经尿道膀胱镜钬激光治疗小儿尿道瓣膜症*

胡 岩 齐 灿 李明磊 郭付臣 安 洋

(河北省儿童医院泌尿外科，石家庄 050031)

·临床研究·

经尿道膀胱镜钬激光治疗小儿尿道瓣膜症*

胡 岩 齐 灿**李明磊①郭付臣 安 洋②

(河北省儿童医院泌尿外科，石家庄 050031)

目的 探讨经尿道膀胱镜钬激光治疗小儿尿道瓣膜症的疗效。方法2011年5月～2015年5月采用经尿道膀胱镜钬激光治疗4例前尿道瓣膜症和17例后尿道瓣膜症，行排尿性膀胱尿道造影确定尿道瓣膜位置，F6～F8膀胱镜下200 μm钬激光切开尿道瓣膜，激光频率10～16 Hz,能量0.6～0.8 J。结果4例前尿道瓣膜症患儿术后排尿困难、泌尿系感染及膀胱输尿管反流均消失；17例后尿道瓣膜症患儿中，5例术后排尿困难及泌尿系感染症状缓解，但仍存在膀胱输尿管反流(Ⅲ～Ⅴ级)，其余患儿术后恢复正常。前尿道瓣膜症4例随访1～3年，平均1.5年，后尿道瓣膜症12例随访0.5～3年，平均2年：均未出现肉眼血尿、尿道狭窄、尿漏等并发症，无复发。结论经尿道膀胱镜钬激光瓣膜切开术治疗小儿尿道瓣膜症，术中术野清晰，切开部位精准，尿道损伤机会少，安全有效。

尿道瓣膜症； 膀胱镜； 钬激光

尿道瓣膜症为男童先天性下尿路梗阻性疾病的常见原因，可发生于前尿道和后尿道。后尿道瓣膜症发病率为1/8000～1/5000，约为前尿道瓣膜症的4～7倍[1]。前尿道瓣膜症临床相对少见，早期诊断及治疗预后良好。2011年5月～2015年5月我科经尿道膀胱镜钬激光治疗尿道瓣膜症21例，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组21例，4例前尿道瓣膜症均为婴儿，年龄1～11个月，平均4个月；17例后尿道瓣膜症年龄6个月～7岁，平均2岁6个月。均表现为排尿困难(排尿不畅，尿滴沥)。前尿道瓣膜症膀胱镜检查3例位于尿道球部，1例位于阴茎阴囊连接处，可见瓣膜近端尿道扩张，远端尿道纤细。膀胱形态异常 13 例；双侧膀胱输尿管反流14例(Ⅲ～Ⅴ级)，单侧膀胱输尿管反流7例(Ⅲ～Ⅴ级)。排尿性膀胱尿道造影(voiding cystourethrography，VCUG)和泌尿系超声提示，双肾中度积水10例，单肾中度积水4例，双肾轻度积水7例(图1，2)；双侧输尿管扩张14例，单侧输尿管扩张7例，直径0.8～1.2 cm，平均1.0 cm；膀胱均有梗阻性改变，膀胱残余尿30～90 ml,平均50 ml。尿常规检查均提示泌尿系感染，镜下白细胞(15～500/HP)。

病例选择标准：排尿困难，经超声、IVP、VCUG、膀胱镜、尿动力学检查诊断明确，除外尿道结石、神经源性膀胱等合并其他疾病患儿。

1.2 方法

入院后留置尿管，尿培养及肾功能检查，电解质紊乱及营养不良患儿给予抗感染及支持对症治疗。喉罩全麻，经尿道膀胱镜(F6或F8)200 μm钬激光行瓣膜切开,频率14～16 Hz，功率0.6～0.8 J，均为一次手术。如果术中瓣膜显示欠清晰，14G静脉穿刺针行膀胱穿刺造瘘，在保证回水通畅的前提下适当提高膀胱内灌注液压力，退镜过程即可清晰显示瓣膜形态，见图3，4。术后留置Foley导尿管3～5 d出院。

