成人消化道出血合并恶性肿瘤患者出血病因分析

刘峰 袁波 苏巧俐 李肖

成人消化道出血合并恶性肿瘤患者出血病因分析

刘峰 袁波 苏巧俐 李肖

由于人口老龄化和环境污染等问题，我国过去10年恶性肿瘤发病率和病死率均呈明显上升趋势。据2014年世界卫生组织发布的数据显示，仅2012年中国新增307万癌症病例，约有220万人死亡[1]。由于肿瘤浸润、转移、手术、放化疗等因素，恶性肿瘤患者并发消化道出血风险增加，消化道内恶性肿瘤患者和终末期恶性肿瘤患者尤为突出。而消化道出血是常见危急重症，是恶性肿瘤患者病情加重、甚至死亡的重要原因。本文主要探讨消化道出血合并恶性肿瘤病例出血的病因及原因，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择四川大学华西医院2008年11月至2010年5月所有出院病例中主要诊断为消化道出血的患者1 093例，其中恶性肿瘤218例（19.95%），男153例，女65例，年龄25～92（61±14）岁；青年（25～44岁）30例，中年（45～59岁）69例，老年（60～92岁）119例。纳入标准：18岁以上成年患者；因消化道出血入院或住院期间发生消化道出血；患有或曾患有全身各个系统的恶性有侵袭性的肿瘤，包括实体器官肿瘤、血液系统肿瘤，包括病理确诊病例和临床确诊的恶性肿瘤病例。排除标准：脂肪瘤、子宫肌瘤、胃肠息肉等所有非侵袭性的良性肿瘤病例（有恶性肿瘤病史的病例除外），癌前病变病例，婴幼儿病例。因反复出血住院的同一患者若出血原因一致只按1例次处理，不反复纳入。所有病例中,上消化道出血154例（70.64%），下消化道出血64例（29.36%）；癌性出血130例（59.63%），非癌性出血88例（40.37%）；肿瘤位于消化道内143例（65.60%），肿瘤位于消化道外75例（34.40%）；临床表现为腹痛188例（86.24%），黑便124例（56.88%），呕血96例（44.04%），便血 64例（29.36%）；行消化内镜检查 143例（65.60%），病理活检87例（39.91%），手术治疗47例（21.56%），肠系膜血管造影检查6例（2.75%），仅行影像学确诊36例（16.51%）；好转或痊愈187例（85.78%），自动出院21例（9.63%），死亡10例（4.59%）。

1.2 结果

1.2.1 非恶性肿瘤性消化道出血病因及分布 非恶性肿瘤性消化道出血88例，患有或既往患有恶性肿瘤病史，具体出血病因及分布见表1。

表1 非恶性肿瘤性消化道出血病因及分布

在88例非恶性肿瘤性消化道出血患者中，常见肿瘤依次为：肝癌（39例）、胰腺癌、子宫内膜癌、胃癌、结肠癌、食管癌。其中消化道内肿瘤20例（22.73%），其余68例均为消化道外肿瘤（77.27%）。39例肝癌患者均合并不同程度肝硬化，其中出现食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病出血34例（87.18%）。

1.2.2 恶性肿瘤性消化道出血病因及分布 恶性肿瘤性消化道出血130例，出血病因及分布见表2。

表2 恶性肿瘤性消化道出血病因及分布

1.2.3 前10位出血病因 合并表1和表2出血病因可见消化道出血合并恶性肿瘤患者前10位出血病因依次为：胃癌，肝硬化失代偿期食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病，结肠腺癌，食管癌，小肠间质瘤，胃间质瘤，消化性溃疡，消化道淋巴瘤，放射性肠炎，结肠息肉。

1.2.4 上消化道、下消化道出血病因及分布 将表1和表2中出血病因按上消化道出血和消化道出血进一步分析，得出上消化道出血合并恶性肿瘤常见出血病因为：胃癌，肝硬失代偿期食管胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血，食管癌，胃间质瘤，消化性溃疡。而下消化道出血合并恶性肿瘤常见出血病因为：结肠腺癌，小肠间质瘤，放射性肠炎，结肠息肉。

2 讨论

消化道出血是消化道恶性肿瘤的主要临床表现或首发症状，肿瘤的直接浸润、转移、手术、治疗、应激等易引起消化道大出血，加重病情，甚至加速患者死亡。2014年世界卫生组织公布的肿瘤数据显示2012年全球最常见的恶性肿瘤，男性依次为：肺癌、前列腺癌、结直肠癌、胃癌、肝癌；女性依次为：乳腺癌、结直肠癌、肺癌、宫颈癌、胃癌，我国较全球其他国家胃癌、肝癌、食管癌的发病率、病死率更高，数据显示2012年我国新增胃癌病例和相关死亡人数均已超过全球的40%，新增肝癌和食管癌患者约占全球一半，其死亡人数分别占全球的51%和49%[1-2]。胃癌、食管癌等消化道恶性肿瘤患者往往以消化道出血为首发表现，而肝癌终末期消化道出血风险也明显增加。Maluf-Filho等[3]报道，恶性肿瘤患者消化道出血后30d内病死率高达44.9%，因此消化道出血患者应积极筛查消化道恶性肿瘤，医护人员对伴消化道出血的恶性肿瘤患者应高度重视，积极诊疗。

