颈动脉粥样硬化评分与缺血性卒中的诊断

肖天祎，刘 焱，李继来，王瑞彤，杜继臣△

(航天中心医院1.神经内科，2.超声科，3.门诊部，北京 100049)



·论著·

颈动脉粥样硬化评分与缺血性卒中的诊断

肖天祎1，刘 焱2，李继来1，王瑞彤3，杜继臣1△

(航天中心医院1.神经内科，2.超声科，3.门诊部，北京 100049)

目的：探讨颈动脉粥样硬化评分在缺血性卒中(ischemic stroke, IS)诊断的应用价值。方法： 选择经头颅CT或MRI确诊的缺血性卒中患者(病例组)151例进行回顾性分析，所有病例组患者在发病1周内完成颈动脉超声检查，同时按年龄和性别匹配151例健康体检者(对照组)， 所有对照组患者经CT或MRI排除缺血性卒中，并完成颈动脉超声检查。颈动脉斑块超声评价包括斑块的大小、部位、回声、质地及其表面是否规则；颈动脉粥样硬化超声评价包括动脉内-中膜厚度(intima-media thickness, IMT)、颈动脉狭窄程度、斑块数量及斑块评价。结果： 病例组与对照组患者IMT分别为(0.946±0.185) mm和(0.863±0.148) mm，差异有统计学意义(P<0.001)；颈动脉斑块参数中，与缺血性卒中相关的参数有斑块回声、斑块质地以及表面是否规则，而与斑块大小、斑块部位无相关性；病例组患者颈动脉斑块评分的中位数与四分位数间距分别为3和2，对照组分别为1和2，两者差异有统计学意义(P<0.001)。在颈动脉粥样硬化参数中，与缺血性卒中发生相关的指标是颈动脉斑块评分、颈动脉狭窄程度及IMT，而与斑块数量无相关性。病例组患者颈动脉粥样硬化评分的中位数与四分位数间距分别为5和4，对照组分别为2和4，两者差异有统计学意义(P<0.001)。IMT、颈动脉斑块数量、颈动脉斑块评分及颈动脉粥样硬化评分对诊断缺血性卒中的ROC曲线下面积分别为0.679、0.677、0.704和0.805(P<0.001)，颈动脉粥样硬化评分准确性最高。结论： 颈动脉斑块评分及颈动脉粥样硬化评分是缺血性卒中的诊断客观指标，且后者的准确性更高。

脑缺血；卒中；颈动脉疾病；动脉粥样硬化

超声检查具有无创、廉价及简单易行等优点[1]，颈动脉超声检查能很好地评价动脉内-中膜厚度(intima-media thickness, IMT)、斑块性质及狭窄程度等客观指标。研究显示，颈动脉粥样硬化是由多因素参与的、多阶段形成的一个复杂过程[2]，IMT代表了动脉管壁的负担，反映高血压下动脉壁内皮损伤及脂质沉积等危险因素的作用[3]；斑块的形成可能与炎症反应、氧化反应以及平滑肌细胞增生有密切关系[2]；易损斑块的形成则可能代表了动脉粥样硬化更晚的阶段，与斑块破裂、内出血及血栓形成等有关。廖焕权等[4]研究显示， IMT、颈动脉狭窄、斑块厚度、易损斑块的危险因素不尽相同，而且传统的危险因素对此几个指标的贡献率有较大的差异，说明各种指标的病理生理过程不同，同时也启示还可能存在一些未知的危险因素。

颈动脉IMT增加提示全面的动脉粥样硬化[5-6]，而IMT与缺血性卒中(ischemic stroke, IS)具有高度相关性[7-8]，是IS发生的独立危险因素。另有研究显示，颈动脉斑块数量[7,9]、低回声斑[10]、斑块表面不规则[11]、斑块总面积[12]以及斑块厚度[13]与IS具有相关性。也有研究综合了斑块狭窄程度、斑块回声、斑块质地及斑块表面是否规则来评价斑块性质[14]，斑块的综合评分很好地预测了IS的发生。

鉴于上述研究结果，颈动脉粥样硬化的不同参数代表不同的意义，不同参数的危险因素不尽相同，而颈动脉粥样硬化的多种参数与IS具有相关性。本研究将颈动脉粥样硬化多种参数综合为一个参数，并对比分析该综合参数和单一参数与IS的相关性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

