腹腔镜在胆道损伤修复手术中的应用：13例长期随访结果

陈德兴 张志博 李晓勇 邢光远 夏 勇

(吉林省前卫医院普外科，长春 130012)

·临床论著·

腹腔镜在胆道损伤修复手术中的应用：13例长期随访结果

陈德兴*张志博 李晓勇 邢光远 夏 勇①

(吉林省前卫医院普外科，长春 130012)

目的 探讨腹腔镜技术修复肝外胆管不同部位、不同程度损伤的可行性。方法2001年7月～2015年12月，采用如下三种腹腔镜下胆管修复方法治疗肝外胆管损伤13例：1例左肝管不完全横断伤，1例右肝管不完全横断伤，4例肝总管完全横断伤，1例胆总管损伤修复后狭窄，采用端端结节外翻缝合左肝管、右肝管、肝总管或胆总管，T管引流；3例高位肝管损伤采用Roux-en-Y胆肠吻合，经左或右肝管或肠管放置T管支撑胆肠吻合口；1例左、右肝管汇合下方肝管前壁直径10 mm缺损，采用转移胆囊管壁瓣修复肝管缺损，T管引流；2例胆总管后侧壁1/2横断，行端端吻合术，未留置T管。结果13例均获治愈，1例肝管端端吻合病例出现胆漏，腹腔引流管引流20 d愈合。2例高位肝管损伤者行Roux-en-Y胆肠吻合术后出现应激性溃疡和术后腹腔渗血。全组术后随访1～14年，中位数6年，无吻合口狭窄。结论腹腔镜在肝胆管修复中有利于视野观察，并且放大较细的肝管，利于精准缝合操作，从而可以达到最佳的吻合效果。再加上T管对吻合口的支撑作用，最大限度地避免吻合口狭窄的发生，为肝胆管损伤提供了一种精准的吻合方法。

腹腔镜; 胆管损伤; 修复

开腹、腹腔镜胆囊切除术或腹部外伤等因素，都可能造成胆道损伤。国内文献报道腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的发生率为0.19%[1，2]。由于胆管较细，部位较深，损伤后的修复极为困难。胆道损伤处理不当可能造成胆道狭窄甚至死亡。2001年7月～2015年12月近15年来，我们共收治外伤和医源性胆道损伤13例，应用腹腔镜技术修复，全部治愈，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组13例,男8例,女5例。年龄29～61岁,平均43.1岁。临床资料见表1。2例左、右肝管不完全横断伤(例1、2)，均于腹腔镜胆囊切除(laparoscopic cholecystectomy,LC)术中发现，损伤部位左肝管1例，右肝管1例；4例肝总管完全横断(例3、4、12、13)为LC术中发现；1例为腹部刀伤(例5)，急诊剖腹探查术中发现胆总管横断伤，行胆总管端端吻合术，术后3年反复发作右上腹痛，伴黄疸，MRCP示胆总管狭窄，狭窄近端胆总管内3枚7 mm×8 mm大小的结石；3例高位肝管横断损伤中，LC术后1例(例6)，开腹胆囊切除(open cholecystectomy,OC)术后2例(例7、8)，均于术后第1天出现黄疸，并逐渐加重，无腹痛，体温正常，无腹膜刺激征，术后第2、7、5天经MRCP证实胆道损伤，血清总胆红素分别为98.7、463.0、473.2 μmol/L；1例(例9)因急性胆囊炎行LC，分离胆囊时造成肝总管前壁直经约10 mm缺损；2例慢性胆囊炎、胆囊结石嵌顿继发急性胆囊炎(例10、11)，分离胆囊三角时造成肝总管后侧壁横断约1/2。