2 结果

手术时间15～40 min，平均20 min。术中视野清晰，钬激光切割部位精准，未出现尿道灼伤、穿孔等并发症。术毕按压膀胱排尿，尿线粗。大龄患儿术后自觉排尿困难症状改善明显。术后3～5 d拔除Foley导尿管，排尿通畅，尿线粗，尿流有力。术后3个月复查VCUG示膀胱输尿管反流消失(图5，6)。本组5例术后仍存在膀胱输尿管反流及泌尿系感染，其中3例在除外神经性膀胱后行输尿管膀胱再植术，预后良好。前尿道瓣膜症4例随访1～3年，平均1.5年，后尿道瓣膜症12例随访0.5～3年，平均2年：均未出现肉眼血尿、尿道狭窄、尿漏等并发症，无复发。

图1 前尿道瓣膜症排尿性膀胱尿道造影(VCUG)示近端尿道呈扩张状态，双侧膀胱输尿管返流，膀胱形态不规则 图2 后尿道瓣膜症VCUG示前列腺部尿道伸长、扩张，梗阻远端尿道极细，膀胱形态不规则，边缘不光滑 图3 术前膀胱镜下瓣膜清晰可见 图4 术后膀胱镜下瓣膜切开所见 图5 术前VCUG示膀胱输尿管反流(箭头示膀胱输尿管反流至肾内) 图6 术后VCUG示膀胱输尿管反流消失

3 讨论

随着微创技术、腔内器械及辅助设备的不断更新，钬激光已广泛应用于治疗小儿泌尿系结石、尿道瓣膜症及输尿管狭窄、息肉、肿瘤等疾病[2]。钬激光是利用稀有元素钬为激发介质的固体脉冲式激光，波长2.1 μm，在水中有很高的吸收系数，是一种相对较新的多用途医用激光。钬激光在组织中的吸收深度<0.4 mm，穿透表浅，能够进行精准切割，不会损伤周围组织，在临床用于人体组织的切割、汽化、凝固止血及碎石，具有创伤小，患儿术后恢复快，可反复手术等优点。近年来，我们采用膀胱镜钬激光替代冷刀和电切镜治疗小儿尿道瓣膜症。前尿道瓣膜症可发生于尿道球部、阴茎阴囊连接处及悬垂部，发生率各为40%、30%、30%，偶见于舟状窝[3]。前尿道瓣膜症可单独存在，有时合并前尿道憩室或因梗阻继发尿道憩窒或扩张。本组前尿道瓣膜症患儿无并发尿道憩室。依据Young等[4]后尿道瓣膜症分型，1型：精阜下型瓣膜，为典型性后尿道瓣膜；2型：精阜上型瓣膜；3型：隔膜型瓣膜。1型占到95%以上。尿道瓣膜症的病因未完全明确，为小儿下尿路梗阻常见原因，表现为不同程度排尿困难，持续存在将导致上尿路及肾功能损害。本病主要引起尿道梗阻及梗阻继发病变，表现为排尿不畅、尿线变细、尿滴沥、尿频等，严重者引起肾输尿管积水，膀胱输尿管反流，膀胱形态改变及功能损害，出现肾功能衰竭。

VCUG是诊断下尿路梗阻的主要方法，可了解有无膀胱输尿管反流，尿道憩窒或近端尿路扩张。Lopez Pereira等[5]报道50%～70%的后尿道瓣膜症合并膀胱输尿管反流，其中30%可在解除梗阻后缓解。Henneberry等[6]和Mirshemirani等[7]提出“瓣膜膀胱综合征”的概念，即解除梗阻后的后尿道瓣膜症仍存在膀胱功能受损，最终造成上尿路梗阻变化和尿失禁综合征。VCUG可有效反映泌尿道受累情况，包括从尿道轻度功张到上尿路损害致肾功能不全，这样有利于病情的评估和随访。尽管有些后尿道瓣膜症预后差，但瓣膜切开术是首先考虑的有效治疗方法。可见，下尿路梗阻对于肾功能的持续损害随患儿年龄逐渐加重，症状出现越早则症状越差[8]。尿道瓣膜症早期诊断及治疗可有效减轻上尿路损害。