病例组：选择2012年1月至2013年12月航天中心医院所有门急诊或住院的IS患者151例，其中男96例，女55例；年龄43～77岁，平均(58.46±8.69)岁。入选标准：(1)符合全国第四届脑血管病学术会议修订的脑血管病诊断标准，并经头颅CT或MRI证实；(2)发作1周内完善颈动脉超声检查。排除标准：(1)出血性卒中；(2)卵圆孔未闭、心房纤颤等心源性脑梗死；(3)动脉炎：如巨细胞动脉炎、系统性红斑狼疮和多结节性动脉炎等；(4)动脉夹层；(5)血液系统疾病：真红细胞增多症、白血病和多发性骨髓瘤等；(6)蛛网膜下腔出血继发IS；(7)因IS、TIA或冠心病而有规律的二级预防者；(8)长期服用他汀类药物者。

对照组：(1)为同期航天中心医院健康体检者并按如下方式匹配：每位病例组患者匹配一位同性别、年龄为该患者年龄±2岁的对照体检者1例，其中男96例，女55例；43～75岁，平均 (58.36±7.01)岁；(2)经头颅CT或MRI排除脑梗死，并在1周内完善颈动脉超声检查；(3)无巨细胞动脉炎、系统性红斑狼疮和多结节性动脉炎等病史；(4)无长期服用他汀类药物史。

1.2 方法

1.2.1 颈动脉超声检测评估方法

仪器采用PHILIPS-IU22彩色多普勒超声诊断仪，选择3～9 MHz线阵式探头与1～5 MHz 凸阵探头联合检查。由一名操作熟练的高年资医师横切面测量双侧颈动脉IMT(颈总动脉远段距离分叉1 cm处，颈内动脉距离颈动脉分叉1 cm处，颈动脉分叉处共6个取样点)，记录颈动脉每个斑块的部位、大小、回声、质地、斑块表面是否规则以及颈动脉狭窄程度和斑块的数量。斑块部位分为颈总动脉部、分叉部(颈动脉分叉上下1 cm范围内)和颈内动脉部。斑块评价参照《血管和浅表器官超声检查指南》的方法[15]，将斑块回声分为无或低回声、中等回声和强回声，质地分为均匀与不均匀，斑块表面是否规则分为规则及不规则。狭窄程度是通过测量狭窄处的管径狭窄率及血流动力学参数、依据彩色多普勒血流显像技术来评估[15-16]，分为无狭窄、轻度狭窄(狭窄率<50%)、中度狭窄(狭窄率50%～69%)、重度狭窄(狭窄率70%～99%)和闭塞(狭窄率100%)。

二是文体杂。杂文属边缘文体，杂文家很难“纯粹”，很难单以操弄杂文为专业。所以，他们在理论、文论、小说、诗词、书法或史学、哲学等方面，往往多有业绩——鼓捣杂文，多成了“副业”。

1.2.2 两组资料分析的统计学方法

两组单变量计量资料比较采用t检验，无序分类资料比较采用卡方检验，有序分类资料及非正态分布的计量资料比较采用非参数检验，P<0.05为差异有统计学意义。

1.2.3 颈动脉粥样硬化评分体系的建立方法与统计学方法

参照国外的权威杂志发表的预测TIA预后的ABCD2、ABCD3及ABCD3-Ⅰ评估方法[17-19]，建立颈动脉粥样硬化评分方法。采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，检验水准α=0.05。第一步筛选斑块与IS相关的参数及评分：斑块的参数包括斑块部位、大小、回声、质地以及斑块表面是否规则，先进行单因素分析，应用t检验、卡方检验和非参数检验找到与IS相关的颈动脉斑块参数；第二步进行多因素Logistic回归分析：将单因素分析获得的具有统计学意义(P<0.05)的影响因素进行Logistic回归分析，进一步明确与IS相关的斑块参数，并且排除混杂因素的影响；第三步根据回归系数建立IS的颈动脉斑块评分方法：取最接近回归系数的整数值为影响因素的分数值，计算每个斑块的分数，取最高分为该患者的颈动脉斑块评分；第四步筛选与IS相关的颈动脉粥样硬化参数：颈动脉粥样硬化参数包括颈动脉斑块评分、颈动脉狭窄程度、颈动脉斑块数量及IMT，方法同第一步；第五步将第四步筛选出来的参数进行Logistic回归分析，明确与IS相关的颈动脉粥样硬化参数；第六步根据回归系数建立IS的颈动脉粥样硬化评分方法。

