不同护理干预策略对剖宫产术后初产妇排尿的影响分析

郑丽萍

不同护理干预策略对剖宫产术后初产妇排尿的影响分析

郑丽萍

近年来，国内的流行病学调查显示我国产科孕妇剖宫产率呈上升趋势，留置尿管是解决剖宫产术后最初几天排尿困难的有效方法，但术后拔除留置尿管后部分产妇易发生尿潴留，患者膀胱内充盈的尿液不能自行排出，膀胱膨胀隆起，下腹部胀痛；若处理不及时，可导致患者切口疼痛、影响子宫收缩，阻碍乳汁正常分泌，并导致阴道出血增多，增加尿路感染风险，严重者可致产后大出血，不利于产后康复，严重影响了产妇的术后恢复及生活质量。笔者对我院剖宫产初产妇采用不同护理策略，比较两组产妇术后拔管后首次排尿以及重置导尿的具体情况，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2013年7月至2015年1月在我院行剖宫产术的初产妇80例，按随机数字表法分为观察组和对照组，各40例。纳入标准：（1）孕37～41周；（2）认知力正常且知情同意；（3）无分娩及引产史；（4）经B超检查确认为单胎妊娠；（5）产前检查及B超检查未发现明显高危因素；（6）无尿失禁、盆腔手术、盆腔脏器脱垂、阴道前后壁脱垂史。两组产妇的年龄、孕周、体重等一般情况比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

表1 两组产妇一般情况的比较

1.2 方法

1.2.1 常规护理 产前护理：包括入院健康教育、健康-病情、病况咨询以及心理支持，提供宣教手册，手术注意事项指导，指导并使之适应床上排尿及便器使用，产后饮食、休息、卫生、运动等产后保健，讲解母乳喂养及母婴同室内涵，讲解育儿常识；进行必要的产后护理[1]，包括生命体征监测、个人卫生、排泄、营养及安全等，帮助产妇在产后0.5h内进行母婴肌肤早接触和新生儿早吸吮工作，建立母婴感情。

1.2.2 留置尿管护理 置管时严格无菌操作，保持尿道口清洁，碘液进行会阴抹洗2次/d，保持引流管畅通。拔管前进行夹管训练。术后24h开始拔除导尿管，拔管时嘱患者放松，严格无菌操作，动作轻柔。拔管后1h内嘱患者尽量饮水，并鼓励进行适当的早期床上活动和离床活动。自觉有尿意后，家属搀扶产妇下床，以放松的日常蹲马桶式姿势完成排尿过程，嘱其将膀胱内尿液尽量排空。排尿不畅时给予鼓励性语言，使用诱导式的声音及温热的温度刺激、顺时针按摩腹部等，激发患者自身潜能。注意保持会阴部清洁卫生。拔管后6h膀胱充盈有尿意而不能自行排尿（无需诱导）则为产后尿潴留，行常规导尿；必要时再次留置导尿，尿管每4 h开放1次。导尿时放尿速度不能太快也不要放空，避免膀胱因其内压力骤降引起黏膜出血。再次拔管前作间歇性引流以锻炼膀胱反射功能，防止引起慢性尿潴留。

1.2.3 分组干预 对照组采用传统剖宫产常规护理措施（部分补偿护理），嘱患者遵宣教手册练习卧床排尿并自行床上及下床锻炼；术后予心理护理、母婴护理、饮食护理、切口护理、导尿管护理，并针对留置导尿拔管后发生尿潴留的患者继遵医嘱给予护理。观察组采用基于Orem自护理论[2]的主动自护模式（支持-教育系统），嘱产妇使用束腹带以避免活动时牵扯到伤口，只要不影响睡眠质量，均可持续使用。术后2～4h，在束腹带的支持下练习提肛肌，交替收缩和放松肛门；呼气相时做诱发腹直肌收缩的训练，促进患者有足够的腹直肌力量与控制；去枕卧床，协助翻身，半卧位，指导患者床上活动，完成坐起：（1）通过电动遥控器抬起床头至45°以上，同时将双下肢移向床沿下垂至床旁以成端坐位；（2）翻身成靠近床边的侧卧位（以右侧为例），头屈曲转向左侧，右臂屈曲，肩带前伸，右髋及膝屈曲翻向左侧，接着双髋后移，髋膝保持屈曲状态，抬起头部，注意颈和躯干侧屈，以下面的手臂支撑床面以作杠杆，同时身体上方侧上肢协同作用，将身体重心作用点逐渐移至臀部，同时举起双脚并摆过床边成端坐位（见图1）[3]；术后6h内在护理人员或家属的协助下下床活动。关于腹肌的练习，可在术后第3天测试有无腹直肌分离，若有则需指导患者执行腹直肌分离矫正运动，直到分离低于2cm，才可以恢复强化腹斜肌和更晋阶的腹肌运动[4]。

