ICU急性出血性脑卒中早期预后因素分析

何园园 周相莲 张小秋 许林海 张丽萍

ICU急性出血性脑卒中早期预后因素分析

何园园 周相莲 张小秋 许林海 张丽萍

目的 探讨ICU急性出血性脑卒中（ICH）患者早期预后及其影响因素，为临床治疗提供参考。方法 收集ICU急性ICH患者110例，随访观察3个月的临床转归情况，采用简化Fugl-Meyer运动功能评定量表（FMA）评定患者的肢体运动功能，功能独立性量表（FIM）评定患者的日常生活活动能力，并分析影响因素。结果 ICH患者FMA评分30～77（51.37±7.33）分，第25、50和75百分位数分别为46、51和57分；FIM评分28～99（76.72±10.67）分，第25、50和75百分位数分别为72、77和84分。患者年龄、出血部位、出血量、发病时意识障碍、肺部感染、早期综合康复治疗、肢体痉挛和肩部并发症等因素在FMA评分中差异均有统计学意义（均P＜0.05）；患者的年龄、出血部位、出血量、发病时意识障碍、肺部感染、早期综合康复治疗、大小便失禁、吞咽障碍、肢体痉挛、肩部并发症、感觉障碍、失用、失语和抑郁等因素在FIM评分中比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。多元线性回归分析结果显示，发病时意识障碍（P=0.008）、肺部感染（P=0.001）、早期综合康复治疗（P=0.021）和肢体痉挛（P=0.000）是ICH患者肢体运动功能的独立影响因素；早期综合康复治疗（P=0.012）、大小便失禁（P=0.006）、吞咽困难（P=0.000）、肢体痉挛（P=0.008）、失用（P=0.000）和抑郁（P=0.000）是ICH日常生活活动能力的独立影响因素。结论 ICU急性ICH患者预后的影响因素包含多个方面，临床可根据这些因素评估患者的病情，制订有针对性的措施以改善患者的功能预后，提高患者的生活质量。

重症监护室 急性 出血性脑卒中 预后

脑卒中是常见的成人致残性疾病之一，是全球除心血管疾病外第二大致死性疾病，且由于人口结构的变化和脑卒中的主要危险因素控制不足，未来脑卒中患者的数量会逐渐增加，给家庭和社会带来了巨大的负担[1]。其中急性出血性脑卒中（intracerebral hemorrhage，ICH）占脑卒中的10%～15%，具有起病急、发病快、预后不良的特点，常发生在发病后的第1小时内，出现严重神经功能恶化[2]，使得早期ICH患者需ICU的监护治疗。近年来，随着临床诊疗水平和重症监护技术的发展，早期重症ICH患者的生存率较以往有较大提升；但急性期过后常遗留不同程度的神经功能缺损症状，尤其是肢体运动功能障碍，严重影响患者日常生活活动能力及生活质量[3]。笔者回顾了110例ICU急性ICH患者的临床资料，探讨ICH预后的影响因素，为改善ICH患者的肢体运动功能及提高日常生活活动能力提供可能的临床依据，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2014年1月至2015年1月在温州医科大学附属第二医院ICU治疗的ICH患者110例，男76例，女34例；年龄45～85（61.38±10.67）岁；ICU平均住院天数（16.91±7.23）d，平均总住院天数（42.60±10.15）d。纳入标准：符合第4届全国脑血管疾病学术会议制度的诊断标准[4]；首次脑卒中导致一侧肢体瘫痪；经头颅CT或MRI检查明确诊断为脑出血；生命体征稳定，无明显认知功能障碍。排除标准：病情不稳定；蛛网膜下腔出血及有肿瘤、外伤引起的颅内出血；合并其他神经系统疾病（如多发性硬化）或肝肾功能不全、充血性心力衰竭、恶性肿瘤者；有明显认知功能障碍。

