钛网颅骨修补术40例的体会与讨论

邵威，王晓峰，张荣军，杨晓亮

钛网颅骨修补术40例的体会与讨论

邵威，王晓峰，张荣军，杨晓亮

颅骨缺损修复；钛网；并发症；预防

选择2007年1月至2015年1月我科收治的颅骨缺损患者40例，男32例，女8例；年龄17～71岁，平均41岁；颅骨缺损原因为颅脑外伤37例，脑出血3例；单侧缺损37例，双侧3例；缺损直径3～6 cm 3例，6～9 cm 27例，≥9 cm 11例[4]；修补时间距第1次手术3月至7年，平均13月[5]；二维钛网23例，菱形钛网14例，三维钛网3例。手术方法：采取局麻手术2例，缺损范围直径＜5 cm，骨窗位于额、顶部，局部较少肌肉附着，游离皮瓣较易，患者一般情况良好，耐受力较强。其余38例患者均采用气管插管下全身麻醉，在头皮下注射含肾上腺素的生理盐水，沿原手术瘢痕切开头皮、皮下组织、帽状腱膜，在帽状腱膜下间隙游离皮瓣，酌情游离颞肌，注意保持硬脑膜完整，若出现硬脑膜破裂，给予严密缝合，显露骨窗周缘，术野仔细止血，尽可能清除前次手术遗留缝合线，将高温高压灭菌后的钛网修整，使之与骨窗吻合，钛网一般大于骨窗缘5～10 mm，用自攻钛钉固定钛网后，将硬脑膜悬吊于钛网，头皮下放置乳胶引流管，另取切口引出，双氧水及生理盐水冲洗术区，缝合颞肌，全层缝合头皮切口，弹力绷带加压包扎。术前2 h及术后24 h应用抗生素。术后次日复查头颅CT，48 h拔除引流管，10 d切口拆线出院。

塑形不满意1例，手术台上拆开缝合线，用弯钳调整后塑形良好。钛网下少量积血1例，由于术中脑组织塌陷较多，悬吊后仍留有小腔隙，未予处理，1月后复查血肿已吸收。术后癫痫发作6例，其中术前有癫痫史5例，口服药物后均未再出现。全部病例随访无感染、疼痛，松动、排斥、外露。1例因外伤出现局部钛网小范围凹陷，经局麻手术撬起钛网，术后恢复良好。

图1 二维（A）、三维（B）、菱形（C）医用钛网

颅骨修补手术的常见并发症有近期的颅内出血、术后癫痫发作、头皮下积液、感染、塑性不满意、疼痛，及较远期的松动、排斥、外露等。颅骨修补手术并发症的发生率与手术医生的操作习惯、修复材料的选择、术后的保护有很大关系。如何降低修补手术的手术风险，减少手术并发症的出现，是临床医生非常关心的问题。钛合金网板以其组织相容性优良、易塑形、强度高、术中操作快捷简便、耐高温消毒、无磁性、对CT及MRI干扰小等优点已在临床广泛应用于颅骨缺损的修复[1-3]。常见的医用钛网有3种形状：二维、三维、菱形（图1）。不同的形状决定钛网的可塑性难易，强度高低，术前、术中处理的复杂程度。二维钛网强度高，手工塑形极困难，最适宜计算机三维重建，用于修复大面积缺损。三维钛网最易塑形，但强度也最低，适宜涉及颅底部分较为复杂的形状，可以术中塑形，但手术也需要较多的钛钉固定。菱形钛网的强度及可塑性介于二维、三维之间，较适宜手工塑形，表面粗糙，有利于组织的附着，缺点是清洗较困难，容易粘附异物，裁剪后会产生锐利的尖刺，不宜术中操作，如尖刺处理不当，可能刺破手套，造成污染，另外可能刺激软组织引起顽固性疼痛，甚至导致术后钛网外露。数字化钛网优点：美观，尤其是缺少肌肉区。如术后发生明显的颞肌萎缩，可手工塑形或数字化塑形时参照对侧皮肤轮廓线，颞肌外放置钛网；牢固，二维钛网为方孔，形态上刚性强，尤其适用于大面积缺损；节省螺钉；无需台上矫形，缩短手术时间。

钛是一种非常活泼的金属，其平衡电位很低，在介质中的热力学腐蚀倾向大。但实际上钛在许多介质中很稳定，如钛在氧化性、中性和弱还原性等介质中是耐腐蚀的。这是因为钛和氧有很大的亲和力，在空气中或含氧的介质中，钛表面生成一层致密的、附着力强、惰性大的氧化膜，保护钛基体不被腐蚀。即使由于机械磨损也会很快自愈或重新再生。这表明钛是具有强烈钝化倾向的金属。介质温度＜315。时，钛的氧化膜始终保持这一特性[6]。手术中应当最大限度地保护这层氧化膜，降低术后出现严重免疫反应的发生率。