图1 床边坐起，注意颈和躯干的侧屈，联合运用右肘伸直令身体推离床面，迅速左肘支撑

1.3 观察指标 根据产后第1次排尿记录将患者分成3型[5]。自主排尿：有尿意后患者可自行排尿；辅助排尿：患者有尿意后不能自行排尿，需经腹压控制、流水诱导、热敷和按摩膀胱区方能自行排尿；无效排尿：患者拔管后6h膀胱充盈有尿意，但经辅助措施诱导仍不能顺利排尿者，需重新置管。尿潴留发生率为组内辅助排尿和无效排尿的患者数除以全组人数。

1.4 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，有序等级资料采用Mann-Whitney检验。

2 结果

观察组自主排尿成功28例，占70.0%；尿潴留12例，占30.0%；对照组自主排尿成功19例，占47.5%，尿潴留21例，占52.5%；两组产妇自主排尿成功率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组需要重置导尿（即无效排尿）2例，对照组5例，两组产妇重置导尿率比较差异无统计学意义（P＞0.05）,详见表2。

表2 两组产妇排尿情况的比较[例（例（%）]

3 讨论

产后尿潴留（PUR）是一种产科常见的产后并发症，目前国际上大多数学者接受定义[6-8]为：显性PUR为经阴道分娩后6h或剖宫产术后撤除导尿管后不能自主排尿，需要导尿者；隐性PUR为自主排尿后经超声或导尿测得膀胱残余尿量≥150ml者；顽固性PUR为产后第3天仍然不能自行排尿且导尿者。在各项研究中PUR的发病率并不确切，发病率范围为0.05%～37.0%[9-12]，在笔者的研究中定义的PUR概指术后拔管超过6h后膀胱充盈有尿意而不能自行排尿者（与显性PUR略有区别），文献报到发生率约为14%[9]。因PUR好发于初产妇[13-14]，目前剖宫产为防止术中误伤充盈的膀胱及预防术后尿潴留，术前常规留置导尿管，术后24～36h即拔除；不同的研究结果显示剖宫产术后尿潴留率各有不同，重置导尿率更相去甚远[5-9,13-15]。本研究入选对象皆为接受剖宫产术的初产妇，按照所设标准[5]术后尿潴留概率观察组30.0%，对照组52.5%，重置导尿率分别为5.0%和12.5%。

排尿是一种脊髓反射，但脑的高级中枢可抑制或加强其反射过程。由于尿液对尿道的刺激可反射性地加强排尿中枢的活动，排尿的过程中排尿反射一再加强，直至尿液排完[16]。但部分产妇在拔除导尿管后不能形成排尿反射，加之产后腹壁松弛，腹压明显下降，逼尿肌收缩乏力，无力排尿；或腹部切口疼痛；精神紧张；不习惯床上排尿；术中使用麻醉剂及镇痛泵等[6-8,10-12,15]，需要排尿时患者往往表现为尿意窘迫感，但又不能自行排出，下腹胀痛、烦躁不安，十分痛苦。而主动放松，有效压力感知和控制，感觉、声音、温度及触觉的刺激都可以为这个开关阀门的重新开启创造有利条件。本研究参考以往研究，排尿辅助形式主要有腹压控制、流水诱导、热敷和按摩膀胱区等[4-5,8-9,14]。排尿功能状态从自主-辅助-导尿是一个有序的功能状态序列，本研究显示观察组自主排尿成功率70.0%，辅助排尿27.5%；对照组自主排尿成功率47.5%，辅助排尿40.0%；重置导尿率比较两者患者差异无统计学意义（P＞0.05）。考虑可能的原因为更多的患者通过主动的自我护理活动增强了自我活动控制能力，减轻了排尿的外在因素的影响，从而无需特别的辅助。

笔者认为妊娠和分娩是妇女正常的生理过程，应鼓励产妇从“被动的接受护理”转为“主动参与自我护理”。在本研究中，笔者特别设立基于Orem自护理论[2]的主动自护模式（支持-教育系统），用系统化的护理干预措施，促进患者担负起自我护理的责任。系统化的主动护理策略似乎较传统的被动式护理常规更能帮助患者克服害怕活动的心理，加之灵活利用生物力学技巧和束腹带工具协助患者改善呼吸、体能、活动技能、疼痛管理和转移技巧[3]，提升独立离床活动能力。

排尿问题只是许多产后护理问题的具体表现之一，通过确实有效的技术及辅助措施，结合临床研究证据与患者的价值观和愿望，系统挖掘个体的自护能力和学习能力，通过行之有效的干预执行方法提高整体护理质量，减轻患者痛苦，从而促进已临床工作经验和科研证据在临床实践中的综合应用。此时，患者不再是单纯的被动接受护理，而是主动地、系统化、流程化地学习自我照护，有效管理自己。

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2016-03-25）

（本文编辑：严玮雯）

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