1.2 方法 所有患者发病后均收住ICU监护治疗，采集患者的一般资料及病情，包括年龄、性别、出血部位、出血量、发病时意识障碍、肺部感染、呼吸机辅助通气及ICU住院天数。给予常规药物治疗，有手术指征者行手术治疗，积极防治感染，预防并发症，纠正水电解质平衡等。生命体征稳定后转入神经内科或康复科继续治疗，其中71例患者在常规治疗的基础上增加综合康复治疗，包括神经促通技术（如Bobath技术、Brunnstrom技术、PNF技术）、运动再学习技术、强制性诱导运动疗法、作业疗法及功能性电刺激疗法等，促进患者神经损伤的恢复；采集可能影响患者肢体运动功能和日常生活活动能力（ADL）的因素，包括早期康复治疗情况、大小便失禁、吞咽困难、肢体痉挛、肩部并发症（肩关节半脱位、肩痛和肩-手综合征）、感觉障碍、失用、失语和卒中后抑郁。以患者入院时为起点，随访至3个月为终点。

1.3 评定标准 随访3个月后采用简化Fugl-Meyer肢体运动功能评定量表（Fugl-Meyer assessment，FMA）评定患者的肢体运动功能，包括上肢33项，下肢17项，每项得分0～2分，总积分最高分为100分，最低分为0分，总积分越高，表明肢体运动功能越好。采用功能独立性量表（Function independent measure，FIM）评定患者ADL，包括6个方面，共18项，分别为13项运动性ADL和5项认知性ADL，评分采用7分制，即每一项最高分为7分，最低分为1分。总积分最高分为126分，最低分为18分，总积分越高，表明患者独立性越好，依赖性越小。

1.4 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件。计量资料以表示，两组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD法；采用多元线性回归分析法筛选肢体运动功能和ADL的的独立影响因素。

2 结果

2.1 FMA及FIM评分结果 110例ICH患者FMA评分30～77（51.37±7.33）分，第25、50和75百分位数分别为46、51和57分；FIM评分28～99（76.72±10.67）分，第25、50和75百分位数分别为72、77和84分。

2.2 不同影响因素间FMA及FIM评分的比较 患者年龄、出血部位、出血量、发病时意识障碍、肺部感染、早期综合康复治疗、肢体痉挛和肩部并发症等因素间FMA评分比较差异均有统计学意义；患者年龄、出血部位、出血量、发病时意识障碍、肺部感染、早期综合康复治疗、大小便失禁、吞咽障碍、肢体痉挛、肩部并发症、感觉障碍、失用、失语和抑郁等因素间FIM评分比较差异均有统计学意义，详见表1。

2.3 相关因素的多元线性回归分析 采用逐步回归法进行多元线性回归分析，并用强制回归检验。以FMA分值为应变量，选择单因素分析有统计学意义的变量年龄（＜60岁=0，≥60岁=1）、出血部位（1个部位出血=0，2个部位出血=1）、出血量（＜20ml=1，20～50ml= 2，＞50ml=3）、发病时意识障碍（无=0，有=1）、肺部感染（无=0，有=1）、早期综合康复治疗（无=0，有=1）、肢体痉挛（无=0，有=1）和肩部并发症（无=0，有=1）为自变量，结果显示，进入回归方程的变量有4个，回归方程Y（FMA评分）=57.642-2.765×发病时意识障碍-3.9×肺部感染+2.454×早期综合康复治疗-6.729×肢体痉挛，见表

2。以FIM分值为应变量，选择单因素分析有统计学意义的变量年龄、出血部位、出血量、发病时意识障碍、肺部感染、早期综合康复治疗、大小便失禁、吞咽障碍、肢体痉挛、肩部并发症、感觉障碍、失用、失语和抑郁为自变量，结果显示，进入回归方程的变量有6个，回归方程Y（FIM评分）=89.654+0.969×早期综合康复治疗-1.561×大小便失禁-8.278×吞咽困难-3.335×肢体痉挛-5.189×失用-6.641×抑郁，见表3。

表1 不同影响因素间FMA及FIM评分的比较

因素失用n F M A评分（分）t / F值P值F I M评分（分）t / F值P值有无失6 1 4 9 5 1 . 1 1 ± 7 . 9 8 5 1 . 6 9 ± 6 . 4 9 -0 . 4 1 1 0 . 6 8 2 7 1 . 1 8 ± 1 0 . 5 2 8 3 0 6 1 ± 5 . 7 2 -7 . 4 3 1 0 . 0 0 0语有无抑5 1 5 9 5 1 . 1 4 ± 7 . 6 4 5 1 . 5 8 ± 7 . 1 1 -0 . 3 1 2 0 . 7 5 6 7 0 . 3 5 ± 1 1 . 8 3 8 2 . 2 2 ± 5 . 2 0 -6 . 6 3 3 0 . 0 0 0郁有无3 9 7 1 5 0 . 6 7 ± 7 . 6 1 5 1 . 7 6 ± 7 . 1 9 -0 . 7 4 8 0 . 4 5 6 6 8 . 2 8 ± 1 1 . 4 7 8 1 . 3 5 ± 6 . 6 7 -6 . 5 3 4 0 . 0 0 0