以往尿道瓣膜症切开术多选择电切或冷刀切开术，术中视野欠清晰，结构辨认不准确，需要反复进、退镜观察并寻求合适的角度，可能造成尿道黏膜水肿或脱垂，操作困难。后尿道瓣膜较厚时，电切镜进镜阻力增大，很难在直视下钩住瓣膜由内向外切开，只能退镜至瓣膜远端，由远端向近端逆行切开部分瓣膜组织，待瓣膜张开后，再顺行钩住瓣膜切开。此外，电刀接触面大，易造成尿道黏膜损伤。冷刀同样会遇到相同的操作困难，术中出血为术者另一主要顾虑。钬激光光纤几乎不占据视野空间，镜检可明确尿道瓣膜症的部位以及瓣膜占据尿道的程度，旋转膀胱镜可灵活调整光纤切开位置。当瓣膜较小时，电切镜或冷刀需反复进、退镜观察瓣膜，且切开操作非常困难。我们使用14G静脉穿刺针行膀胱穿刺造瘘，保证膀胱内回水通畅的情况下，适当增高膀胱内灌注液的压力，膀胱镜在退镜过程可发现较小的瓣膜，钬激光光纤即可方便准确地切开，安全有效。尿道瓣膜症电切多选择5点和7点处[9]。切开后残留的瓣膜仍存留于尿道内，预后仍有痕迹存在，术后留置导尿2～3周。钬激光切开的优势还在于可将瓣膜尽可能切除，术后尿道更为通畅，减少瓣膜基底痕迹的存在。钬激光的光热特性为能量集中，瞬时高温使组织汽化、凝固、血管闭塞，术中创面不出血，视野清楚，便于操作。本组钬激光设定为频率14～16 Hz，功率0.6～0.8 J，汽化效果良好，组织表面损伤轻,术中视野清晰，可有效缩短手术时间，切割部位准确，不易损伤尿道黏膜，术中无出血，术后未出现尿道狭窄、尿外渗、尿失禁等并发症。术后留置导尿3～5 d，明显缩短电切镜术后尿管留置时间。可见，经膀胱镜钬激光尿道瓣膜症切开术较电刀或冷刀切开术，操作更加精准，尿道损伤机会少，有效减少手术时间及术后尿管留置时间。

本组前尿道瓣膜症患儿均存在双侧膀胱输尿管反流及泌尿系感染，术后泌尿系感染均得到控制，术后3个月复查VCUG示双侧反流均消失，膀胱形态正常。Kajbafzadeh等[10]报道后尿道瓣膜症切除术后75%～80%的患儿膀胱功能异常，且其中约1/3的患儿最终都发展成为肾衰竭。本组后尿道瓣膜症中5例术后仍有膀胱输尿管反流及泌尿系感染，黄澄如等[11]提出尿道梗阻解除输尿管反流不缓解，且反复泌尿系感染者需要行防反流手术。在排除神经膀胱可能的情况下，本组3例行输尿管膀胱再植术，预后良好。瓣膜膀胱综合征的临床意义在于解除梗阻后一定要全面评估膀胱功能，慎重选择输尿管膀胱再植术，方能取得良好的治疗效果。我们体会到钬激光瓣膜切开术后前尿道瓣膜症预后优于后尿道瓣膜症，可能与两者发病机理不同，还需要大样本病例统计分析及病因学方面的研究。

1 Tucci S Jr,Franco PB,Molina CA,et al. Anterior urethral valves. J Pediatr (Rio J)， 2003,79(1):91-94.

2 吴序立,吴琳珊,郑培奎,等. 输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石(附104例报告).中国微创外科杂志,2015，15(2)：149-151.

