腹腔镜、结肠镜联合手术治疗结直肠小病灶(直径≤3.5 cm)肿瘤*

任宝军 陈小伍 朱达坚 剧永乐 陆光生 冯家立 耿 岩 欧阳满照

(南方医科大学附属顺德第一人民医院胃肠胰疝外科，顺德 528300)

·临床研究·

腹腔镜、结肠镜联合手术治疗结直肠小病灶(直径≤3.5 cm)肿瘤*

任宝军 陈小伍**朱达坚 剧永乐 陆光生 冯家立 耿 岩 欧阳满照

(南方医科大学附属顺德第一人民医院胃肠胰疝外科，顺德 528300)

目的 探讨腹腔镜、结肠镜双镜联合加术中快速冰冻病理检查在结直肠小病灶(直径≤3.5 cm)肿瘤治疗中的临床应用价值。方法回顾性分析我院2012年5月～2015年4月应用腹腔镜、结肠镜联合加术中快速冰冻病理检查治疗结直肠小病灶肿瘤36例的临床资料。肿瘤位于直肠3例，乙状结肠9例，降结肠11例，横结肠4例，升结肠9例。肿瘤大小1.0 cm×1.5 cm～3.5 cm×3.5 cm。腹腔镜、结肠镜联合精确定位肿瘤位置后，腹腔镜下切除肿瘤送全瘤术中冰冻病理检查，根据冰冻病理结果腹腔镜下完成肠切除术或肠癌根治术。结果36例手术均获得成功。3例术前局部活检病理示绒毛状腺瘤伴重度非典型增生，术中快速冰冻病理检查全瘤活检示腺癌。17例管状绒毛状腺瘤伴轻度(9例)或中度(8例)非典型增生行肠壁并息肉楔形切除术，5例管状绒毛状腺瘤伴轻度(2例)或中度(3例)非典型增生及3例绒毛状腺瘤伴重度非典型增生行部分肠管切除术，2例绒毛状腺瘤伴重度非典型增生行肠管切除加局域淋巴结清扫术，9例腺癌行肠癌根治术。无术后吻合口出血、吻合口狭窄、吻合口漏、腹腔内感染。术后随访6～36个月，平均20.5月，未发现肿瘤复发、远处转移及切口种植。结论应用腹腔镜、结肠镜双镜联合加术中快速冰冻病理检查治疗结直肠小病灶肿瘤安全，高效，微创。

腹腔镜； 结肠镜； 结直肠肿瘤； 小病灶； 术中快速冰冻病理检查

对于电子结肠镜切除困难或直径>2 cm亚蒂或宽基的良性结直肠息肉及直径<3 cm的恶性结直肠肿瘤，腹腔镜手术是最佳治疗手段。但腹腔镜下定位小病灶肿瘤十分困难[1]，且小病灶肿瘤的全瘤病理情况难以确定，为确定手术切除范围带来困难。腹腔镜联合电子结肠镜定位小病灶肿瘤并行全瘤切除术中冰冻病理检查可以解决上述问题。2012年5月～2015年4月，我院应用双镜联合术中冰冻病理检查治疗结直肠小病灶(直径≤3.5 cm)肿瘤36例，均取得良好效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组36例，男25例，女11例。年龄45～72岁，平均59.3岁。27例有阵发性腹痛、稀烂便史，其中11例有黏液血便，病程2～18个月，平均6.8月；9例无明显症状，体检肠镜检查发现结直肠小病灶肿瘤。均经肠镜、腹部CT确诊，其中腺癌无远处转移。肠镜提示肿瘤位于直肠3例，乙状结肠9例，降结肠11例，横结肠4例，升结肠9例；肿瘤大小1.0 cm×1.5 cm～3.5 cm×3.5 cm；28例合并多发息肉，8例为单发病灶。术前肠镜活检结果：管状绒毛状腺瘤伴轻度或中度非典型增生22例，管状绒毛状腺瘤或绒毛状腺瘤伴重度非典型增生8例，低～中分化腺癌6例。合并高血压病10例，糖尿病7例。

