利多卡因环甲膜穿刺联合喉上神经阻滞在经鼻盲探气管插管抢救呼吸衰竭中的应用

余德华 余桂芳

利多卡因环甲膜穿刺联合喉上神经阻滞在经鼻盲探气管插管抢救呼吸衰竭中的应用

余德华 余桂芳

随着医疗水平和急救水平的提高，越来越多的急诊患者能够得到有效的诊治。目前选择一种及时有效的气道开放方式是抢救危急诊患者成功的关键，但对急诊科或ICU的重症患者行气管内插管比择期手术患者气管插管更困难，因重症患者常处于心肌缺氧、各脏器功能衰竭状态，同时在气管插管操作过程中，导管对咽喉部、声门及气管黏膜有较强的刺激，可导致心血管系统交感神经兴奋，出现血压升高、心率增快，若使用全身麻醉药物进行气管内插管，患者很可能会出现呼吸心跳骤停。另外，患者处于应激状态，很容易出现牙关紧闭，给经口气管内插管带来困难。利多卡因环甲膜穿刺联合喉上神经阻滞能降低患者的气道反应，并降低咽喉反射，可在保留自主呼吸下达到快速经鼻气管插管的目的。笔者对急慢性呼吸衰竭和其他重症患者采用利多卡因环甲膜穿刺联合喉返神经阻滞经鼻盲探气管内插管，并行机械通气，已取得满意的临床效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2015年1至12月在绍兴市人民医院急诊室或ICU接受抢救并行急救经鼻盲探气管内插管的重症患者50例，男29例，女21例，年龄18～80岁；APACHEⅡ评分16～20分。按随机数字表法将患者分成研究组（环甲膜穿刺联合喉返神经阻滞经鼻盲探气管内插管）及对照组(直接经鼻盲探气管内插管)，每组25例。本研究经过医院伦理委员会通过，所有患者均签署知情同意书。两组患者性别、年龄、体重、BMI、APACHEⅡ评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

表1 两组患者一般情况的比较

1.2 方法 所有患者取仰卧位或半卧位，进行心电监护、脉搏血氧饱和度和无创血压监护。将无菌气管导管下段涂上无菌硅油或液体石蜡油，为减少鼻内出血，使用呋麻滴鼻液往左右两鼻孔各滴3～4滴。两组患者均充分吸氧，并在插管前给予安定10mg注射镇静，然后行经鼻气管内插管。研究组为利多卡因行喉上神经阻滞，环甲膜穿刺，气管内表面麻醉，病情危急者在给氧充分后利多卡因环甲膜穿刺联合喉返神经阻滞。5min后行经鼻气管内插管。对照组为直接进行经鼻气管内插管。插管后两组患者均使用呼吸机治疗。

1.2.1 环甲膜穿刺行声门下气管表面麻醉 嘱患者深吸气并屏住，行环甲膜穿刺，回抽确认在气管内，注入2%利多卡因溶液2ml，让患者咳嗽，行声门下气管黏膜表面麻醉。

1.2.2 喉上神经阻滞 嘱患者去枕平卧，头部偏向对侧，触诊定位患者舌骨大角后向下滑，进针2～3mm使针尖位于甲状舌骨膜侧面，回吸无血及气体后注射2%利多卡因4ml。

1.2.3 经鼻气管内插管 将气管导管轻柔从鼻腔插至咽腔，近声门时，稍加停留，并将耳朵凑近气管导管听取气流声，气流最强处，待吸气瞬间迅速将导管置入气管内。并接上呼气末CO2监测设备，确定导管的位置。插管成功后持续给予咪达唑仑注射液0.05mg/（kg·h）静脉泵注维持，所有操作均由高年制医师或经过专门培训的困难气道小组成员完成，所有患者插管均在4min内完成。

1.3 观察指标 分别记录插管前、插管即刻、插管后1min及5min时血压（MAP）、心率（HR）变化。观察整个急救插管期间出现的呛咳，气道痉挛等不良反应。呛咳分级：1级，无呛咳；2级，1～2次，腹肌无明显持续收缩，无屏气；3级，3～4次；4级，5次或以上，剧烈呛咳，腹肌明显持续性收缩，屏气。1、2级为效果好。导管耐受程度∶1级，耐受良好，患者无反应；2级，耐受尚可，轻微面部难受表情及呛咳；3级，耐受较差，严重面部表情及呛咳；4级，无法耐受，严重呛咳及头或手具有保护性的动作。

1.5 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件，计量资料以表示，两组间比较采用t检验。

2 结果

2.1 两组患者不同时点MAP、HR的比较 对照组插管后的MAP、HR与插管前比较上升明显（P＜0.05）。研究组插管后的MAP、HR与插管前比较轻度上升，但差异无统计学意义（P＞0.05），详见表2。

表2 两组患者不同时点MAP、HR的比较

2.2 两组患者不同时点呛咳、导管耐受程度的比较 对照组患者在不同时点呛咳反射程度中3、4级比较明显大于研究组（P＜0.05），见表3。对照组患者在不同时点导管耐受程度中3、4级比较明显大于研究组（P＜0.05），见表4。