表2 影响脑卒中患者FMA评分的多元线性回归分析结果

表3 影响脑卒中患者FIM评分的多元线性回归分析结果

3 讨论

脑卒中后由于上运动神经元性瘫痪，大脑支配的高级中枢运动功能受到抑制，导致患者一侧肢体出现异常运动模式和肌张力增高现象，上肢常出现屈肌痉挛，下肢出现伸肌痉挛，这种联带的运动模式严重影响患者的躯体功能和生活质量。目前，偏瘫肢体功能障碍的评定中，简化FMA通过采用联带运动模式和脱离联带运动模式来评定运动控制的功能水平；而在ADL评定中，FIM能详细、精确地反映残疾水平和需要帮助的量，不仅能评价由于运动功能损伤而致的ADL能力障碍，而且能评价认知功能障碍对日常生活的影响[5]。因此，FMA及FIM能够反映ICH对患者造成的功能障碍水平。

影响患者FMA及FIM的因素有很多，本研究结果显示，FMA与患者年龄、出血部位、出血量、发病时意识障碍、肺部感染、早期综合康复治疗、肢体痉挛和肩部并发症有关；FIM与患者年龄、出血部位、出血量、发病时意识障碍、肺部感染、早期综合康复治疗、大小便失禁、吞咽障碍、肢体痉挛、肩部并发症、感觉障碍、失用、失语和抑郁有关。本研究显示，老年组（≥60岁）FMA及FIM评分低于非老年组（＜60岁），说明年龄与ICH预后相关，年龄越大，卒中后运动功能及日常生活活动能力越差，与相关报道一致[6-7]；合并2个部位出血和较多的出血量比1个部位出血和较少的出血量预后差，大量研究证实[8-9]，多灶性脑出血脑组织受损广泛，脑水肿严重，病情一般较重，且更容易发生卒中相关肺炎，导致预后不良；急性期肩痛、肩关节半脱位及肩-手综合征等肩部并发症可导致ICH患者早期FMA及FIM降低，研究表明[10]，肩部并发症多数发生于发病早期，一旦出现，将影响患者主动参与功能训练及日常生活活动，患者的心理状态也将受到影响，甚至抑郁，生活质量降低。本研究单因素分析还得出卒中后感觉障碍和失语也影响患者的功能预后，卒中后躯体感觉障碍使患者失去了对身体某些部位的空间定位感觉，丧失对运动方向和范围的感觉，出现平衡障碍和姿势异常，影响日常生活活动能力；而失语也使患者出现语音交流能力障碍，影响对基本日常生活需求的表达，导致生活质量下降。

为排除混杂干扰因素的影响，本研究采用多元线性回归分析显示，发病时意识障碍、肺部感染、早期综合康复治疗和肢体痉挛是ICH患者肢体运动功能的独立影响因素；早期综合康复治疗、大小便失禁、吞咽困难、肢体痉挛、失用和抑郁是ICH日常生活活动能力的独立影响因素。脑卒中的严重程度直接影响患者的预后，Navarrete-Navarro等[11]通过多中心、前瞻性的研究得出ICH后意识障碍的严重程度是影响早期功能恢复的决定性因素之一，本研究也显示，ICH早期FMA与发病时意识障碍独立相关。由于ICU收住的ICH患者多伴有不同程度的意识障碍，长期卧床、咳嗽反射及吞咽反射减弱，极易引起坠积性肺炎及肺部感染等并发症，有资料显示[12]肺部感染是早期重症脑血管病预后不良的关键因素，本研究也获得类似结果，因此应尽早针对感染征象采取必要的措施。