病例选择标准：经肠镜、腹部CT确诊为结直肠小病灶(直径≤3.5 cm)肿瘤；因息肉部位特殊，位于结直肠皱褶内，肠镜下暴露困难，或息肉蒂部较宽(超过1.5 cm)，或息肉已恶变或怀疑恶变，而致单纯结肠镜切除困难；无远处转移；无心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全；能耐受全身麻醉和气腹手术。

1.2 方法

1.2.1 肠道及全身准备 术前2天少渣半流饮食，年老体弱者适当肠外营养支持治疗。术前晚常规口服泻药(蓖麻油60 ml加温水2000 ml)及灌肠行肠道准备。

1.2.2 手术方法 气管插管静吸复合麻醉，平卧位、截石位或人字位。CO2气腹压力12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。腹腔镜孔(1.0 cm)位于脐上或脐下0.5 cm，操作孔根据情况选择两侧腹壁3个孔(1.2 cm 1个，0.5 cm 2个)或4个孔(1.2 cm 2个，0.5 cm 2个)。①肿瘤定位：腹腔镜下探查腹腔及肿瘤位置，在预测肿瘤位置处近端用肠钳夹闭肠腔，经肛门行电子结肠镜检查，发现病灶后减弱腹腔镜光源强度，通过观察闪烁的电子结肠镜光源于肠腔外精确定位病灶位置，并缝线标记。②术式：术前活检良性肿瘤行肠壁并息肉楔形切除，送术中快速冰冻病理检查；术前活检恶性肿瘤直接行根治性切除，全瘤组织送术中快速冰冻病理检查。根据冰冻病理进一步处理：管状绒毛状腺瘤伴轻度或中度非典型增生者结束手术；管状绒毛状腺瘤或绒毛状腺瘤伴重度非典型增生行部分肠管切除术或肠管切除加局域淋巴结清扫术；腺癌行肠癌根治术。肠壁楔形切除后行腔镜下腹腔内缝合，肠管切除术或肠癌根治术时腹腔镜下完成肠管及系膜游离、淋巴结清扫，做3～5 cm辅助切口，行腹腔外肠管切除并圆形吻合器(美国强生公司)吻合，手术操作均符合根治性手术要求[2,3]。腹腔镜下手术包括肿瘤定位，切口吻合，检查吻合口有无渗漏、狭窄、出血等，均由电子结肠镜监视下完成。

1.2.3 术后处理 心电监护、低流量吸氧24 h，24 h后早期下床活动，三代头孢类抗生素+甲硝唑预防感染(静脉滴注，每日2次，3～5 d)。术后第4天进食流质，第7天切口拆线。良性肿瘤术后每年复查一次肠镜，恶性肿瘤术后每半年复查一次肠镜。腺癌按照美国癌症联合委员会(AJCC)/国际抗癌联盟(UICC)结直肠癌TNM分期系统(2010年第7版)行病理分期规律化疗，方案：Ⅱ期为氟尿嘧啶(5-FU)+亚叶酸钙(CF)(d1～d5)，或口服卡培他滨(d1～d14)，Ⅲ期为奥沙利铂(d1)+5-FU+CF(d1～d5)，均为每3周重复1个疗程，规律化疗6个疗程。

2 结果

本组36例手术均获得成功，无中转开腹。3例术前局部活检病理示绒毛状腺瘤伴重度非典型增生，术中快速冰冻病理检查全瘤活检示腺癌，局部活检与全瘤活检不一致率为8.3%(3/36)。不同术式的手术时间和出血量见表1。术中冰冻和术后石蜡切片病理结果一致。9例腺癌术后病理分期：Ⅰ期T1N0M04例，T2N0M02例；Ⅱ期T3N0M02例；Ⅲ期T2N1M01例。无术后吻合口出血、吻合口狭窄、吻合口漏、腹腔内感染。17例完全腹腔镜下完成手术，19例辅助切口完成，辅助切口长3～5 cm，平均4.5 cm。术后肛门排气恢复时间24～54 h，平均36.8 h。术后住院时间7～10 d，平均8.2 d。2例Ⅱ期及1例Ⅲ期腺癌患者行术后辅助化疗。36例术后随访6～36个月，平均20.5月，均未发现肿瘤复发、癌远处转移及切口种植转移。

