度洛西汀缓解强迫症临床症状的效果分析

邓晶

度洛西汀缓解强迫症临床症状的效果分析

邓晶

强迫症；度洛西汀；5-羟色胺；去甲肾上腺素

强迫症（obsessive compulsive disorder，OCD）表现为反复出现强迫观念和强迫行为，一线治疗手段包括5-羟色胺再摄取抑制剂（serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）和行为疗法[1]。近年来，研究表明5-羟色胺（serotonin，5-HT）和去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）在OCD的发病中占有重要地位，5-HT/NE再摄取抑制剂（serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors，SNRIs）逐渐用于临床治疗[2]。文拉法辛和度洛西汀是代表性SNRIs，具有独特的NE、5-HT和多巴胺受体选择性再摄取抑制的特点，目前国内主要用于焦虑障碍的一线治疗[3]。上世纪90年代国外就开始进行度洛西汀对OCD的疗效探索，取得明确疗效[4]，但国内尚未见相关报道。为进一步评价度洛西汀缓解国人OCD症状的临床疗效，本研究选取部分患者进行研究。

选择2012年2月至2015年9月在我院就诊的OCD患者64例，均为汉族。入选标准：年龄18～65岁，性别不限；符合第3版《中国精神障碍分类与诊断标准》中OCD诊断标准，耶鲁布朗强迫症状量表（Yale-brown Obsessive Compulsive Scale，YBOCS）评分＞20分；了解研究内容并签署知情同意书。排除标准：正在接受行为疗法或抗抑郁、焦虑治疗；有自杀或杀人倾向；合并严重精神障碍、颅脑器质性病变、严重躯体疾病；对治疗药物过敏或过敏体质；有酒精、药物依赖或药物滥用史；正在接受抗凝、单胺氧化酶抑制剂或其他可能干扰度洛西汀代谢的药物；判断依从性较差，可能无法坚持治疗或随访；妊娠或哺乳期妇女。所有患者按随机数字表法分为2组：①对照组33例，男15例，女18例；年龄（30.41±4.38）岁；病程0.5～3.5年，平均2.0年；YBOCS评分（29.18±5.07）分；贝克抑郁量表（Beck Depression Invetory，BDI）（10.67±5.42）分；贝克焦虑量表（Beck Anxiety Inventory，BAI）（12.04±6.39）分；简明幸福与生活质量满意度问卷（Quality of Life, Enjoyment,and Satisfaction Questionnaire，Q-LESQ）（67.28±14.71）分；②试验组31例，男12例，女19例；年龄（28.5±5.74）岁；病程0.5～3年，平均1.6年；Y-BOCS评分（28.09±4.13）分；BDI（11.21±6.48）；BAI（10.96±8.43）；Q-LES-Q（68.34±16.06）；2组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

患者入组后完成相关体格检查，试验组给予盐酸度洛西汀肠溶片（商品名奥思平，20 mg/片，上海中西制药有限公司生产，国药准字H20061261）30 mg/d，1周后复诊，如患者能耐受该剂量，无明显不良反应，可将剂量调整至60 mg/d，继续服用3周；第4周如无明显不适将剂量上调至120 mg/d，若患者无法耐受，可减量至60 mg/d；维持剂量确定后继续服用12周，每隔4周复诊1次，共3次[5]。对照组给予安慰剂（形状、大小、重量、气味、颜色均与度洛西汀一致）口服，服药及调整方法同试验组。评价方法：①每次复诊均进行心率、血压等常规体格检查和实验室检查，记录患者不适症状和相关异常指标。②治疗前和每次复诊均进行主观症状评价，OCD症状采用Y-BOCS评分，焦虑和抑郁症状采用BDI和BAI，生存质量评价采用Q-LES-Q。以Y-BOCS评分下降≥25%为完全应答[5]。以SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料使用“Kolmogorov-Smirnov”作正态性检验，符合正态分布的数据以（均值±标准差）描述，组间比较采用独立样本t检验，不符合正态分布的数据以中位数（四分位间距）表示，组间比较采用MannWhithey U检验；计数资料以百分率描述，χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

全部患者均顺利接受治疗，其中试验组和对照组分别因个人原因失访3例、2例，各有90.32%（28/ 31）和93.94%（31/33）患者完成研究。至随访结束时，试验组和对照组分别有71.43%（20/28）和38.71%（12/31）达到完全应答，组间比较差异有统计学意义（χ2=6.345，P＜0.05）；2组治疗后各指标均有一定程度下降，其中试验组Y-BOCS、BDI和Q-LESQ评分优于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），BAI差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。试验组不良反应发生率为67.74%（21/31），最常见的不良反应是恶心58.06%（18/31），其次是疲倦41.94%（13/31）、性功能异常19.35%（6/31）和头痛12.90%（4/31），未见严重不良反应；每次复诊均进行血压测量，无1例出现异常。对照组有1例出现腹泻，2例发生失眠、头晕，不良反应发生率9.09%（3/33），组间比较有显著性差异（χ2=23.460，P＜0.001）。