表1 13例胆道损伤的临床资料

1.2 手术方法

全麻，仰卧位，剑突、脐部置10 mm trocar，右上腹及右下腹各置5 mm trocar。行Roux-en-Y胆肠吻合时左肋缘下3 cm斜切口(便于将空肠提出腹腔行肠间侧侧吻合)。完全腹腔镜下Roux-en-Y胆肠吻合术时，脐部置10 mm trocar，剑突下置12 mm trocar，右下腹置10 mm trocar,右上腹、左下腹各置5 mm trocar。①胆管端端吻合法：胆管端端吻合是修复胆道损伤的首选方法，适用于左、右肝管，肝总管及胆总管的横断伤。左、右肝管缝合用5-0可吸收线(薇乔，美国强生公司)，肝、胆总管缝合用5-0或3-0可吸收线。进针距断端2 mm，针距2 mm，全层结节外翻缝合。端端缝合后均于吻合口的远端胆总管或肝总管纵行切开放置T管，管臂的一端深入到吻合口对侧的管腔内，留置T管1年(图1)。②胆肠Roux-en-Y吻合法：对于无法端端吻合者，行Roux-en-Y胆肠吻合术。探查找到肝总管远端断端后，将断端修剪成形，尽量扩大吻合口直径，将吻合后的Y形空肠胆支用5-0或3-0可吸收线，与肝总管断端行端端结节外翻缝合。利用残留的肝总管，左、右肝管或肠管放置T管，T管的侧臂要深入到胆肠吻合口肝支的对侧。③胆囊壁可以作为修补肝、胆总管壁缺损的材料，将胆囊管壁内侧纵行剪开，使胆囊管腔向缺损部位开放。胆囊管壁呈花瓣状，覆盖于缺损部，用可吸收线结节外翻缝合修复管腔。

治愈标准：病人无不适，彩超、CT、MRCP等检查，修复处胆/肝总管无狭窄，肝内胆管无扩张，肝功能无异常改变。

2 结果

本组13例均获治愈，行肝管完全横断端端吻合7例；肝管1/2横断端端吻合2例；胆肠Roux-en-Y吻合3例；胆囊管壁瓣转移1例(表1)。

例1～4行腹腔镜左肝管、右肝管或肝总管端端吻合、T管引流术；例5腹腔镜下狭窄段肝管切除胆总管端端吻合、T管引流术；例6～8高位肝管损伤分别于术后第3、55、75天行Roux-en-Y胆肠吻合、T管引流术；例9肝总管前壁缺损采用胆囊管壁瓣转移至缺损部缝合修复，放置T管；例10、11肝总管后侧壁横断行端端吻合，未留置T管；例12、13行肝管端端吻合，T管引流术。

例3肝总管端端吻合术后1周，腹腔引流管引流出胆汁150～300 ml/d，无腹痛、发热，腹腔引流管持续负压引流，引流量逐渐减少，术后17天无引流液流出，术后20天拔管，胆漏治愈。例7术后24小时内腹腔引流管引出血性渗液600 ml，给予输血、输冷沉淀、血浆、止血药等保守治疗后，出血停止。例8于术后8小时内腹腔引流管引出血性渗出500 ml,观察引流管仍有新鲜血引出，再次腹腔镜探查，见肝门部分离粘连创面渗血，予以电凝、纱布按压等方法止血，术中T管脱落，再次置入缝合固定，创面彻底止血。例7于术后4天，例8于二次术后2天出现咖啡样胃内容物及柏油样便，考虑应激性溃疡，静脉点滴兰索拉唑30 mg每日2次，2天后治愈。11例T管均于术后1年拔出，胆道镜检查吻合口无狭窄。

13例随访1～14年，中位数6年，其中11例随访3年以上，8例随访5年以上，均达到治愈标准。图2示例5术后1年胆道镜检查无异常，图3～5示例6、7、8术前及术后MRCP对比。

图1A 胆管横断伤 图1B 胆管端端吻合，胆总管置T管通过端端吻合处 图2 例5术后1年胆道镜示胆总管无狭窄 图3A 例6术前MRCP示肝管离断 图3B 例6术后1年MRCP示肝内胆管无扩张 图4 例7胆肠Roux-en-Y吻合术后7年MRCP示肝内胆管无扩张 图5A 例8术前MRCP示肝门部肝管横断伤，肝内胆管扩张 图5B 例8术后15天MRCP示肝内胆管扩张较术前明显减轻，肝肠吻合口通畅 图5C 例8术后1年MRCP示肝内胆管无扩张，肝肠吻合口通畅