3 Walsh PC,Retik AB,Vaughan ED,et al,eds. Campbells Urology. 7thed. Philadelphia:WB. Saunders，2001.2085-2086.

4 Yohannes P,Hanna M. Current trends in the management of posterior urethral valves in the pediatric pediatric population. J Urol,2002,60(6):947-953.

5 Lopez Pereira P,Martinez Urrutia MJ,Espinosa L,et al. Long term consequences of posterior urethral valves. J Pediatr Urol,2013,9(5):590-596.

6 Henneberry MO,Stephens FD. Renal hypoplasia and dysplasia in infants with posterior urethral valves. J Urol,1980,123(6):912-915.

7 Mirshemirani A,Khaleghnejad A,Rouzrokh M,et al. Posterior urethral valves:a single center experience. Iran J Pediatr,2013,23(5):531-535.

8 Kibar Y,Ashley RA,Roth CC,et al. Timing of posterior urethral valve diagnosis and its impact on clinical outcome. J Pediatr Urol,2011,7(5):538-542.

9 孙俊杰，杨纪亮，周 李，等.内镜电切治疗小儿后尿道瓣膜症.中华腔镜泌尿外科杂志:电子版,2012,6(6):475-478.

10 Kajbafzadeh AM,Payabvash S,Karimian G. The effects of bladder neck incision on urodynamic abnormalities of children with posterior urethral valves. J Urol,2007,178(5):2142-2147.

11 黄澄如，白继武，梁若馨，等.先天性前尿道瓣膜及憩室.中华小儿外科杂志，1990,11(3):134-135.

(修回日期：2016-05-26)

(责任编辑：李贺琼)

Transurethral Cystoscopic Holmium Laser in the Treatment of Pediatric Urethral Valve Disease

HuYan*,QiCan*,LiMinglei,etal.

*DepartmentofUrology,Children’sHospitalofHebeiProvince,Shijiazhuang050031,China

QiCan,E-mail:Doctercanqi@126.com

Objective To evaluate the curative effect of transurethral cystoscopic holmium laser in the treatment of urethral valve disease in children. Methods A retrospective analysis was conducted on clinical data of 4 cases of anterior urethral valve disease and 17 cases of posterior urethral valve disease from May 2011 to May 2015. The micturition cystourethrography was performed to determine urethral valve position. The urethral valvotomy was conducted with 200 μm holmium laser (10-16 Hz,0.6-0.8 J) under F6-F8cystoscope. Results In the 4 cases of anterior urethral valve disease,the dysuria,urinary tract infection and bladder ureter reflux disappeared after operation. In the 17 cases of posterior urethral valve disease,there were 5 cases of relieved postoperative dysuria and urinary tract infection symptoms but with vesicoureteric reflux (grade Ⅲ-Ⅴ),and the rest of the cases recovered to normal. Follow-up reviews were carried out for 1-3 years (mean,1.5 years) in 4 cases of anterior urethral valve disease and for 0.5-3 years (mean,2 years) in 12 cases of posterior urethral valve disease. No gross hematuria,urethral stricture,or urinary leakage occurred. No recurrence was found. Conclusion Transurethral cystoscopic holmium laser valvotomy for pediatric urethral valve disease is safe and effective,with advantages of intraoperative clear operation field,incision location precision,and less urethral injury.

Urethral valve disease; Cystoscope; Holmium laser

2015年河北省医学科学研究重点课题计划(项目编号：20150554)

**通讯作者，E-mail: Doctercanqi@126.com

①(首都医科大学附属北京儿童医院泌尿外科，北京 100045)

②(河北省石家庄市第三医院超声医学科，石家庄 050031)

A

1009-6604(2016)08-0716-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.08.011

2016-01-04)