立危险因素[3，4]。为降低吻合口漏发生机率，国外学者建议对术前行新辅助放化疗以及低位、超低位结直肠吻合术患者实施预防性造口[5，6]。一方面粪便转流后使吻合口处于相对清洁和低压力状态，有助于吻合口的力学愈合期顺利过渡至组织学愈合期及成熟期；另一方面能够减少吻合口漏带来的危害，有助于改善术后病人的肛门功能，提高控便能力。腹腔镜与开腹手术操作器械不同,腹腔镜直肠癌手中肿瘤远端直肠需要多次切割闭合，理论上可能增加术后吻合口漏的发生率，然而于爱军等[7]meta分析结果显示腹腔镜与开腹TME术后吻合口漏发生率无统计学差异。对于高龄、合并糖尿病、全身营养状况差和术前辅助放化疗的低位直肠癌手术患者，实施预防性造口已被外科专业医师普遍接受。常用的预防性造口为襻式回肠造口和襻式横结肠造口，共同缺点是肠造口可能会出现相关的并发症，如肠梗阻、造口疝等，而且需要二次手术回纳肠造口，无疑给病人带来进一步创伤，同时增加医疗成本和病人经济负担。应用一种可以避免再次手术的有效造口方法成为当前医疗形势下值得深入研究的课题。葛步军等[8]应用可降解吻合环、避孕套和引流管制做成“组合装置”，行回肠末端内置管造口的方法预防吻合口漏。该方法制作较复杂，肠内容物容易阻塞较长的管腔导致其转流不畅或不完全，可能难以达到保护吻合口最佳愈合的目的。采用结肠内旁路技术预防低位直肠吻合口漏[9]，操作并不复杂，不需要造口，但远端结肠内置入可降解吻合环等于增加一个肠吻合，可能会造成结直肠吻合口血供障碍；另外，如果吻合环过早降解碎裂排出必然对直肠吻合口造成机械损伤，可能会导致医源性吻合口漏。

我们应用气管导管置入回肠末段行保护性造口，制作流程简单容易掌握。导管球囊机械性阻挡肠腔，迫使近端回肠内容物经导管排出体外，由于导管水囊中央部位肠管绑扎可吸收缝线1周，可阻挡粪便从水囊周围间隙通过，能更好地起到转流粪便作用，但不会影响该部位回肠的血液循环，其转流效果与襻式回肠造口相当。术中结直肠吻合完成后将导管修剪至末端仅多出腹壁皮肤2 cm，使导管总长度一般不超过20 cm，肠道排气排便阻力明显减少，同时方便造口袋收集粪便。即使病人进食后可能发生粪便阻塞，也方便放入导尿管冲洗。该造口方法有以下优点：①7.5号气管导管较粗，管壁不会塌陷变形，可修剪至最短易于排出肠内容物；②术后早期流质饮食过度到半流质，尽早促进肠功能恢复，改善病人营养状况；③术后3周后导管周围组织窦道形成，拔管后不会造成腹腔感染，瘘口一般不需特殊处理会自行愈合；④造口袋粪便收集方便，护理更容易。本组术后1例吻合口漏，经骶前胶管引流冲洗同时保持导管造口通畅，确定吻合口愈合后拔出气管导管和骶前引流管。考虑引起吻合口漏原因：病人为高龄男性合并原发性高血压、糖尿病，吻合口距肛缘4 cm，具有引起吻合口漏的多种高危因素。

总之，实施保护性造口的临床意义越来越受到学者们的关注。对于直肠癌根治术病人是否实施预防性造口一直以来争议不断，持反对意见的学者认为保护性造口不能降低吻合口漏的发生概率，但能减轻吻合口漏的症状，降低再次手术的风险[10]。作为术者完全依靠保护性造口来预防吻合口漏的做法是有失严谨的，术前应准确评估病人的全身情况，术中根据肠吻合口局部状态决定是否行保护性造口，积极征求病人家属意见并充分知情告知，以减少直肠癌根治术后吻合口漏的发生机率和危害。作为预防吻合口漏的唯一评价指标，襻式回肠造口的作用目前尚无其他有效术式可以取代。回肠置管造口虽然可以避免二次手术回纳且造口可自闭等优势，但预防吻合口漏的作用目前尚不能取代传统的造口方式，其价值优势有待进一步临床观察和总结。

1 王永鹏，佟 昕，张庆彤，等.腹腔镜直肠癌前切除术472例临床经验总结.中国微创外科杂志，2015,15(3):215-219.

