极低出生体重儿晚发败血症27例危险因素分析

李丽霞 蒋叶均 李海静

极低出生体重儿晚发败血症27例危险因素分析

李丽霞 蒋叶均 李海静

近年来，随着围生医学和新生儿救治水平的提高，早产儿存活率较前有了大幅提高。但由于其免疫系统不成熟、皮肤不能提供有效屏障抵御病原微生物以及实施侵入性操作等，感染难以避免，孕周越小感染发生率越高，也是其死亡的主要原因之一[1]。极低出生体重儿由于胎龄小，出生体重低，更容易发生感染[2]。为了更好预防新生儿院内感染的发生，本文对我院收治的27例极低出生体重儿晚发败血症进行回顾性分析，旨在为临床医师提供参考，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2011年1月1日至2013年12月31日本院共收治极低出生体重儿169例，出生体重＜1 500g，生后24h内收入我科，排除住院时间＜7d的病例，共有143例进入分析。其中男72例，女71例；剖宫产80例，自然分娩63例；胎龄26.3～37.2（30.38±1.99）周，＜28周7例，＞28～30周62例，＞30～32周44例，＞32～34周22例，＞34周8例；出生体重900～1 490（1 281.75± 142.01）g；住院时间8～57（33.47±9.83）d。

1.2 方法 采用回顾性分析方法，收集患儿的一般情况、出生窒息、出生需气管插管、新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）、无创正压通气支持（CPAP）、支气管肺发育不良、低血糖的发生情况。更换或使用抗生素前均行血培养，记录感染部位、病原体培养结果，分析晚发败血症的危险因素。

1.3 诊断标准 根据第7版《儿科学》关于新生儿感染的诊断标准[3]，晚发感染定义为：出生7d后起病的新生儿感染。确诊败血症：具有临床表现并符合下列任一条：（1）血培养或无菌体腔内培养出致病菌；（2）如果血培养标本培养出条件致病菌，则必须与另次（份）血或无菌体腔内或导管头培养出同种细菌。临床诊断败血症：血培养或无菌体腔培养阴性，但有感染中毒的临床表现，且有2项及以上败血症筛查指标阳性[C-反应蛋白、白细胞计数、杆状核中性粒细胞（I）/中性粒细胞总数（T）]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件，测得计量资料采用表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验及分层χ2检验，多因素分析采用logistic回归分析。

2 结果

2.1 晚发感染情况 143例极低出生体重儿中，共有56例（71例次）发生晚发感染，晚发感染率39.2%（56/ 143）；呼吸道感染34例次，皮肤黏膜感染6例，其中眼结膜炎4例，鹅口疮1例，脐炎1例，新生儿坏死性小肠结肠炎3例；败血症27例，其中确诊败血症13例，临床诊断败血症14例。

2.2 晚发败血症病原体结果 27例败血症中，13例血培养阳性，血培养阳性率48.15%（13/27）。其中2例2次血培养阳性，1例3次血培养阳性，共17例次，其中革兰阳性菌占41.17%（7/17），革兰阴性菌占23.53%（4/ 17），真菌占35.29%（6/17）（表1）。经外周静脉置管的中心静脉导管（PICC）残端培养阳性8例，其中7例与血培养为同一病原菌，1例PICC残端培养沃氏葡萄球菌，血培养阴性。

表1 17例次血培养阳性患儿的病原体结果（%）

2.3 极低出生体重儿晚发败血症单因素分析 见表2。

由表2可见，出生体重、性别、出生窒息、出生需气管插管、母亲宫内感染、胎膜早破＞18h、早发感染、新生儿呼吸窘迫综合征、无创正压通气支持、喂养不耐受、小于胎龄儿、分娩方式、支气管肺发育不良、低体温、低血糖与晚发败血症均无明显相关性（均P＞0.05）；母重度子痫前期、需输血治疗、胎龄、住院时间与晚发败血症有明显相关性（均P＜0.05）。

表2 极低出生体重儿晚发败血症单因素分析[例(%)]

2.4 重度子痫前期分层χ2检验 在控制胎龄因素影响后，分析重度子痫前期与晚发败血症的关系，显示重度子痫前期与晚发败血症有明显相关性（P=0.006）。

2.5 晚发败血症的多因素分析 结果显示住院时间（OR=1.079，95%CI：1.008～1.155）是发生晚发败血症的独立危险因素，而母重度子痫前期（OR=0.107，95%CI：0.013～0.866）可减少晚发败血症的发生（P＜0.05）（表3）。

