上颌第一磨牙折裂半切术后两种不同修复方式的疗效比较

孙启俊 胡济安

上颌第一磨牙折裂半切术后两种不同修复方式的疗效比较

孙启俊 胡济安

磨牙折裂多发生在上颌，而上颌第一磨牙因特殊的解剖结构、颌位关系、应力创伤等，折裂发生率最高[1]，且以纵折为主要表现。针对磨牙折裂，目前临床主要采用拔除或半切术后修复治疗。鉴于上颌第一磨牙在口腔中的重要作用，其折裂后宜采取保守治疗，即半切术后修复治疗。本研究对上颌第一磨牙半切术后采用单冠或第一、二磨牙联冠方式进行修复治疗，分析比较这两种修复方式的临床疗效，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2009至2013年湖州市中心医院因上颌第一磨牙纵折就诊的患者101例，上颌双侧第一磨牙折裂3例，患牙共104颗，均行半切术后修复治疗，患者就诊前患牙均未行根管治疗。纳入标准：（1）髓底折裂线居中，未接触根管口，颊或腭侧部分松动＜Ⅰ°；（2）髓底折裂线未接触颊侧根管口，颊侧松动＜Ⅰ°，无根分叉病变；（3）折裂线未接触腭侧根管口，腭侧松动＜Ⅰ°；（4）髓底及裂隙未有纤维结缔组织生长；（5）X线摄片显示牙根无明显弯曲，根尖无明显阴影，牙槽骨无明显吸收；（6）折裂时间在6个月内。排除标准：（1）患牙明显松动，不符合分类标准；（2）折裂时间在6个月以上，髓底裂隙纤维组织增生；（3）患牙牙周病或根分叉暴露；（4）患牙近中或远中邻牙缺失；（5）糖尿病、心脏病、精神病患者；（6）妊娠期、哺乳期女性。根据上颌第一磨牙半切术后采用修复方式的不同将患者分为两组。A组50例，患牙52颗，采用单冠修复方式；其中男32例，女18例，年龄28～54（45.0±4.5）岁。B组51例，患牙52颗，采用第一、二磨牙联冠修复方式；其中男31例，女20例，年龄29～55（46.0±4.8）岁。两组患者性别、年龄比较均无统计学差异（均P＞0.05）。

1.2 治疗方法 两组患者均口腔常规消毒，阿替卡因肾上腺素注射液局部麻醉，拔除较为松动的冠根部分，根据患牙具体折裂情况保留较稳固的腭侧部或颊侧部剩余牙根牙体组织，平整纵裂切面，调整咬合，对保留牙根行彻底根管治疗术。术后观察3个月，未观察明显症状即行修复治疗，若剩余牙冠部分较少不足以直接修复，则制作桩核加强固位。A组采用单冠修复方式，即对单颗患牙进行牙体制备后烤瓷冠修复，其中烤瓷冠颊舌径减小。B组采用第一、二磨牙联冠修复方式，即对患牙以及相邻第二磨牙都进行牙体预备后烤瓷桥修复，其中第一磨牙烤瓷冠颊舌径减小。

1.3 疗效评价 两组患者均分别于根管治疗后3个月、牙冠修复后12个月和24个月回院复查，疗效评价标准如下。有效：保留牙体组织无明显疼痛、松动，牙周组织正常，咀嚼功能恢复，X线摄片示牙槽骨无明显吸收。失败：牙体松动Ⅱ°及以上，牙周病或根尖周病症状明显，食物嵌塞，X线摄片示牙槽骨明显吸收。

1.4 统计学处理 应用SPSS14.0统计软件，计数资料以构成比表示，两组间及组内比较采用χ2检验。

2 结果

两组患者临床疗效的比较见表1。

表1 两组患者临床疗效的比较[颗（%）]

由表1可见，根管治疗后3个月，A、B两组内保留腭侧部牙体的患者较保留颊侧部牙体的治疗有效率均高（均P＜0.05）；但两组患者的治疗有效率比较无统计学差异（P＞0.05）。牙冠修复后12、24个月，A、B两组保留腭侧部牙体的患者较保留颊侧部牙体的治疗有效率均高（均P＜0.05）；且A组患者治疗有效率均低于B组（均P＜0.05）。