1.2.4 颈动脉粥样硬化评分体系的验证方法与统计学方法[17]

ROC曲线分析方法检测该评分系统的科学性和可行性,ROC曲线下面积如大于50%，证明该评分系统有效,并根据统计结果显示的特异度和灵敏度评价该评分系统的真实性，同时确定其诊断界点。

2 结果

2.1 一般临床资料

病例组与对照组在年龄、性别及纤维蛋白原(fibrinogen, FIB)差异无统计学意义，在吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、高脂血症、体重指数(body mass index， BMI)、腰臀比(waist-hip ratio, WHR)、同型半胱氨酸(homocysteine, Hcy)、血清维生素B12浓度、叶酸浓度以及高敏C反应蛋白(high sensitivity C reactive protein, hs-CRP)等差异均有统计学意义(表1)。

表1 病例组与对照组一般临床资料对比

WHR, waist-hip ratio; BMI, body mass index; FIB, fibrinogen; Hcy, homocysteine.

2.2 颈动脉IMT及斑块数量

IMT为两侧颈总动脉、颈动脉分叉处及颈内动脉起始部IMT的平均值,病例组患者和健康对照组IMT分别为(0.946±0.185) mm和(0.863±0.148) mm，两者差异有统计学意义(P<0.001)。IS患者151例，其中未见斑块者24例，其余127例患者共发现238个斑块；对照组151例，其中56例未见斑块，其余95例共发现134个斑块，两者差异有统计学意义(P<0.001)。

2.3 颈动脉斑块评分

病例组颈总动脉部、分叉部和颈内动脉部分别有66个、127个及45个斑块，对照组颈总动脉部、分叉部和颈内动脉部分别有32个、72个及30个斑块。经单因素检验发现病例组和对照组斑块部位差异无统计学意义，其余斑块长度、宽度、斑块回声、斑块质地和斑块表面是否规则等差异均有统计学意义。斑块回声、质地及斑块表面是否规则均为无序分类变量，给予设置哑变量，并采用“Repeated”设置对照，即除第一组，其余各组变量均与其前一组变量进行比较。回归分析显示，IS与斑块的回声、质地和表面是否规则有相关性，而与长度、宽度无相关性。回声的分类中，强回声与中等回声之间差异无统计学意义，质地分类中无斑块者与质地均匀者之间差异无统计学意义，斑块表面是否规则分类中无斑块者与表面规则者之间差异无统计学意义(表2)，根据斑块分析结果，设定斑块评分标准，斑块回声评分为无斑块0分，强回声及中等回声为1分，低或无回声评分2分；质地评分为无斑块、质地均匀为0分，质地不均匀为1分；斑块表面是否规则评分标准为无斑块、有斑块但表面规则为0分，斑块表面不规则为1,共计4分。给予每个斑块评分，评分高者即代表其风险高。参考Prati等[14]的研究成果，即风险最高的斑块代表该患者斑块风险，患者所有斑块进行评分后取得分最高值即为该患者颈动脉斑块评分。病例组患者颈动脉斑块评分的中位数与四分位数间距分别为3和2，对照组分别为1和2，两者差异有统计学意义(P<0.001)。

表2 IS与颈动脉斑块相关性Logistic回归分析结果

2.4 颈动脉粥样硬化评分

以颈动脉粥样硬化的四个参数斑块评分、颈动脉狭窄程度、斑块数量及IMT作为自变量，卒中作为应变量进行回归分析，其中IMT按四分位数分别为0.8、0.9和1 mm，将患者分为4组。经单因素检验发现病例组和对照组在斑块评分、颈动脉狭窄程度、斑块数量及IMT差异均有统计学意义。经回归分析结果显示，斑块评分、颈动脉狭窄程度及IMT差异均有统计学意义，但斑块数量差异无统计学意义(表3)。据此，IS颈动脉粥样硬化评分包括动脉斑块评分、动脉狭窄程度及IMT评分,其中动脉斑块评分如前；动脉狭窄评分标准为无狭窄、轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄及闭塞,分别评分0、1、2、3及4分；IMT评分为：IMT≤0.8 mm取0分，0.8 mm1 mm取3分，总计11分。计算各患者的总评分，病例组患者颈动脉粥样硬化评分的中位数与四分位数间距分别为5和4，对照组分别为2和4，两者差异有统计学意义(P<0.001)。