脑卒中发生后，由于中枢性瘫痪导致患者肢体肌张力增高，常出现痉挛的表现，这种增高的肌张力可降低患者肢体的活动范围，影响动作的协调性，使患者的随意运动能力减弱，本研究显示，肢体痉挛是患者预后不良的独立危险因素。大量研究证实[13-14]，功能状态或疾病严重程度是脑卒中患者生活质量重要的影响因子，本研究证实，卒中后大小便障碍、吞咽困难和失用是FIM的独立影响因素。卒中后抑郁是本次研究中筛选出的另一个影响FIM的独立危险因素，卒中后抑郁状态常使患者情绪低落，参与日常生活和功能锻炼的积极性降低，而改善患者的情绪能够对患者的长期生活质量提高产生积极的影响[15]。

大量临床实践证明，ICH患者在急性期并且趋于平稳之后，早期康复治疗对ICH的功能恢复有积极的促进作用，介入时间越早，越有利于促进中枢神经系统的功能重组，帮助患者适应环境，提高患者的ADL[16]；而且ICU早期康复介入也是安全、可行和有效的，并且有利于患者肢体功能的恢复，减少并发症，改善患者的长期预后[17]；早期科学合理的康复训练能提高中枢神经系统的可塑性，可较好的挖掘损伤的修复潜力，促进神经突触再生，加速神经功能障碍的恢复，减低患者的依赖程度，提高生活质量[18-20]。本研究也证实，早期康复介入是ICH功能恢复的有利因素。

综上所述，ICU对急性ICH的早期预后是多种因素共同作用的结果。本研究单因素和多因素分析表明，早期疾病的严重程度和高龄是预后不良的危险因素，而减少并发症和积极的康复治疗干预可以改善患者的功能障碍。这为临床评估患者的病情并制定有针对性的措施提供理论支持，但仍需要大量的临床实践来验证这些因素的作用，有待以后研究中进一步完善。

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Early prognostic factors of patients with acute intracerebral hemorrhage in intensive care unit

HE Yuanyuan,ZHOU Xianglian,ZHANG Xiaoqiu,et al.Department of Intensive Care Unit，the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou 325000, China

【 Abstract】 Objective To analyze the early prognostic factors of patients with acute intracerebral hemorrhage (AIH)in intensive care unit(ICU). Methods One hundred and ten ICH patients admitted in ICU were recruited and followed up for 3 months.The outcomes of patients were assessed with Simple Fugl-Meyer Assessment(FMA)and Function Independent Measure(FIM).The groups were compared with independent samples t-test and one-way ANOVA test.The multiple liner regression analysis were used to assess the independent determinants of FMA and FIM. Results The mean FMA score of patients was 51.37±7.33(range 30～77),the 25th,50th and 75th percentile were 46,51 and 57,respectively.The mean FIM score of patients was 76.72±10.67(range 28～99),the 25th,50th and 75th percentile were 72,77 and 84,respectively.Univariate analysis showed that age,lesion and volume of ICH,disorders of consciousness,pulmonary infection,early rehabilitation,limb spastic and shoulder complications were significantly associated with FMA scores(P＜0.05);while age,lesion and volume of ICH, disorders of consciousness,pulmonary infection,early rehabilitation,bladder and bowel dysfunction,dysphagia,limb spastic, shoulder complications,sensory dysfunction,apraxia,aphasia and post-stroked depression(PSD)were significantly associated with FIM scores(P＜0.05).Multiple linear regression analysis showed that the disorders of consciousness(t=-2.715,P=0.008), pulmonary infection(t=-3.475,P=0.001),early rehabilitation (t=2.338,P=0.021)and limb spastic(t=-6.016,P=0.000)were independent determinants for FMA scores;while early rehabilitation(t=2.569,P=0.012),bladder and bowel dysfunction(t=-2.821, P=0.006),dysphagia(t=-5.388,P=0.000),limb spastic(t=-2.698,P=0.008),apraxia (t=-3.789,P=0.000)and PSD(t=-4.805, P=0.000)FIM were independent determinants of FIM scores. Conclusion The prognosis of ICH patients in ICU are influenced by multiple factors.According to these factors,the corresponding measures should be taken to improve the prognosis and the quality of life of ICH patients.

Intensive care unitAcute Intracerbralhemorrhang Prognosis

2015-12-11）

（本文编辑：严玮雯）

325000 温州医科大学附属第二医院重症监护室（何园园、周相莲、张小秋），护理部（张丽萍）；温州市中心医院康复科（许林海）

何园园，E-mail：nursingwz@163.com