表1 不同术式的手术时间和出血量

括号内为均数

3 讨论

结肠镜在下消化道肿瘤中的应用主要体现在对结直肠癌前期病变的切除以及急性肠梗阻的支架置入引流治疗，但对某些特殊病例，结肠镜治疗有其局限性和潜在风险。腹腔镜结直肠手术在全世界已经广泛开展，是治疗消化道肿瘤最成熟的方式之一[4，5]，具有创伤小、出血少、视野放大、解剖层面清晰、术后恢复快、并发症少、腹部瘢痕小而美观等优点，但腹腔镜操作因缺乏手感而存在对较小肿瘤定位不准确的困难。近年来，基于两者的微创优势及各自的局限性，腔镜联合内镜治疗已成熟地应用于胃肠道间质瘤[6，7]、下消化道肿瘤[8，9]。对于结直肠小病灶肿瘤，尤其直径>2 cm亚蒂或宽基息肉，以及息肉位置不佳，位于结直肠皱褶内，有腹部手术史合并腹腔内粘连，肠镜无法理想地暴露，致使单纯内镜切除息肉异常困难，并且肠穿孔、伤口出血等并发症发生率明显增加[10，11]。腹腔镜手术可以解决这些困难，但这类息肉以及直径<3 cm的恶性肿瘤由于体积较小，腹腔镜下难以精确定位肿瘤的位置。另外，这类息肉病理类型多为管状绒毛状或绒毛状腺瘤，癌变几率大，且结肠镜下活检病理诊断与切除后全瘤病理诊断有一定的不一致率。因此，结直肠小病灶肿瘤的手术治疗方案取决于肿瘤的全瘤病理诊断及精确解剖定位。我们应用双镜联合并术中全瘤快速冰冻病理检查解决了遗漏诊断、精确肿瘤定位及确定切除范围的问题，取得了良好的临床治疗效果。

本组36例手术均获得成功，局部活检与全瘤活检不一致率为8.3%(3例)，术前局部活检病理示绒毛状腺瘤伴重度非典型增生，术中快速冰冻病理检查全瘤活检示腺癌。同样，沈晓卉等[9]报道9例结肠镜辅助腹腔镜楔形切除术，其中2例术前病理为上皮内瘤变(高级别)，楔形切除术后病理证实为T2期腺癌。术前肠镜局部活检病理结果有漏诊恶性肿瘤的可能，一旦漏诊，将直接影响治疗方案的实施。如术前肠镜活检病理示良性腺瘤，可能仅行肠管楔形切除或部分肠管切除术，如术后全瘤病理诊断恶性肿瘤，肠管切除范围显然不够，需二次手术行大范围的肠管切除及淋巴结清扫术，但二次手术时确认病变部位有一定难度，并且增加病人的痛苦、手术难度、手术风险及经济负担。因此，术中行全瘤快速冰冻病理检查，若发现有遗漏癌变，可在同一次手术中及时调整手术切除方案，避免二次手术及相应的风险。我们根据结直肠小病灶肿瘤的大小、部位、病理类型分别采用不同的手术方式。对位于非系膜侧肠壁的良性肿瘤，行腹腔镜下包括息肉的肠壁楔形切除，腹腔镜下手工缝合；对位于肠系膜侧的良性肿瘤，腹腔镜下游离肿瘤上下约2 cm肠管后行部分肠管切除术，视肠管部位用腔镜用吻合器或切割闭合器或手工缝合行体内或体外肠吻合；对直径>2.5 cm的绒毛状腺瘤及腺癌，行肠管切除加局域淋巴结清扫术或肠癌根治术。由于等待术中快速冰冻病理检查的时间恰好用于行肠吻合术，因此双镜联合加术中快速冰冻病理检查在保证诊断明确、切除范围精准的基础上未增加手术时间。且所有腹腔镜手术操作的同时，结肠镜辅助监视，保证肿瘤完整切除，避免缝合至对侧，无术后吻合口出血、吻合口狭窄、吻合口漏等并发症。术后肠功能恢复快，与双镜联合下快速精准定位，避免单纯结肠镜或腹腔镜时的过多肠管翻动、组织水肿，生理干扰少，术后早期下床活动等有关。鲍新民等[12]应用结肠镜辅助腹腔镜局部切除术治疗结直肠良恶性息肉45例，无严重并发症，尤其结直肠肿瘤需行肠段切除时，在腹腔镜下完整游离好预定切除肠段后，可在腹壁上选择最合适的部位、最小的切口完成肠切除和吻合，以达到微创、美观的效果。本组36例术后随访6～36个月，未发现肿瘤残留复发、癌远处转移及癌切口种植转移。因此，应用腹腔镜、结肠镜双镜联合加术中快速冰冻病理检查治疗结直肠小病灶肿瘤是一种安全、高效、微创、优化的治疗手段。