3 讨论

胆道损伤目前尚无标准治疗方法，也没有治愈的标准[3]，我们认为：手术修复后，经过2年以上的随访，病人无反复发作的腹痛、发热、黄疸，肝功能(转氨酶、胆红素、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶等)无异常改变，通过彩超、CT、MRCP等检查，胆总管无狭窄，可视为治愈。医源性胆管损伤处理的总原则和目标：遵循“祛除病灶、解除梗阻、畅通引流”基本原则的基础上，尽早恢复胆肠通路长久的完整性和通畅性[4]。

肝外胆管较细且短，管壁较薄，个体间存在差异，深在于肝脏的后下方，血供丰富，与门静脉、肝动脉比邻，肝右动脉、胆囊动脉靠近管壁，变异较大，解剖关系复杂。当胆囊发生急、慢性炎症后，胆囊和肝外胆管出现病理性改变，进一步加重局部解剖的复杂性。有时这种复杂性，对于一名成熟的外科医生来说，具有一定的挑战。应该说，复杂的胆囊切除造成胆管损伤的风险很大。然而临床工作中有些胆管损伤却发生于并非复杂的胆囊切除手术，应该引起临床医师的注意。LC胆管损伤的发生率在不同的统计资料中不完全相同，国外资料约为0～0.7%,平均0.4%[5～7]。如何预防胆管损伤，一旦损伤后如何正确处理，是应该讨论的主要问题。

3.1 胆管损伤的预防

目前，LC已成为胆囊手术的金标准，并且多数医生把LC作为开展腹腔镜手术的首选术式[8]。作为术者完成LC手术之前，必须经过一定时间的腹腔镜手术的基本功训练，熟悉腹腔镜下的解剖关系。腹腔镜及其附属设施、手术器械要完备并能满足手术的要求。术者、助手、护士及麻醉师的相互配合更是手术成功的必要条件。术中胆囊管、肝总管及胆总管三者关系的显露确认，是预防肝、胆总管损伤的关键，只有确认了三者关系后再断胆囊管，才能保证手术的安全。显露三管关系，分离三角是关键，要将三角区内的结缔组织分离成较细的条索状，确认无肝总管后再离断。对胆囊管嵌顿结石、萎缩性胆囊炎或巨大胆囊等已发生显著病理性改变的胆囊炎，更要耐心细致地显露确认三角关系。显露胆囊三角的过程中要特别注意胆囊动脉、肝右动脉损伤出血，有些肝胆管损伤的原因即是因胆囊动脉、肝右动脉出血，在慌乱的止血过程中损伤了肝、胆总管。有时胆囊颈部紧靠肝总管，分离三角时要紧贴胆囊颈体部钝性分离，以免造成肝总管损伤。有时胆囊管因嵌顿结石长期挤压而明显扩张，失去胆囊管原有的形态，恰似胆囊体的一部分，此时非常容易将胆总管误认为是胆囊管，牵拉胆囊后将胆囊内上方的肝总管误认为是纤维结缔组织而切断，损伤肝总管。

3.2 手术时机的选择

30%的胆道损伤可在术中发现[9]，术中发现的肝、胆管损伤，应立即予以修复。如果是LC，并具备完成复杂腹腔镜手术的技术条件，应首选腹腔镜下修复；若不具备腹腔镜手术的技术条件，应立即中转开腹修复，确保修复质量。对于术后发现的胆道损伤的再次手术时机目前尚有争议[4，10，11]，我们体会，选择尽早做手术，还是保肝、消炎待胆管扩张后再做手术，各有其优缺点。就肝脏功能而言，梗阻时间越短，对肝功能影响越小。就胆肠吻合而言，梗阻时间短，胆管细，吻合难度大；梗阻时间长，胆管扩张，吻合相对容易，吻合口大，再狭窄的可能性小。但是，梗阻时间过长，肝细胞受到一定程度损害，虽然经过保肝治疗，术后也易出现创面渗血、应激性溃疡等并发症。本组2例高位胆管损伤，分别于梗阻后55、75天手术，术后均出现应激性溃疡和腹腔渗血。我们的经验是：①术后常规给予抑酸药物如奥美拉唑、兰索拉唑等，每日1～2次静脉点滴，可以预防应激性溃疡的发生；②胃管中引出褐色或咖啡色液体，考虑有应激性溃疡发生，立即给予抑酸药物，一般给药后1天，引出液颜色即变浅或为正常胃液，继续巩固治疗1天即可；③腹腔渗血有时难以避免，关键在于术中仔细处理创面，防止术后渗血的发生，一旦发现有新鲜血性液引出，即给予止血药及冷沉淀等凝血因子，止血药如巴曲亭，分别2 U肌注及静脉注射，多数可达到止血目的，如效果不理想，应立即行探查、止血。一般认为，对于术后诊断的胆管损伤所致的单纯性胆道梗阻，可在密切观察下积极改善患者的情况，于胆管损伤后3～4周再做手术探查[12]。

