影响输尿管软镜术后结石残余碎片自发排出的术前相关因素分析

翁旭东

●诊治分析

影响输尿管软镜术后结石残余碎片自发排出的术前相关因素分析

翁旭东

随着输尿管软镜技术的不断发展和辅助碎石取石设备的不断改进，输尿管软镜以其微创、安全、患者痛苦轻、恢复快等优点，在上尿路结石治疗中的应用越来越广泛。但输尿管软镜术中常无法取尽结石，导致结石残留。目前将治疗后直径≤4mm的残留结石定义为残余碎片[1]。虽然一部分患者能自发排出残余碎片，但仍有一部分患者无法排出，导致血尿、疼痛、感染、输尿管梗阻及肾积水等并发症的发生，并增加了结石复发的风险。笔者回顾性分析在本院行输尿管软镜治疗上尿路结石患者的资料，探讨影响输尿管软镜术后结石残余碎片自发排出的术前相关因素，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2013年1月至2015年10月在本院行输尿管软镜治疗上尿路结石的患者251例，术后1d复查肾-输尿管-膀胱摄影（kidney-ureter-bladder,KUB）发现符合残余碎片患者87例，其中男56例，女31例；年龄22～71（45.1±8.3）岁；左侧47例，右侧40例；结石最大直径0.9～2.0（1.34±0.20）cm。术前伴有轻中度肾积水51例，术前留置双J管36例。31例曾行体外冲击波碎石治疗1～3次，但碎石效果不佳。术后3个月复查B超或KUB，其中37例患者残余碎片自行排出（A组），其余50例患者结石仍有残留（B组）。

1.2 方法 采用全身麻醉。根据患者情况术前预置双J管扩张2周。取截石位，输尿管硬镜在斑马导丝引导下至输尿管上段，如为输尿管上段结石则将其推至肾盂，退出硬镜后放置F12输尿管软镜扩张鞘到肾盂输尿管交界处，输尿管软镜沿扩张鞘进入肾盂，找到结石后置入200μm钬激光光纤，将结石粉碎。术毕，留置双J管1根。

1.3 观察指标 比较两组患者的术前相关因素，包括年龄、性别、BMI、结石最大直径、结石侧别、术前有无肾积水、结石数目、是否存在下盏结石和术前是否留置双J管。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件；计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验；影响输尿管软镜术后结石残余碎片自发排出的术前相关因素分析采用多因素logistic回归分析。

2 结果

2.1 影响输尿管软镜术后结石残余碎片自发排出的单因素分析 两组患者在年龄、性别、BMI、结石最大直径、结石侧别和术前是否留置双J管方面比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），而在术前有无肾积水、结石数目和是否存在下盏结石方面比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

2.2 影响输尿管软镜术后结石残余碎片自发排出的多因素logistic回归分析 多因素logistic回归分析显示术前肾积水、结石多发和存在下盏结石是影响输尿管软镜术后残余碎片自发排出的危险因素，见表2。

3 讨论

泌尿系结石治疗的根本目标是完全清除结石，以达到彻底消除细菌及其伴发的感染、预防结石再生长和保护肾功能的目的。《2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》指出，对于治疗后直径≥5mm以上的结石称为残余结石，需要积极处理；而对于治疗后直径≤4mm的残余碎片，如伴有血尿、疼痛和感染等症状，应积极去除结石；无症状的残余碎片可以密切随访观察，但其也为新结石的形成提供核心，增加了结石复发的风险。

近年来，随着输尿管软镜技术的提高和碎石辅助设备的进展，输尿管软镜联合钬激光治疗上尿路结石已经广泛应用于临床，并有取代经皮肾镜碎石术（percuta－neous nephrolithotomy，PCNL）的趋势。由于输尿管软镜联合钬激光经人体自然通道进行手术，具有微创、患者痛苦轻、术后恢复快等优点，为上尿路结石的治疗提供了更为安全有效的方法。但输尿管软镜碎石效率仍偏低，术中难以将结石完全取出至体外，导致部分患者术后结石残留。既往观点认为，53%存在于肾盂中的残余碎片可以自行排出，而大多数存在于肾盏的结石则可能会成为临床有症状的结石[1]。国外一项研究对46例输尿管软镜术后残余碎片患者的自然病程进行了跟踪，发现其中19.6%的患者在平均1.6年后会出现结石相关症状[2]。本研究结果显示，输尿管软镜术后，超过半数患者（50/87）在术后3个月无法自行排出结石残余碎片，而结石多发、存在下盏结石和术前肾积水是导致结石残余碎片无法排出的主要独立危险因素。

表1 影响输尿管软镜术后结石残余碎片自发排出的单因素分析

表2 影响输尿管软镜术后结石残余碎片自发排出的多因素logistic回归分析

结石多发提示肾脏内部结构比较复杂，如部分盏颈较狭窄甚至近乎闭锁，盏内结石则不易寻找或排出。另一方面，结石多发意味着结石负荷相对较大，碎石时间增加，术中容易视野不清，导致结石遗漏，术后也易形成输尿管石街。既往研究提示结石负荷是影响输尿管软镜碎石成功率的最关键因素[3-4]。但本研究结果提示结石最大直径并不是影响残余碎片排出的危险因素，这可能与所选结石最大直径在9～20mm，区间范围较窄有关。因此，术中如发现盏颈狭窄可利用钬激光扩大盏颈口，并用套石篮将结石取出到肾盂内；或可用力推注灌注液将残留在肾盏内的结石碎片冲出肾盏外，以提高结石清除率。

肾下盏结石是临床上较难处理的一类结石，存在下盏结石是输尿管软镜治疗失败的危险因素[4]。由于解剖因素和重力作用，输尿管软镜对肾下盏结石的疗效往往不能令人满意。特别是当肾盂肾下盏夹角过小（＜90°）时，将会严重影响碎石后的排石效果[5-6]。本研究结果也证实存在肾下盏结石是残余碎片排出的危险因素。因此对于较大的肾下盏结石，推荐行PCNL以提高清石率[7]。

肾积水能增加PCNL的成功率，降低PCNL并发症的发生率[8]，但却是输尿管软镜治疗失败的危险因素[4]。肾积水导致肾脏体积变大，并失去正常的解剖结构，软镜术中寻石和取石较为困难，导致术后残余碎片较多，并易沉积于肾下极，增加了排石的难度和时间。因此对肾积水者行输尿管软镜术时需谨慎，尽量争取一次取净。

综上所述，结石多发、存在下盏结石和术前肾积水是影响输尿管软镜治疗上尿路结石术后残余碎片自发排出的重要预测因素。目前输尿管软镜费用较高，因此，术前筛选更加适合软镜治疗的患者，术中针对各种可能造成排石困难的不利因素采取相应措施，能提高输尿管软镜术结石清除率，减少结石复发，减轻患者的医疗风险和经济负担。

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2016-01-04）

（本文编辑：陈丽）

315040 宁波市鄞州人民医院泌尿外科

翁旭东，E-mail：urohdh@126.com