3 讨论

上颌第一磨牙折裂在临床上较常见，其中又以死髓牙的发生率较高（由于牙髓失活后营养功能障碍，导致抗力降低易折断[2]），本研究中66颗患牙有牙髓治疗史，占63.5%；其次为创伤性咬合力（牙体组织受到强外力创伤或长期应力集中作用，导致微裂或隐裂），本研究中包括3例双侧折裂患者及19例有硬物咀嚼史并随后出现纵折症状患者，占21.2%，以中年男性为主；其余与龋病充填和牙本质组织结构缺陷有关，占15.3%。在口腔复杂的功能活动中，这些因素都增加了上颌第一磨牙折裂的风险。

折裂牙保守治疗的关键是有效的清洁、准确的复位、坚强的固定和完善的根管治疗[3]。钢丝结扎、带环固定、全冠修复等虽能保留折裂患牙，暂时减少纵折引起的牙周及根尖损害，但纵折所致的牙体结构破坏未能根本解决，仍存在再次感染的风险，且可能在根折线附近引起骨质破坏[4]。因而本研究患者依据牙体的松动程度均采取半切术的治疗方法。

半切术是基于尽可能保存患牙或部分患牙的口腔治疗学原则而提出的[5]。当具有2个以上牙根的磨牙出现牙折、根尖周病或牙周病等病损，危及部分牙根，而其余牙根完好时，将无法保留的冠根部分拔除，使牙缺失控制在最小范围，这为保留更多牙体组织提供了一种有效手段[6]，同时也有助于保持牙列的完整性和进一步的修复治疗。上颌第一磨牙半切术在操作过程中要注意平整折裂的近远中面，避免悬突、倒凹和锐利边缘刺激牙龈增生，也可采用显微超声技术行半切术以降低边缘性龈炎的发生[7]。在牙冠修复时为获得足够的抗力形和固位形，尽可能保留牙冠的“U”形髓腔作嵌体式预备，髓室底部预备平整，冠内轴壁与冠外轴壁预备出共同的就位道，必要时可采用根桩修复。研究表明，选用腭根桩和远中颊根桩修复可降低剩余牙本质应力，对降低根折风险有积极作用[8]。治疗后修复体应适当降低咬合高度，减小颊腭径以减轻保留牙根的受力负担。

本研究表明患牙根管治疗后3个月，A、B两组保留腭侧部牙体的患者治疗有效率均高于保留颊侧部牙体的。对于此，近中颊侧第二根管（MB2）被认为是重要原因。临床和实验研究提示上颌磨牙近中颊根扁、弯，根管系统解剖结构复杂，可能存在MB2。MB2的出现率受研究人群、实验方法、操作技术和评价标准影响，在离体牙为51.5%～95.2%，在人体研究为18.6%～77.2%[9-11]，MB2细小、弯曲，根管多钙化，操作时受视野、张口度影响，预备较困难，现有的临床技术难以处理管间交通[12]。MB2遗漏将直接影响上颌磨牙颊侧根管治疗的远期效果[13]。

上颌第一磨牙颊侧虽有双根，但根细直且短，支持力不足，腭侧根粗大，但冠根结合处存在明显折角，易造成应力集中[14]，第一磨牙半切术后的应力值比正常第一磨牙明显增高[15]，单冠方式修复后牙根所承受的负荷较重，受力不均匀[16]，易导致牙周损伤，牙根松动，食物嵌塞，牙周炎等症状出现。本研究表明牙冠修复后12、24个月，B组患者治疗有效率均高于A组。患者上颌第一磨牙半切术后采用第一、二磨牙联冠修复方式可以更好的恢复患牙形态，增强咀嚼功能，提高咀嚼效率，减轻患牙咬合力，起到保护牙体组织的作用。

综上所述，上颌第一磨牙半切术后第一、二磨牙联冠修复降低了失牙率，保留了部分牙周膜本体感受器，延缓患牙牙槽骨吸收；相对于单冠修复，其具有更强的固位力，能更好的恢复咀嚼功能。因此，上颌第一磨牙半切术后第一、二磨牙联冠修复是一种理想的临床选择。

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2016-03-21）

(本文编辑：李媚）

313000 湖州市中心医院口腔科（孙启俊）；浙江大学医学院附属口腔医院病理科(胡济安)

胡济安,E-mail:hja@zju.edu.cn