OCD的普通人群发病率约为2.3%，通常合并焦虑、抑郁和情感障碍等精神病理状态，由于病程较长且常在青少年时期发病，OCD可造成严重的精神伤害而影响生存质量；另一方面，OCD早期症状并不典型，为早期诊疗带来很大困难[6]。氯丙咪嗪是一种三环抗抑郁药，具有强效拟5-HT活性，上世纪六十年代起即开始用于OCD的症状控制，然而其对胆碱、肾上腺素和组胺受体有较高的亲和力而导致一系列不良反应，临床推广受到很大限制。氯丙咪嗪的临床疗效使5-HT的病理生理学机制受到越来越多重视，基础研究发现健康受试者给予中枢5-HT1、5-HT2及5-HT3受体激动剂后可诱导出OCD症状[7]；同时OCD患者脑脊液5-羟吲哚乙酸水平（5-HT代谢产物）的升高与神经功能症状呈正相关[8]。神经影像学同样能为5-HT在OCD的发病提供依据，OCD患者特定神经区域（如右侧海马旁回、左侧颞下回和双侧尾状核）的5-HT转运体含量明显升高[9]。同时，近年来颅脑影像、神经生化、精神药理等方面的研究发现OCD与多种神经递质功能含量下降有关，其中以5-HT及NE改变最为明显，而且5-HT、NE的改变与临床症状和疗效一致[10]。

表1 2组临床评分比较（分，±s）

表1 2组临床评分比较（分，±s）

组别对照组试验组例数31 28 t P Y-BOCS－2.67±0.81－8.09±3.13－6.173＜0.001 BDI－1.82±1.33－5.21±2.48－4.438 0.012 BAI－1.61±4.40－1.96±0.43－2.017 0.063 Q-LES-Q 2.81±1.03 5.34±1.06 3.337 0.041

度洛西汀在体内外均表现出高效的5-HT和NE再摄取抑制作用，能显著提高大脑额叶皮质细胞外5-HT和NE的水平，国内主要作为抑郁症和广泛性焦虑障碍的一线治疗手段[11]。Montgomery等[4]首次通过临床试验评价度洛西汀对OCD的治疗作用，214例患者分别每天接受安慰剂或度洛西汀20 mg、40 mg、60 mg，疗程8周，以Y-BOCS评分下降25%和CGI-I评分下降1～2分为临床有效，结果表明安慰剂组有效率为26%，各剂量度洛西汀组为36%、48%和47%，只有20 mg组疗效与安慰剂组差异无统计学意义，而且度洛西汀高剂量组在第5周效果最明显。Pigott等[12]进行类似的研究比较度洛西汀和氯丙咪嗪的疗效，疗程持续24周，结果表明2组改善OCD症状的效果基本相当，而且度洛西汀的不良反应明显低于对照组。鉴于大量临床研究的数据，美国FDA批准度洛西汀用于慢性腰背痛、关节痛、骨骼肌疼痛和糖尿病外周神经痛的对症治疗和OCD。

本研究结果表明度洛西汀能有效缓解汉族人群OCD症状，71.43%的患者达到完全应答，相关评价指标均有一定程度改善，临床疗效明显高于对照组，且不良反应轻微，仅2例因不良反应要求减少剂量，总体结果与国外研究基本一致。但国内度洛西汀治疗OCD的研究和证据相对缺乏，国外早期的小样本研究均无亚裔患者参与，度洛西汀的确切效果仍未明确。同时，基于本研究的不良反应情况分析，度洛西汀耐受性稍低于SSRIs和行为疗法，适用人群和患者教育是保证疗效的前期条件。Ferrao等[13]认为OCD躯体强迫症状或多或少会伴随疼痛，而且头痛、肌肉痛也是OCD的常见表现，考虑到度洛西汀对疼痛的改善作用更明显，建议OCD伴明显痛觉过敏患者最适合使用。

对研究数据的解读有几点需要注意：①样本量较少，而且脱落率稍高，数据可信度稍受影响；②虽然本研究采用安慰剂对照，但因为试验药不良反应较为典型，研究者及患者对分组情况有一定的猜测，难以达到完全双盲；③目前的证据尚未能证明SNRIs单独使用对OCD的治疗效果，与行为疗法联合是目前治疗OCD最有效的手段[14,15]；④临床荟萃分析认为SSRIs疗程＜8周不能达到理想疗效，更高的疗效可能在后期出现，建议SNRIs的疗程长于10～12周[16]，但国人的合适疗程尚无任何参考依据。综上所述，度洛西汀能有效控制OCD患者的临床症状，同步改善抑郁和生存质量，但确切的疗效和合适剂量需要更多的研究证实。

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（本文编辑：王晶）

R741；R749.053

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.05.037

广西脑科医院精神科门诊广西 柳州 545005

2016-01-27

邓晶djdengjing1907@ 163.com