维生素B12反应型甲基丙二酸尿症病例报道

陈敏，孙涛，潘庆敏，张小乔

维生素B12反应型甲基丙二酸尿症病例报道

陈敏1，孙涛2，潘庆敏1，张小乔1

甲基丙二酸尿症；维生素B12反应型；鉴别诊断

甲基丙二酸尿症（thylnlalonic aciduda，MMA)是一组遗传代谢性疾病，晚发病例多以神经系统症状为主要表现，而神经内科医师对此病了解不多，易漏诊及误诊。本文报道1例晚发型MMA患者的病史资料及辅助检查，并收集相关文献，加深对该病的认识。

1 临床资料

青年男性患者，急性起病，咽痛、耳痛后出现吞咽困难、走路不稳、便秘，进行性加重并出现意识不清、小便失禁，治疗后明显好转。既往：10余年前因肢体无力、走路不稳、便秘、小便失禁，予维生素B12治疗后好转，此后逐渐消瘦。生长发育史无异常。饮食偏素，缺乏蛋白、脂肪。家族史无异常。查体：皮肤偏黑，咽后壁稍红，足弓偏高。神志清楚，略烦躁。颅神经征阴性。双耳听力粗测正常，双侧Rinne试验阳性，Weber试验居中。咽腭反射敏感。颈屈、转颈、耸肩有力，伸舌不偏，未见舌肌萎缩及纤颤。四肢触觉未见异常。双侧踝关节以下痛觉减退。双侧髂前上棘水平以下音叉振动觉减退，远端为著。双下肢关节运动觉、位置觉减退。双上肢肌力5级，双下肢近端肌力5－级，远端肌力4级。四肢肌张力适中。右上肢反击征阳性。四肢肌肉未见萎缩，四肢瘦长。共济试验稳准。四肢腱反射减退，踝阵挛阳性，双侧掌颏反射阳性、双手Rossolimo征阳性，双下肢病理征阳性。脑膜刺激征阴性。辅助检查：血同型半胱氨酸112 μmol/L。尿有机酸测定MMA分析值为基准值的18倍。头颅MRI提示：双侧尾状核头异常信号（图1A）。脑电图：背景以低中幅4～6 Hz θ波及不规则短节律为主，两侧不对称，调幅欠佳，慢波见稍多低中幅1.5～3 Hz复形δ波及7 Hz θ波，两侧不对称，右侧慢波多于左侧，波率慢于左侧。入院后诊断及治疗：根据患者的临床表现以及串联质谱的检测结果，临床上考虑为MMA，经大剂量维生素C、维生素B12、左卡尼汀治疗，尿甲基丙二酸和血同型半胱氨酸水平降低，头颅MRI尾状核头异常信号较前减轻（图1B）。患者临床症状好转。

2 讨论

MMA是常染色体隐性遗传病，甲基丙二酰辅酶A变位酶及其辅酶钴胺素（维生素B12）代谢缺乏，导致大量甲基丙二酸在体液和组织中的蓄积，引起线粒体呼吸链复合酶Ⅱ蛋白亚基表达的下调及线粒体呼吸链复合酶活性降低[1]。该病常在婴幼儿期发病，可出现发育迟缓[2]、癫痫、视力下降、肾功能异常的表现，严重者可出现急性代谢危象。

图1 患者治疗前（A）及治疗2周后（B）头颅MRIDWI

近年来晚发病例国内报道逐渐增多，多以神经功能表现异常为首发症状。王宪玲等[3]通过对6例晚发型患者的分析提出其临床异质性，可表现为锥体束受累、周围神经病变、智力下降、癫痫发作、视力损害。缺乏特异性，临床上易误诊及漏诊。2014年雷如意等[4]通过对3例晚发型MMA患者进行分析，发现对于年轻患者长期厌食高蛋白食物，临床上出现步态异常、癫痫、短期内迅速出现的痴呆或精神异常，神经系统阳性体征定位于大脑皮质、锥体系、锥体外系、周围神经（运动神经、感觉神经及自主神经），需考虑该病的可能。晚发MMA患者的头颅MRI检查常表现为弥漫脑萎缩、白质异常信号、基底核病变，典型表现为双侧对称的苍白球异常信号。该患者的神经影像学有类似表现，尾状核对称性脱髓鞘多在代谢性疾病中出现。目前MMA的诊断主要通过尿有机酸分析，依靠液相色谱-质谱检测尿有机酸，主要为甲基丙二酸及其代谢产物3-羟基丙酸及甲基枸橼酸。具体分型有待于基因诊断。

MMA的治疗主要是应用大剂量的维生素B12。根据患者对维生素B12的治疗反应，临床可分为维生素B12反应型和不反应型。本例患者经大剂量维生素B12治疗，尿甲基丙二酸和血同型半胱氨酸水平降低，临床症状好转，属于维生素B12反应型。

在青少年或成人起病时神经系统多个部位受累，尤其以锥体束和周围神经为突出表现，用常见神经系统疾病不能解释时，要考虑MMA的可能。晚发型可能由于部分酶活性的缺失，治疗效果明显优于早发型，尽早治疗可延缓疾病进展，甚至逆转神经系统的损害[5]。

[1]易琴.甲基丙二酸尿症的神经毒理机制研究及致病基因突变位点分析[D].华中科技大学,2010.

[2]柳英丽,林秀云,梁丽芳.甲基丙二酸尿症伴同型半胱氨酸血症1例报告[J].中国中西医结合儿科学,2013,5：479-480.

[3]王宪玲,李存江.晚发型甲基丙二酸尿症的神经系统表现[J].中华内科杂志,2009,48：745-747.

[4]雷如意,刘艳茹,籍炀飞,等.晚发型甲基丙二酸尿症cb1c型三例临床特点和基因分析[J].中华神经科杂志,2014,47：101-106.

[5]王朝霞,张巍,杨艳玲.迟发型甲基丙二酸尿症三例临床和影像学分析[J].中华神经科杂志,2004,37：327-330.

（本文编辑：王晶）

R741；R741.041

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.05.034

1.湖北省十堰市太和医院（湖北医药学院附属医院）综合科湖北 十堰 442000 2.湖北医药学院附属人民医院湖北 十堰 442000

2016-02-21

孙涛chariecm@163.com