既往有关消化道出血与恶性肿瘤关系的文献报道较少。中国医师协会急诊医师分会在发布的2015年急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识中总结：肿瘤性出血占全部上消化道出血的5%，79%肿瘤患者的首发症状为出血，其中75%在出血时已有转移病灶[4]。本研究中所有病例均表现为不同程度消化道出血，肿瘤性出血占消化道出血的11.89%，较上述研究高。Lightdale等[5]认为上消化道出血的主要病因为出血性胃炎和恶性肿瘤。2013年Maluf-Filho等[3]研究147例恶性肿瘤合并上消化道出血患者，结果恶性肿瘤为上消化道出血第一因素，其他依次为：静脉曲张破裂，消化性溃疡，胃十二指肠黏膜糜烂性炎。将本研究中常见上消化道出血病因中的肿瘤因素合并，发现上消化道出血中病因排名依次为：恶性肿瘤（胃癌+食管癌+胃间质瘤）、食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病出血，消化性溃疡，与Maluf-Filho等[3]研究基本符合。

既往研究大多根据部位不同将消化道出血分为上消化道出血及下消化道出血，近年来小肠镜、胶囊内镜及影像学等的发展，将消化道进一步分成上、中、下消化道[6]，而上消化道出血中又因为出血原因的不同分为静脉曲张性上消化道出血和非静脉曲张性上消化道出血[7]。与常见消化道出血病因比较：上消化道出血最常见病因依次为消化性溃疡，食管胃底静脉曲张破裂，急性糜烂性胃炎，胃癌[8-13]。而本研究中发现上消化道出血合并恶性肿瘤患者，常见出血病因为：胃癌、食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病、食管癌、胃间质瘤。下消化道出血根据国家地区及人种不同有较大差异，西方国家研究多以肠道憩室出血、炎性肠病最常见[14-16]，我国多数报道以结直肠癌、炎性肠病、结肠息肉为主要病因[8，10]。而本研究中发现下消化道出血合并恶性肿瘤患者的常见出血病因为：结肠腺癌，小肠间质瘤，放射性肠炎，结肠息肉。

本研究中，入选病例均患恶性肿瘤或有恶性肿瘤病史，但其中40.37%为非癌性出血。回顾88例非癌性出血患者发现：以消化道外恶性肿瘤为主，肝癌、胰腺癌、子宫内膜癌居前3位，提示该3类肿瘤消化道出血风险高，其中，87.18%的肝癌患者出现消化道出血。我国是乙肝大国，有近3亿乙肝患者和乙肝病毒携带者，乙肝后肝硬化肝癌发病率高，肝癌患者往往合并肝硬化及食管胃底静脉曲张[17]。肝硬化时食管胃底静脉怒张、管壁变薄、凝血功能障碍、脾亢血小板降低、胃黏膜屏障破坏，加之饮食不当、用药不当等因素使食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病出血风险明显增高，患者往往出血量大，常规止血困难，病死率高。

我国和东亚地区胃癌发病率较世界其它地区明显增高[1]，胃癌已经成为我国发病率和病死率居首的恶性肿瘤。本研究中，胃癌出血发病率最高。胃部较其他消化道管腔更大，肿瘤生长空间充足，早期胃癌往往无明显症状，早期临床诊断困难，大多数胃癌发现时已为晚期，且瘤体较大，累及广泛，肿瘤组织缺血坏死明显，加之胃黏膜保护屏障破坏，胃酸腐蚀刺激，胃癌大出血较食管癌、结肠癌等风险更高，发病率更高。

恶性肿瘤出血为恶性肿瘤直接导致的消化道出血，如胃癌出血、食管癌出血等，多为消化道原发肿瘤或消化道外肿瘤浸润转移，也简称癌性出血。其余消化道出血为非恶性肿瘤出血，如食管胃底静脉曲张破裂出血、消化性溃疡出血等，也简称非癌性出血。本研究发现消化道出血合并恶性肿瘤患者最常见出血原因为消化道原发恶性肿瘤直接导致的出血，与既往研究差别较大，分析原因为：（1）研究重点不同，之前研究大多仅分析总体消化道出血病因，本研究主要侧重研究消化道出血与恶性肿瘤关系，更加突出恶性肿瘤因素对患者出血的影响；（2）全部为肿瘤病例，肿瘤性出血比例相对增加；（3）研究部位不同，以往大多研究仅就上消化道或下消化道研究分析，本研究将上、下消化道统一分析，研究范围扩大；（4）本研究内镜检查率65.60%，相对较低，存在一定的假阴性。另从疾病角度分析：（1）我国消化道恶性肿瘤发病率在全身恶性肿瘤中所占比例较大，癌性出血在常见原因中比例明显较非癌性出血大；（2）本研究老年患者较多，老年患者消化道恶性肿瘤发病率明显较青年人高。

本研究发现，恶性肿瘤患者在消化道出血病例中占近1/5，在消化道出血合并恶性肿瘤病例中，男性患者较多，老年患者较常见，上消化道出血为主，临床表现以腹痛最常见，恶性肿瘤大多位于消化道内。恶性肿瘤患者一旦出现消化道出血，再出血风险大，往往提示预后不良，出血后30d内的病死率高达42.9%[3]。因此在临床工作中，医护人员应警惕消化道出血患者并发恶性肿瘤的可能，对于恶性肿瘤患者应积极预防消化道出血。

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2016-01-20）

（本文编辑：马雯娜）

610041 四川大学华西医院全科医学科（刘峰、袁波、苏巧俐）；中国医学科学院肿瘤医院介入治疗科（李肖）

李肖，E-mail：simonlixiao@263.net