表3 IS与颈动脉粥样硬化相关性Logistic回归分析结果

2.5 IMT、颈动脉总斑块数、颈动脉斑块评分及颈动脉粥样硬化评分对于诊断IS的价值比较

利用ROC曲线得到曲线下面积(area under curve，AUC)进行比较分析，AUC越接近1，表明其准确性越高，诊断效能越好。IMT、颈动脉总斑块数、颈动脉斑块评分以及颈动脉粥样硬化评分对诊断IS的ROC曲线下面积分别为0.679、0.677、0.704和0.805，差异均有统计学意义(P<0.001)，颈动脉粥样硬化评分准确性最高(表4、图1)。

表4 IMT、颈动脉总斑块数、颈动脉斑块评分及颈动脉粥样硬化评分对IS诊断效能比较

IMT, intima-media thickness; AUC, area under the curve.

图1 IMT、颈动脉总斑块数、颈动脉斑块评分及颈动脉

粥样硬化评分对IS诊断ROC曲线

Figure1 ROC curve of IMT, the number of carotid plaques, carotid artery plaque score and carotid arterial atherosclerosis score in diagnosis of IS

3 讨论

动脉粥样硬化是脑梗死，尤其是动脉粥样硬化相关性脑梗死最主要的危险因素[20]，在动脉粥样硬化早期，首先表现为IMT增加，然后逐渐形成粥样斑块。当动脉壁受到血流冲击力和剪切力的影响，斑块出现破裂、栓子脱落和斑块表面血栓形成，进而导致脑梗死[21]。研究表明，颈动脉IMT每增加0.15 mm，IS风险增高1.82倍[22]。本研究显示，病例组患者和对照组患者IMT分别为(0.946±0.185) mm和(0.864±0.147) mm，两者差异具有统计学意义。

颈动脉粥样硬化斑块主要分为稳定斑块和不稳定斑块，后者更易导致IS的发生[23]，其在形态学上表现为较大的脂质核心和较薄的纤维帽[24]。有研究发现[25]，颈动脉狭窄程度与同侧缺血性脑梗死呈线性关系，当颈动脉狭窄>70%，年卒中率高达10%～18%。颈动脉粥样硬化所致的血管狭窄或不稳定斑块引起脑梗死的机制主要有以下3种学说[26]：动脉-动脉栓塞、血流动力学所致脑组织低灌注，以及动脉-动脉栓塞与低灌注共同作用。

本研究将颈动脉超声斑块的各种参数进行回归分析，去除混杂因素，结果发现，斑块的回声、质地及表面是否规则均与IS相关，低或无回声、质地不均匀和表面不规则代表该斑块评分高，致IS的风险高。这与不稳定斑块的概念相一致，但更细化、数据化，更利于每个斑块的评价及其风险评价。另外,本研究结果也显示病例组与对照组患者颈动脉狭窄程度差异具有统计学意义。

本研究还显示，颈动脉粥样斑块多发生于颈总动脉分叉处，其次为颈总动脉部及颈内动脉部，与既往报道相符[27]，提示与颈动脉分叉处受较大血流冲击有关。斑块部位在病例组与对照组之间差异无统计学意义，也说明分叉处斑块形成并非IS所具有的特征，而只是斑块形成的一个特征。

既往有研究表明，IS与动脉斑块数量有相关性[9]，本研究在单因素分析中也显示，病例组患者斑块数显著多于对照组患者斑块数，但如前所述，通过Logistic多因素回归分析明确斑块数量可能是其中的混杂因素，而IMT、颈动脉斑块及颈动脉狭窄均与IS具有相关性。随着IMT评分、颈动脉斑块评分及颈动脉狭窄程度评分的增高，其颈动脉粥样硬化评分也增高，即代表其发生IS的风险增高。经过病例组和对照组颈动脉粥样硬化评分比较也显示两者差异具有统计学意义。