我们的体会：①双镜联合加术中快速冰冻病理检查治疗模式需多学科协同合作，对外科医师、内镜医师、病理科医师技术要求高，术前需做好科室间沟通及双镜器材、设备及人员的充足准备，以避免不必要的等待时间，稳定、和谐的团队建设，熟练掌握双镜操作的外科医师的培养和腹腔镜内镜一体化手术室的配备，必将助力该治疗模式顺利开展。②术中快速冰冻病理检查是该治疗模式的关键，注意需全瘤送病理检查，因为有与术前病理诊断不一致的可能，术前需向患者及家属详细交代肠镜活检与全瘤病理检查的区别。③该治疗模式以腹腔镜操作为主，结肠镜操作为辅，结肠镜的作用除了协助精确定位病灶部位外，还包括精确判断肠段切除范围，避免损伤切口周围正常肠组织，肠吻合完成后检查吻合口是否渗漏、出血、狭窄等。应加强结肠镜器械的消毒准备及人员的无菌原则培训。④由于结肠镜贯穿用于整个手术过程，肠管切开后不可避免的有空气甚至肠道内容物进入腹腔内，增加了细菌污染的机会，所以结肠镜操作前需做好会阴、肛门的消毒，内镜医师需穿无菌手术衣、戴无菌手套，内镜需用Ⅲ型碘溶液擦拭消毒镜身，避免过多的肠腔内注气并及时吸除术区肠腔内容物，尽可能减少细菌污染的机会，从而降低腹腔内感染、吻合口漏等并发症的发生率。

1 Lo SH,Law WL.Laparoscopic colorectal resection for polyps not suitable for colonoscopic removal.Surg Endosc,2005,19(9):1252-1255.

2 于海涛,李国新,张 策,等.腹腔镜中间入路法右半结肠切除术解剖学观察.中国临床解剖学杂志,2008,26(5):477-480.

3 陈小伍,朱达坚,戎祯祥,等.腹腔镜全直肠系膜切除术手术技巧与手术副损伤的预防.中国微创外科杂志,2009,9(11):976-978.

4 Martel G,Boushey RP.Laparoscopic colon surgery:past,present and future.Surg Clin North Am,2006,86(4):867-897.

5 Imai K,Hotta K,Kinugasa Y.Difficult laparoscopic total mesorectal excision after preoperative colonoscopic tattooing.Dig Endosc,2016,28(1):102.

6 Willingham FF,Reynolds P,Lewis M,et al.Hybrid push-pull endoscopic and laparoscopic full thickness resection for the minimally invasive management of gastrointestinal stromal tumors:a pilot clinical study.Gastroenterol Res Pract,2015,2015:618756.