3.3 胆管端端吻合、胆肠端侧吻合技巧和术后吻合口狭窄的预防

①选择缝合线时，应根据管壁的厚薄和吻合口的大小而定，一般肝、胆总管的端端吻合，根据管腔大小，我们选择5-0或3-0可吸收缝线。左、右肝管吻合或接近左、右肝管汇合部的高位肝管损伤吻合时，选择5-0可吸收线。针持的尖端要细窄弯曲状，不影响视野且有利于调整缝针的方向。②肝管损伤修复时，无论端端还是胆肠吻合，均需放置T管做支撑。向左、右肝管内放置T管横臂时较难，应将管横臂修剪成细条状，通过控制T管插入方向，将T管插入左或右肝管内。对于胆肠吻合后支撑管的放置，建议放置T管，因为T管易于固定，不易脱落。如果有条件，应从左或右肝管置入，若无裸露的肝管，建议从空肠置入，T管的一端插入左或右肝管内，本组例6胆肠吻合即从空肠置入，11个月后造影右肝管显影，说明T管仍在肝管内。如胆总管损伤小于1/2，修复时可不置T管支撑，本组例10、11于LC术中发现胆总管后壁横断约1/2，当即端端吻合修复，未置T管，术后1年复查MRCP未见胆总管狭窄。③胆肠吻合前，应将肝门胆管成形，尽量扩大肝管的吻合口径，若残存一段肝总管，其断面应修剪成后长前短的45°斜行断面，还可以于12点处向上方纵行剪开肝管前壁，以扩大吻合口径。对于左、右肝管汇合部的损伤，可沿左、右肝管的外侧壁纵行剪开以扩大吻合口径。④吻合成形的Y型空肠胆支长度应满足吻合需求，胆肠吻合后吻合口应无张力，吻合口3、9点处要常规减张缝合[13]。⑤胆肠吻合时，缝合要细致紧密，吻合口不留有缝隙，以免术后胆漏发生。⑥腹腔镜修复胆道损伤的优势在于视野清晰。由于胆总管位于肝脏的下后方，开腹手术时肝外胆管位置深，操作很困难，而腹腔镜手术是从腹腔的下方向上方观察，很容易看到肝外胆管，视野很清晰。腹腔镜还有放大作用，更方便于吻合较细的胆管。腹腔镜下缝合可以做到精准缝合。

无论是开腹胆囊切除还是腹腔镜胆囊切除，胆管损伤时有发生。应用腹腔镜微创技术修复损伤的胆管，手术野清晰，并且可以做到精准的端端和胆肠吻合，对腹腔干扰轻，损伤小，对全身影响小，并发症少，为胆道损伤的修复开辟了一条新路[14]。由于可以做到精准吻合，对预防吻合口狭窄的发生起到至关重要的作用。本组13例随访1～14年无胆管狭窄发生。腹腔镜修复损伤胆管技术上要求较高，目前临床病例数积累不多，尚需进一步研究总结完善。

1 刘国礼.我国腹腔镜外科的现状：156 820例腹腔镜手术综合报告.中华普通外科杂志,2001,16(9):562-564.

2 傅振超，梁 东，汪明惠，等.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤40例原因分析与防治.中国微创外科杂志,2008,8(1):37-38.

3 Rystedt J,Lindell G,Montgomery A.Bile duct injuries associated with 55,134 cholecystectomies:treatment and outcome from a national perspective.World J Surg,2016,40(1):73-80.