2 Carlsen E,Schlichting E,Guldvog I,et al. Effect of the introduction of total mesorectal excision for the treatment of rectal cancer.Br J Surg,1998,5(4):526-529.

3 Lee WS,Yun SH,Roh YN,et al. Risk factors and clinical outcome for anastomotic leakage after total mesorectal excision for rectal cancer. World J Surg,2008,32(6):1124-1129.

4 王 新，周建平，张丹华，等.直肠癌术后发生吻合口瘘危险因素分析.中国实用外科杂志,2014,34(9):876-879.

5 Warschkow R,Steffen T,Thierbuch J,et al. Risk factors for anastomotic leakage after rectal cancer resection and reconstruction with colorectostomy. A retrospective study with bootstrap analysis. Ann Surg Oncol,2011,18(10):2772-2782.

6 Shiomi A,Lto M,Saito N,et al. The indications for a diverting stoma in low anterior resection for rectal cancer. Colorectal Dis,2011,13(12):1384-1389.

7 于爱军，谢海艇，崔 龙，等.腹腔镜与开腹全直肠系膜切除术后吻合口漏发生率的meta分析.中国微创外科杂志,2013,13(8):724-728.

8 葛步军,黄 琦,陈泉宁,等.无需还纳的保护性回肠造口技术的再优化.中华胃肠外科杂志,2013,16(10):981-984.

9 屠世良,邓高里,董全进,等.新型肠内引流预防低位直肠吻合口瘘的临床研究.中华胃肠外科杂志,2008,11(3):223-227.

10 Gastinger I,Marusch F,Steinert R,et al. Protective defunctioning stoma in low anterior resection for rectal carcinoma.Br J Surg,2005,92(9):1137-1142.

(修回日期：2016-04-20)

(责任编辑：李贺琼)

Prevention of Anastomotic Leakage by Using Terminal Ileum Intubation After Middle-low Rectal Cancer Surgery

LiuGuang,BianYuan,LuLifeng,etal.

DepartmentofColorectalSurgery,CentralHospitalofShaoxing,Shaoxing312030,China

LiuGuang,E-mail:liuguang216@163.com

Objective To investigate the clinical value of terminal ileum intubation to prevent anastomotic leakage after middle-low rectal cancer surgery. Methods From March 2011 to March 2014,22 patients with protective stoma were included in this study. All the patients underwent rectal anterior resection with colorectal anastomosis. After the surgery,a tracheal catheter was inserted in terminal ileum,then drawn out from the right lower abdomen wall and fixed on there. An ostomy bag was made and pasted outside. Intestinal contents transit was measured and the occurrence of postoperative anastomotic leakage and stoma closure were observed. Results The time of indwelling catheter was 16-35 d (mean,24 d). All of the stoma closed spontaneously after removing the catheter,with a closing time of 5-24 d (mean,11.6 d). The intestinal contents transit was very effective in those patients,and no complications related to the catheter were found. One case of anastomotic leakage was found and cured after conservative treatment. Conclusion Terminal ileum intubation is simple and effective to prevent anastomotic leakage after middle-low rectal cancer surgery,avoiding the reoperation of traditional ileostomy or colostomy.

Protective stoma; Anastomotic leakage; Rectal cancer; Terminal ileum

*通讯作者，E-mail:liuguang216@163.com

A

1009-6604(2016)08-0743-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.08.018

2016-03-03)