表3 极低出生体重儿晚发败血症多因素logistic回归分析

3 讨论

早产儿由于体液免疫及细胞免疫均不成熟，缺乏来自母体的抗体，皮肤角质层薄，屏障功能差，免疫和防御功能也较差，容易发生感染并导致感染扩散。此外，频繁的医护操作如血管穿刺，气管插管、静脉置管，破坏了皮肤屏障，增加了感染机会，胎龄、日龄越小，免疫功能和局限感染能力越差，感染越易扩散，因此，胎龄越小，感染发生率越高。据报道，极低出生体重儿晚发感染率约20%～30%[2,4]，本组资料中极低出生体重儿晚发感染率为39.2%，主要为呼吸道感染、血液感染、皮肤黏膜感染等，其中以血液感染最常见。国外革兰阳性菌是晚发感染的常见细菌，占60%～70%[2,5-7]，凝固酶阴性葡萄球菌约占50%，其次为革兰阴性杆菌及真菌。而国内报道以革兰阴性菌为主[8]。本资料显示，血培养革兰阳性菌占41.17%，革兰阴性菌占23.53%，真菌占35.29%，提示以革兰阳性菌为主，但真菌所占比例较革兰阴性菌高，但可能与病例数少有关。真菌性院内感染多与长期使用抗生素、胃肠外营养过剩和气管插管有关，主要是念珠菌感染。故需加强真菌感染的防护，减少真菌性败血症的发生。

极低出生体重儿由于促红细胞生成素量少且活性低下、红细胞寿命短、医源性失血、易合并严重心肺疾病，贫血率可达76.6%[9]，输血率高达80%～89%[10]。贫血后患儿抵抗力降低极易合并感染。姚文静等[11]研究认为限制性输血组患儿真菌感染率明显高于非限制性输血组，提示贫血可增加感染发生。本资料单因素分析显示需输血治疗是极低出生体重儿发生晚发败血症的危险因素，提示严重贫血可增加感染的发生，对有严重贫血患儿可适当放宽输血指征，积极纠正贫血，也可采用其他预防贫血的办法如延迟脐带结扎，减少医源性失血，补充铁剂及使用促红细胞生成素等来改善贫血。

快速发展的急救技术提高了先天缺陷和早产儿的生存率和生存质量。但在NICU为患儿实施气管插管术、机械通气、中央静脉置管术、外周静脉置管术、静脉穿刺的同时，也为病原微生物提供了侵人体内的通道，增加了感染的风险。在这些治疗中，中央静脉置管是导致NICU院内感染最常见的原因之一。本资料显示PICC残端培养阳性患儿置管时间5～26d，平均15.8d，提示1～3周是PICC导管发生感染的高危期，需密切注意患儿的临床表现，高度警惕感染的发生。晚发败血症组与非晚发败血症组相比，两组PICC置管率及置管＞14d例数无明显差异，相关性分析提示PICC置管与否及置管时间均与晚发败血症无明显相关性，提示PICC置管未增加败血症的发生，但有7例PICC导管残端培养与血培养为同一病原菌，且4例为革兰阴性杆菌，2例为真菌，1例为革兰阳性球菌，推测可能是发生败血症后细菌生物膜形成，导致导管局部细菌定植，故两者培养为同一病原菌。因此，当发现菌血症或真菌血症时应即刻拔除导管，并及时送检。

重度子痫前期对早产儿的影响主要有早产、羊水过少，胎儿生长受限、胎儿窘迫、死胎、死产、新生儿窒息及死亡等。母亲重度子痫前期对新生儿血液的影响主要是血小板下降，但同时有50%的患儿会出现中性粒细胞减少。据报道，母重度子痫前期患儿生后常伴有中性粒细胞减少，可持续数天到数周，发生机制不明，可能主要是由于胎盘产生的一种粒细胞集落刺激因子抑制因子，抑制了中性细胞的产生，有研究显示中性粒细胞减少与早发感染相关；但同时有研究报道母亲重度子痫前期并未增加极低出生体重儿早发感染与晚发感染的风险[12]。本资料入选对象为极低出生体重儿，胎龄26+3～37+2周，故一些由于母亲重度子痫前期导致宫内生长受限的极低出生体重儿也纳入分析，而胎龄与晚发败血症有密切相关性，所以本研究进行了分层χ2检验，结果显示，控制胎龄因素后，重度子痫前期与晚发败血症仍有明显相关性。结合logistic回归分析，重度子痫前期可减少晚发败血症的发生，是晚发败血症的独立相关因素，具体机制不明。同时住院时间是发生晚发败血症的独立相关因素，提示晚发败血症患儿比无败血症患儿住院时间明显延长，导致住院费用增加，经济负担加重。

手卫生是预防医院内感染最有效的方法。洗手可以预防病原微生物传播给患儿及患儿之间的传播，从而降低新生儿感染，医务人员提高手卫生依从性可明显减少感染的发生。

综上所述，母重度子痫前期、需输血治疗、胎龄、住院时间与晚发败血症有明显相关性，严重贫血会增加感染的发生，晚发败血症导致住院时间明显延长，母亲重度子痫前期可减少晚发败血症的发生。所以新生儿科医师应积极减少晚发败血症的发生，缩短住院时间，提高诊治水平。

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2014-09-22）

（本文编辑：沈昱平）

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李丽霞，E-mail：travellerlilixia@163.com