表3 两组患者在不同时点呛咳程度的比较（例）

表4 两组患者在不同时点导管耐受程度的比较（例）

3 讨论

气管插管术是急危重患者气道管理应用最广泛最有效且最快捷的手段之一，这种方法能保障患者气道通畅，保证充分的供氧，在危急症患者抢救复苏及治疗中发挥了重要的作用。面对不同患者的不同插管条件，会面临程度不等的风险，插管刺激会使患者血流动力学波动显著，且可能会带来一系列插管后不良反应的发生[1]。气管插管会引起原本就处于心肌应激状态的患者出现心跳骤停，这是急插管的危险因素。心率增快，血压上升等心血管反应均可导致危重症患者处于呼吸循环系统衰竭状态加重，导致心肌缺血、心律失常，严重时可能诱发心肌梗死、脑血管意外等。有研究表明置入喉镜后30～45s时患者应激反应最为强烈，持续约3～5min[2]。

经鼻腔气管插管术是急诊或麻醉中常采用的一种气管插管方式，但是常规这种气管插管都是在不保留自主呼吸的情况下进行，这对患者造成了很大威胁，同时也使医生操作没用足够的时间。同时成功率很低，并且风险非常的大，另外麻醉药物具有抑制循环的作用，所以此类患者应尽量减少麻醉药物的使用，从而降低患者急救的病死率[3]。完善的舌咽神经、喉、气管局麻可以抑制气管插管反应[4]，避免插管时所诱发的气道高反应性，阻断气管插管刺激引起的神经冲动的传导，降低患者的不良心血管反应，但这种方法的缺点是咬肌不够松弛，给插管带来不便，采用经鼻插管可以避开这种方法的缺点。急插管患者常表现为牙关紧闭，若行经口气管插管容易出现组织损伤等不良事件的发生，因此采用经鼻插管效果优越，易于术后护理，也是本研究的研究目的所在。

插管径路的局麻是根据口、咽、气管的神经分布。喉上神经来自靠近颅底的迷走神经段，向下降至颈动脉内侧，在甲状腺上极上方约2～3cm处（约舌骨水平），声门以上咽部及环甲肌的感觉支配为迷走神经分支即喉上神经支配；声门以下及气管的感觉和运动由喉返神经支配[5]。由于这些神经同时支配了声带的运动，阻滞后声带关闭会造成气道梗阻和呼吸困难，故不能进行完全阻滞。可给予气管内即环甲膜穿刺注射局麻药阻滞声带以下及气管的感觉。喉上神经阻滞可使声门处于开放状态，减轻气管插管导致咽喉部的强烈刺激，避免插管时声门剧烈反射，创造良好的插管条件。经喉上神经及环甲膜穿刺即可有效进行阻滞插管时去甲肾上腺素和肾上腺素的升高，从而对循环系统进行保护。患者由于保留自主呼吸，轻柔而缓慢的操作并不会增加插管的风险。另有研究表明，清醒患者仅受到极轻微的刺激，不会发生肌力对抗，在温和平稳状态下即可完成气管插管，明显提高患者配合度，提升患者麻醉体验满意[6]。但是进行完善的喉上神经阻滞和环甲膜穿刺是经鼻气管插管的关键所在，若阻滞不完善，同样会带来风险，如时间的损耗以及血肿的产生。鼻腔内血管丰富，容易发生鼻腔内大量出血，进一步影响插管视野，故进行此项操作需有经验的医师进行。在本研究中，通过两组患者在不同时段呛咳反射程度、导管耐受程度的观察，充分说明本研究的方法对危重病患者有很好的临床效果，但也有可能与本研究的样本量有一定的关系，有待后续的进一步研究。

本文研究组患者插管过程心血管反应平稳，心肌耗氧量无影响，这与气管插管前使用2%利多卡因经环甲膜穿刺及舌骨旁喉上神经阻滞相关，这种方法可以有效预防危重症患者插管时的心血管应激反应。

[1] Farzi Farnoush,Haddadi Soudabeh,Ebrahimpour Neda,et al.A Survey on the Effect of Oral Gabapentin on Hemodynamic Changes During Direct Laryngoscopy and Tracheal Intubation and Intraoperative Bleeding in Patients Undergoing Septorhinoplasty[J].Anesth Pain Med,2015,5(5):29705.

[2] 张国楼.全麻插管期心血管副反应的防治[J].临床麻醉学杂志,2001,17 (2):673.

[3] 周丹,窦悦,孙晓旭.ICU患者气管内局部麻醉对气管插管反应的临床观察[J].中国卫生产业,2012,13:90.

[4] 李薇,张颖,刘冬梅,等.舌咽神经、喉上神经阻滞联合气管黏膜表面麻醉抑制气管插管反应的效果观察[J].黑龙江医学,2014,38(4):379-380.

[5] 狄华军.利多卡因在全麻气管插管中的应用[J].浙江创伤外科,2009,14 (4):409.

[6] 和树华.小儿腹腔镜手术行气管插管全身麻醉140例体会[J].中国医学创新,2011,8(28):106-107.

2016-04-28）

（本文编辑：严玮雯）

312000 绍兴市人民医院麻醉科（余德华）；上海交通大学医学院附属第九人民医院北部麻醉科（余桂芳）

余桂芳，E-mail：guifangyu@foxmail.com