4 Lau WY，Lai EC，Lau SH．Management of bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy：a review．ANZ J Surg，2010，80：75-81．

5 Lovecek M,Havlik R,Klein J,et al.Iatrogenic bile ducts injuries.Rozhl Chir,2010,89(3):183-187.

6 Al-Kubati WR.Bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy:a clinical study.Saudi J Gastroenterol,2010,16(2):100-104.

7 Patrono D,Benvenga R,Colli F,et al.Surgical management of post-cholecystectomy bile duct injuries:referral patterns and factors influencing early and long-term outcome.Updates Surg,2015,67(3):283-291.

8 Machado NO.Biliary complications postlaparoscopic cholecystectomy:mechanism,preventive measures,and approach to management:a review.Diagn Ther Endosc,2011,2011:967017.

9 Ichiya T，Maguchi H，Takahashi K，et al.Endoscopic management of laparoscopic cholecystectomy-associated bile duct injuries. J Hepatobiliary Pancreat Sci，2011，18(1)：81-86.

10 Kapoor VK．Management of bile duct injuries：a practical approach．Am Surg，2009，75：1157-1160．

11 Kapoor VK.Bile duct injury repair-earlier is not better.Front Med,2015,9(4):508-511.

12 陈德兴.胆道微创外科手术学.北京:人民卫生出版社，2008.182.

13 Chen D,Zhu A,Zhang Z.Total laparoscopic Roux-en-Y cholangiojejunostomy for the treatment of biliary disease.JSLS,2013,17(2):178-187.

14 Fortunato AA,Gentile JK,Caetano DP,et al.Comparative analysis of iatrogenic injury of biliary tract in laparotomic and laparoscopic cholecystectomy.Arq Bras Cir Dig,2014,27(4):272-274.

(修回日期：2016-05-04)

(责任编辑：王惠群)

Clinical Application of Laparoscopy in Biliary Tract Injury Repair:Long-term Follow-up Results of 13 Cases

ChenDexing,ZhangZhibo,LiXiaoyong,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,QianweiHospitalofJilinProvince,Changchun130012,China

ChenDexing,E-mail:jlchendexing@163.com

Objective To explore the feasibility of laparoscopic technique to repair extrahepatic biliary tract injuries at different degrees in different positions. Methods From July 2001 to December 2015,13 cases with extrahepatic biliary tract injury were treated with three kinds of biliary tract repair through laparoscope. The bile duct nodules on both ends were sutured evertingly on the left hepatic duct,right hepatic duct,common hepatic duct or the choledochus with T-tube drainage in 1 case of incomplete transection of the left hepatic duct,1 case of incomplete transection of the right hepatic duct,4 cases of complete transection of the common hepatic duct and 1 case of stenosis after biliary tract repair. The Roux-en-Y biliary enteric anastomosis was performed through the right or left hepatic duct or the intestinal canal in 3 cases of high hepatic duct trauma,during which a T-tube was placed to support the biliary enteric anastomotic stoma. To repair the hepatic duct defects,the procedure transfering the gallbladder duct wall valve with T-tube drainage were performed in 1 case of 10-mm-diameter defects in the anterior wall of the hepatic duct below the confluence of the left and right hepatic ducts. The end-to-end anastomosis was conducted without indwelling T-tube in 2 cases of 1/2 transection of the posterior wall of the choledochus. Results All the 13 cases were cured. Bile leakage occurred in 1 case after the end-to-end anastomosis of the hepatic duct,who was cured after 20 days of intraperitoneal drainage. Stress ulcer and postoperative abdominal bleeding were found in 2 cases with high hepatic duct trauma after Roux-en-Y biliary enteric anastomosis. All the patients were followed up for 1-14 years (median,6 years) without anastomotic stenosis. Conclusions The repair of biliary tract injury through laparoscope is reliable,because the laparoscope is helpful for good visual fields,for fine hepatic duct to be enlarged,and for the suture to be performed precisely,thus having the best anastomotic results. Furthermore,the supporting function of T-tube prevents anastomotic stenosis from occurring to the greatest extent.

Laparoscopy; Biliary tract injury; Repair

*通讯作者，E-mail:jlchendexing@163.com

①(吉林省辽源市中医院普外科,辽源 136200)

A

1009-6604(2016)08-0702-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.08.008

2016-04-21)