以脊髓损害为首发症状的主动脉夹层诊治体会

周建波，杨小华，李格

以脊髓损害为首发症状的主动脉夹层诊治体会

周建波，杨小华，李格

脊髓损害；主动脉夹层；诊断

主动脉夹层（aortic dissection，AD）是常以胸腹部剧痛为主要表现的心血管危急重症之一，其发病率虽不高，但因其高死亡率以及逐年渐增高的发病率[1]备受关注。AD患者临床表现复杂，常累及多个系统，因此误诊率也较高[2]。对于以脊髓病变为首发表现的腹主动脉夹层，特别是当症状不典型时，尽早确诊尤为困难[2,3]。现将我院收治的以脊髓病变首发症状的AD患者的临床资料分析如下。

1 临床资料

患者，男，78岁，因“双下肢无力麻木6 h”入院，伴全身大汗及小便失禁，无胸腹部疼痛。既往有右侧青光眼手术史遗留右眼视力下降。否认原发性高血压、糖尿病史，无烟酒嗜好。查体：BP 170/ 120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志清楚，双侧瞳孔不等大，左侧D=2.5 mm，光反射存在，右侧D= 5.0 mm，光反射消失，余颅神经检查正常，双上肢肌力肌张力正常，腱反射对称，双下肢肌力1级，肌张力减低，腱反射消失，双侧病理征未引出。双侧腹股沟水平以下痛温觉消失，克氏征（－），布氏征（－），双下肢无水肿。患者入院后留置尿管，约10余小时左右尿袋见暗黑色液体，量约200 mL，诉右下肢疼痛，双下肢冰冷，急查尿常规PRO3+，RBC 93个/μL，行腹部及盆腔彩超未见明显异常，暂观察处理，8 h后患者突发呼吸心跳骤停，双侧瞳孔散大固定，经抢救无效死亡。患者腰椎MRI提示腹主动脉夹层，见图1。

图1 患者腰椎MRI平扫

2 讨论

胸腹腰背部疼痛是AD最为显著的特征之一，一般疼痛多呈刀割样或撕裂样，患者也常常因疼痛剧烈引起医护人员高度警惕而能尽早确诊，但部分患者没有明显疼痛症状[4]，极易导致误诊漏诊。夹层动脉可使不同部位的分支血管开口受累，从而造成相应脏器血液供应障碍。该患者早期主要表现为脊髓病变，伴小便潴留，随着病程进展逐渐出现血压升高、血尿，因此可以推断患者早期病变部位位于T12水平，由于主动脉内膜撕裂影响腰动脉血供，从而影响脊髓前后动脉的血液供应，导致脊髓急性缺血性病变，随着腹主动脉向下撕裂至L2水平影响到肾动脉，从而出现血尿、少尿及顽固性高血压等表现。该患者腹股沟以下痛触觉减退也与以上分析相符。考虑患者年龄较大，发病后一直无腹部疼痛等主要典型表现，入院后未能及时确诊，可能的原因如下：对AD患者复杂多变的临床表现认识不足，该患者没有剧烈胸腹部疼痛等典型表现，从而放松警惕；体格检查过于简单，只注重神经内科专科体检，未能进一步行触摸足背动脉搏动等相关检查；临床思维过于局限，患者合并有血尿、血压升高等表现，单一脊髓病变根本无法解释，没有用一元论的观点来进行诊断；病程后期患者出现双下肢冰冷时未引起关注，没有纠正先入为主的错误观念，忽略新出现症状，错过尽早确诊的机会。

AD起病凶险，死亡前确诊的比例低，如不能得到及时诊断和治疗，在发病最初24 h内病死率极高[5]。高血压、动脉粥样硬化、炎症等为其发病的常见诱因，其中以高血压、动脉粥样硬化最为常见。因此要想降低以脊髓病变为首发症状的AD患者的误诊和漏诊率，首先应该提高警惕，加强对AD的认识，在考虑常见病、多发病的同时，对于致死率、致残率以及病情复杂多变的疾病也不能忽略[6]；当然对患者进行详细问诊和全面细致的查体是尽早确诊的前提，同时对于新发现的症状和体征更不能掉以轻心，从临床表现的蛛丝马迹中发现本病的临床表现和体征，抓住重点进行有效的鉴别诊断；此外还应尽可能按照一元论的观点用一种疾病来解释所有症状。急性脊髓炎好发年龄为20～40岁，以胸腰段多见，临床上遇到突发双下肢无力的老年患者除考虑急性横贯性脊髓炎、脊髓缺血性病变外还应考虑到AD继发病变的可能，尤其是遇到不能解释的血尿、血压突然升高、急性肾衰、贫血、双下肢冰冷、足背动脉搏动减弱、胸腹痛、下肢疼痛等多脏器损害表现时，在考虑常见病时，不要忘记动脉夹层的可能。只有这样才能尽早进行超声心动图、磁共振血管造影或更为有效的主动脉CT血管造影、主动脉DSA等检查确诊该病[7]。对于AD应首选介入治疗或手术治疗，强化的内科药物治疗以控制血压和心率为主，可暂时缓解症状、稳定病情，为介入及手术准备争取宝贵时间。

[1]Pacini D,Marco Di,Fortuna D,et al.Acute aorticdissection：Epidemiology and outcomes[J].Int J Cardiol,2013,167：2806-2812.

[2]乔平,曾和松,黄芬,等.无痛性急性主动脉夹层的临床分析[J].临床心血管病杂志,2014,30：517-519.

[3]Kleinfeldt T,Rehders TC,Raab U,et al.Paraplegia after acute thoracic pain[J].Der Internist,2006,47：76-79.

[4]林晓芳,葛华,庄晓荣.以神经系统症状为主要表现的主动脉夹层[J].神经损伤与功能重建,2007,2：376-376.

[5]Brinster DR.Endovascular repair of the descending thoracic aorta for penetrating a therosclerotic ulcer disease[J].J Card Surg,2009,24：203-208.

[6]刘尊敬,刘蕾,张志勇,等.以脊髓病变为主要首发症状的主动脉夹层病例分析[J].中风与神经疾病杂志,2011,28：165-166.

[7]Golledge J,Eagle KA.Acute aortic dissection[J].Lancet,2008,372：55-56.

（本文编辑：王晶）

R741；R741.041

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.05.031

天门市第一人民医院神经内科2区湖北 天门 431700

2015-11-08

周建波zjb15105@163.com