7 Qiu WQ,Zhuang J,Wang M,et al.Minimally invasive treatment of laparoscopic and endoscopic cooperative surgery for patients with gastric gastrointestinal stromal tumors.J Dig Dis,2013,14(9):469-473.

8 Yan J,Trencheva K,Lee SW,et al.Treatment for right colon polyps not removable using standard colonoscopy:combined laparoscopic-colonoscopic approach.Dis Colon Rectum,2011,54(6):753-758.

9 沈晓卉,陆爱国,马君俊,等.结直肠良、恶性息肉微创治疗的临床研究.中国微创外科杂志,2008,8(12):1064-1067.

10 Thirumurthi S,Raju GS.Management of polypectomy complications.Gastrointest Endosc Clin N Am,2015,25(2):335-357.

11 Rutter MD,Nickerson C,Rees CJ,et al.Risk factors for adverse events related to polypectomy in the English Bowel Cancer Screening Programme.Endoscopy,2014,46(2):90-97.

12 鲍新民,陈卫健,林荣启,等.双镜联合治疗结直肠良、恶变息肉可行性研究(附78例分析).吉林医学,2011,32(2):288-289.

(修回日期：2016-04-21)

(责任编辑：王惠群)

Clinical Application of Laparoscopy Combined with Colonoscopy in the Treatment of Small Lesions (Diameter ≤ 3.5 cm) of Colorectal Tumors

RenBaojun,ChenXiaowu,ZhuDajian,etal.

DepartmentofGastroenterologic,PancreaticandHerniaSurgery,FirstHospitalofShunde,SouthernMedicalUniversity,Shunde528300,China

ChenXiaowu,E-mail:drchenxiaowu123@163.com

Objective To investigate the value of combined use of laparoscopy and colonoscopy and intraoperative frozen section for treating small lesions of colorectal tumors. Methods Clinical data of 36 patients with small lesions of colorectal tumors (diameter ≤ 3.5 cm),who received laparoscopy combined with colonoscopy and intraoperative frozen section between May 2012 and April 2015,were analyzed retrospectively. The tumors were located in the rectum (3 cases),sigmoid colon (9 cases),descending colon (11 cases),transverse colon (4 cases),and ascending colon (9 cases),respectively. The tumor size was from 1.0 cm×1.5 cm to 3.5 cm×3.5 cm. Tumors were resected laparoscopically after accurate positioning by laparoscopy combined with colonoscopy. Then the complete tumor was send for intraoperative frozen section examination. Laparoscopic enterectomy or radical resection was performed after determining the scope of the surgery according to the frozen pathological results. Results The operation was performed successfully in all the 36 cases. Three cases of villous adenoma with severe atypical hyperplasia were diagnosed as adenocarcinoma by intraoperative frozen section. Seventeen cases of tubulovillous adenoma with mild (9 cases) or moderate (8 cases) atypical hyperplasia were treated by laparoscopic wedge resection. Five cases of tubulovillous adenoma with mild (2 cases) or moderate (3 cases) atypical hyperplasia and 3 cases of villous adenoma with severe atypical hyperplasia underwent segment resection. Two cases of villous adenoma with severe atypical hyperplasia and 9 cases of adenocarcinoma received segment resection and dissection of lymph node or radical resection. None of them had anastomotic bleeding,stenosis,leakage or intra-abdominal infection. The follow-up period ranged 6-36 months (mean,20.5 months). No recurrent tumor,distant metastasis or implanted metastatic lesions on the abdominal wall was seen during the period. Conclusion Application of laparoscopy combined with colonoscopy and intraoperative frozen section for treating small lesions of colorectal tumors is a safe,effective,minimally invasive and optimized treatment model.

Laparoscopy; Colonoscopy; Colorectal tumor; Small lesions; Intraoperative frozen section

佛山市医学类科技攻关项目(201208223)

**通讯作者，E-mail：drchenxiaowu123@163.com

A

1009-6604(2016)08-0740-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.08.017

2015-12-26)