①术前准备：钛网塑形后，用剪刀及钢锉仔细修钝残留的尖刺，用中性洗涤剂刷洗，或超声波清洗，减少异物附着，降低免疫反应可能性。很多术者为图方便，消毒前用医用胶布将螺钉固定在钛网上，术中撕下胶布时，就会有部分胶浆附着于钛网，并被植入体内，医用胶布主要成分为氧化锌与橡胶。在体内环境下可能会引起免疫反应。如钛钉为重复使用，仔细清除螺纹、十字缝中残留的人体组织。②术中操作：首次行去骨瓣减压手术时，完整修补硬脑膜缺损后，在硬脑膜外用1号线自骨窗下缘至上缘予以标记，第二次手术时用弯钳或解剖剪循线钝性分离，此时分离沿解剖层次展开，便于操作，出血少，且不易出现分离过浅损伤皮肤，导致远期钛网外露，或过深引起脑脊液漏及脑实质损伤，导致相应功能障碍或继发性癫痫。术中尽可能去除前次手术缝合线，全层缝合，这是因为瘢痕形成导致皮肤与帽状腱膜粘连，全层缝合完全能够恢复术前解剖关系；尽可能减少皮瓣下异物存留，降低免疫反应可能性。临床中经常见到由于缝合线反应导致切口感染，保守治疗无效，再次手术取出钛网的病例。术中钛网的调整原则：抬高一点，避免过多调整整个面。术中精确的调整非常重要，使钛网尽量贴附骨缘，其固定效果远比用很多的螺钉固定理想。用螺钉强行压下钛网，伴随应力下成骨、破骨的作用，螺钉在垂直方向必然会出现松动，导致钛网游离、松动，甚至损伤皮肤而暴露。弯钳可以很方便的伸入钛网孔隙中，通过杠杆作用，调整钛网的外形。尤其是对已经固定的钛网，仍能够达到有效调整。引流的重要性：由于钛网放置后，钛网下层组织与上层组织间难以紧密贴合，必然会产生组织液及血液渗出，放置引流可以引流积液，降低局部张力，避免术后积液形成；还可形成含抗生素的引流液冲洗，降低术后感染风险。不支持术中塑形：手术操作时间过长，污染可能性加大；打磨、修剪时产生的粉尘，会污染操作台及术区；手术台上缺乏有效工具，钢锉等器械不能耐受常规消毒；铺单后无法与健侧对比，塑形很难达到满意效果。悬吊硬脑膜与钛网的重要性：减少死腔，避免术后继发血肿。要点：减小针距，有效地提起硬脑膜，避免断线。方法：直接缝合（适于硬脑膜与钛网距离较近者）；退针法（穿过硬脑膜后，将针尾从悬吊线正上方孔隙退出，抽出缝线结扎的方法）；钩线法（硬脑膜上预留缝线，钛网安置后用小钩，通过钛网孔隙提起缝线结扎）。缝合切口前常规用大量双氧水及生理盐水冲洗，减少术后感染风险。止血操作时避免过多电灼，尤其是表皮。过多电灼会加重术后渗液，导致皮肤损伤，增加头皮下积液及钛网外露风险。③术后注意事项：保护术区，保持头皮清洁，避免局部外伤、疖肿等危险因素，发现问题及时就诊，尽早处理。由于外伤、线头外露等导致一些局限性的外露，及时处理完全可以保留钛网，一旦感染扩散，只能再次手术摘除。国产钛钉经常出现断钉现象，临床上常使用国产钛网与进口钛钉混用现象。由于不同厂家合金成分不同，在人体内可能因原电池效应，而出现电解反应。电化学反应和活性成分的析出，不但会导致材料强度的降低，更有可能增加癫痫、排异反应的发生率。修补手术常常准备较多的钛钉，在手术操作中，可能会沾染到人体组织，这些材料在重复使用时，如果不注意清洁，局部附着残余人体组织，经由高温消毒后，仍可能存在抗原性。变性只是蛋白质高级结构被破坏，蛋白质一级结构依旧完整。每一个蛋白质上面有不同的抗原位点，有些位点依赖蛋白质的高级结构，有些位点只依赖蛋白质的一级结构。前者可以被蛋白质变性破坏，后者不会被蛋白质变性破坏。想破坏后者的抗原性，必须将蛋白质分解为氨基酸。及时的超声波清洗+酶洗可清除这些人体组织。注意保护氧化层，钛金属的惰性是由氧化膜实现的，膜的厚度随氧化的时间而逐渐增厚。氧化层的损伤意味着钛网的稳定性受损。术中金属器械对钛网的操作、钛钉的摩擦均可能导致氧化层受损，术中应避免这些损伤性的操作。手术操作时，高频电刀与钛网接触可产生高温，由于钛是热的不良导体，局部温度过高，可能导致钛合金与周围体液发生反应。钛没有磁性，但是对电磁辐射有反应，钛合金天线已经应用于航天、军事领域。塑形钛网的抛物面形状意味着可能形成天线效应，对电磁辐射产生聚焦、放大。钛网修补患者能否适合相应工作场所，对神经系统有无影响？这些问题，希望能够引起临床医师和基础科研工作者的重视。

[1]郭永川,索新,郭宏川,等.颅骨修复体数字化塑形在颅骨成形术中的应用[J].中华神经外科杂志,2005,21：252-253.

[2]孙安,毛颖,徐宏治,等.数字化三维成形钛网修补颅骨缺损[J].中国微侵袭神经外科杂志,2007,12：556-557．

[3]邓景阳,曹国彬,陆永建,等.常用颅骨修补材料的选择及其评价[J].中华神经医学杂志,2005,4：1268-1270.

[4]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社,2005．

[5]段国升,朱城.手术学全集：神经外科卷[M].北京：人民军医出版社, 2004．

[6]邹武装.钛手册[M].北京：化学工业出版社,2012．

（本文编辑：王晶）

R741；R651.1+1

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.05.038

解放军第三医院神经外科陕西 宝鸡 721000

2015-10-18

邵威77350986@qq.com