ROC曲线分析是一种常用的统计学分析方法，在医学研究中主要用于评价诊断试验的效能[28]，ROC曲线分析的最大特点是将敏感度和特异度整合成一个指标，该指标不受疾病发病率影响，这一特点对于确诊疾病和排除疾病都十分有利[29]，当ROC曲线下面积在0.5以下时无诊断价值，面积在0.5～0.7时准确性较低，而在0.7～0.9时准确性较高。本研究的ROC曲线分析结果显示，IMT、颈动脉总斑块数、颈动脉斑块评分和颈动脉粥样硬化评分在诊断IS时其AUC分别为0.679、0.677、0.704和0.805，其诊断界点分别为0.925、1.500、2.500和4.500，虽然差异均有统计学意义，但IMT和颈动脉总斑块数的AUC均小于0.7，准确性较低，而颈动脉斑块评分、颈动脉粥样硬化评分的AUC则均大于0.7，颈动脉粥样硬化评分的AUC最高，即其诊断IS的准确性最高，达到0.805，由此，临床上可以通过颈动脉粥样硬化评分判断其IS的风险，且其判断准确性高于单独IMT、斑块数量及颈动脉斑块评分的准确性。

另外，考虑到本研究是回顾性病例对照研究，可能存在难以避免的选择偏倚，也难以判断动脉粥样硬化形成的时间，论证其因果关系的能力相对较低。这是本研究的不足之处，尚需前瞻性队列研究进一步验证。

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(2015-12-10 收稿)

(本文编辑：王 蕾)

Diagnostic value of carotid atherosclerosis score for ischemic stroke

XIAO Tian-yi1, LIU Yan2, LI Ji-lai1, WANG Rui-tong3, DU Ji-chen1△

(1. Department of neurology, 2. Department of ultrasound, 3.Outpatient Department, Aerospace Central Hospital, Beijing 100049, China)

Objective：To discuss the diagnostic value of carotid atherosclerosis score for ischemic stroke. Methods: In the study, 151 patients with ischemic stroke were enrolled, who were diagnosed by cranial CT scan or cranial MRI scan, and examined with carotid duplex ultrasound, and 151 healthy check-up cases matched by age and sex were chosen as control group, who were excluded ischemic stroke by cranial CT scan or cranial MRI scan. All the control cases were examined with carotid duplex ultrasound also. Intima-media thickness (IMT), the number of carotid plaques, the size of each plaque, the location of the plaque and each plaque’s echo, texture, surface regularity were estimated by carotid duplex ultrasound. Results: The IMT of the case group and the control group were (0.946±0.185) mm and (0.863±0.148) mm, and there were significant differences (P<0.001); The parameters of arterial plaque correlated with ischemic stroke were plaque’s echo, texture and surface regularity, however the plaque size and location were not correlated with ischemic stroke. The median and quartile of carotid artery plaque score were 3 and 2 respectively in case group, 1 and 2 respectively in control group, and there were significant differences (P<0.001); The parameters of carotid arterial atherosclerosis associated with ischemic stroke were carotid artery plaque score，carotid stenosis degree and IMT, but not the number of carotid plaques. The median and quartile of carotid arterial atherosclerosis score were 5 and 4 respectively in case group, 2 and 4 respectively in control group, and there were significant differences (P<0.001); The area under the curve (AUC) for IMT, the number of carotid plaques, carotid artery plaque score and carotid arterial atherosclerosis score were 0.679, 0.677, 0.704 and 0.805，respectively (P<0.001). The accuracy of carotid atherosclerosis score was the highest. Conclusion: Carotid artery plaque score and carotid atherosclerosis score can be used for the diagnosis of ischemic stroke, and the accuracy of carotid atherosclerosis score is higher.

Brain ischemic; Stroke; Carotid artery diseases; Atherosclerosis

航天中心医院科研基金(201207)资助Supported by foundation of Aerospace Central Hospital (201207)

时间：2016-6-18 15：21：14

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.4691.R.20160518.1521.014.html

R743.3

A

1671-167X(2016)06-1000-06

10.3969/j.issn.1671-167X.2016.06.014

△ Corresponding author’s e-mail, djc189@tom.com