支气管肺泡灌洗在小儿难治性支原体肺炎诊治中的临床应用

陈云龙 张艺

支气管肺泡灌洗在小儿难治性支原体肺炎诊治中的临床应用

陈云龙 张艺

目的 观察和评估支气管镜行肺泡灌洗在小儿难治性支原体肺炎中的疗效。方法 对确诊为难治性支原体肺炎患儿86例，按是否接受纤维支气管镜术进行肺泡灌洗分为治疗组44例和对照组42例。对照组患儿常规给予大环内酯类抗生素治疗，阿奇霉素10mg/（kg·d）静脉滴注5～7d，合并细菌感染的患儿加用阿莫西林克拉维酸钾100mg/（kg·d），炎症反应重的患儿应用甲强龙2mg/（kg·d）。治疗组患儿在此基础上，采用Olympus 3C40型纤维支气管镜，给予37℃0.9%氯化钠溶液进行支气管肺泡灌洗治疗。结果 治疗组平均热程（8.72±2.76）d，对照组为（12.42±1.16）d，差异有统计学意义（t=8.214，P＜0.05）；治疗组平均咳嗽好转时间（10.67±1.84）d，对照组为（14.27±1.89）d，治疗组明显短于对照组，差异有统计学意义（t=8.994，P＜0.05）；治疗组和对照组的影像学恢复时间差异有统计学意义（χ2=7.868，P＜0.05）；治疗组2周内总有效率达93.18%，而对照组仅为61.90%，治疗组的总有效率高于对照组，且差异有统计学意义（P＜0.05，OR=8.410，95%CI：2.230～31.717）。结论 应用纤维支气管镜行支气管肺泡灌洗能有效缩短小儿肺炎的发热时间及促进肺部体征的恢复，提高治疗效果。

支气管肺泡灌洗 支原体肺炎 纤维支气管镜

支原体肺炎是肺炎支原体感染导致的儿童急性下呼吸道感染性疾病，且有逐年增加的趋势，主要通过呼吸道飞沫传播，平时见散发病例，全年均有发病，冬春季较多，在非流行年约占小儿社区获得性肺炎的10%～20%，流行年份则高达30%以上[1-2]，已成为社区获得性肺炎的主要病原之一。近年来，由于大环内脂类抗生素耐药性增强，支原体肺炎治疗难度增加，特别是难治性支原体肺炎。目前临床上纤维支气管镜术已在儿科广泛应用，笔者对难治性支原体肺炎患儿采用支气管镜检查肺泡灌洗治疗，观察其疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取我院儿科2010年2月至2015年8月诊断为难治性支原体肺炎患儿86例，男50例，女36例，年龄3～14（6.6±2.3）岁。所有患儿均有明显高热、咳嗽，肺部CT检查提示有一侧或双侧实变影，支原体PCR检查阳性，和（或）支原体抗体阳性。诊断标准：（1）大环内酯类抗生素治疗效果不佳（正规应用大环内酯类抗生素1周，患儿病情未见好转）；（2）患儿合并肺外多系统并发症，病情重（除严重肺部病变外还可伴有肺外多系统损害）；（3）病程较长（一般可超过3～4周），甚至迁延不愈，而且其中相当一部分是重症支原体肺炎[2]。将86例患儿按是否行纤维支气管镜肺泡灌洗术分为治疗组和对照组。治疗组44例，其中男26例，女18例，平均（6.8±2.6）岁。对照组42例，其中男24例，女18例，平均（6.4±2.5）岁。两组患儿性别、年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 两组患儿均给予大环内酯类抗生素治疗，阿奇霉素10mg/（kg·d）静脉滴注5～7d，合并细菌感染的患儿加用阿莫西林克拉维酸钾100mg/（kg·d），炎症反应重的患儿应用甲强龙2mg/（kg·d）。治疗组患儿在此基础上，采用Olympus 3C40型纤维支气管镜，经鼻、会厌到气管及各段、亚段开口，给予37℃0.9%氯化钠溶液进行支气管肺泡灌洗治疗。根据患儿的病情决定纤维支气管镜灌洗的次数，每例患儿灌洗2～5次，每次灌洗5～10ml，灌洗液总量不超过5ml/kg。灌洗液回收至一次性无菌收器，30min内送检。用于细胞学常规检查及病原学培养。术中注意患儿生命体征，出现低氧血症、呼吸、心率等异常时暂时停止操作，稳定后继续操作，未发现严重不良反应而导致未能完成病例。

1.3 观察指标及疗效评定 观察两组患儿平均热程、平均咳嗽转归时间和影像学恢复时间。治疗效果按照卫生部颁发临床评定标准进行。痊愈∶患儿体温、呼吸道症状及体征正常，实验室检查血象、C反应蛋白（CRP）均恢复正常；有效：患儿体温逐渐下降，呼吸道症状、体征、实验室检查均有显著性改善；无效∶治疗前后体温无变化甚至升高，呼吸道症状、体征、实验室检查无明显改善甚至加重，复查胸部X线或CT检查未见肺不张范围缩小。总有效率=（痊愈+有效）/总例数×100%。

1.4 统计学处理 应用SPSS 19.0统计软件，计量资料表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，计算OR值及95%CI。

2 结果

2.1 治疗组纤维支气管镜检查结果 灌洗液细胞学常规检查涂片可见：以炎性细胞为主，中性粒细胞46.30%，淋巴细胞21.40%，巨噬细胞36.40%，嗜酸细胞1.10%。急性期以中性粒细胞及淋巴细胞增高为主。镜下改变以支气管内膜炎症为主，病变部位黏膜充血水肿，黏膜粗燥，管壁纵行皱褶、可见多少不等的黏性分泌物；可见黏膜滤泡样增生。其中叶（段）支气管开口痰栓堵塞、通气不良有23例，叶（段）支气管开口肿胀狭窄16例，纵行皱襞18例，管壁黏膜小结节样突起8例，塑型痰栓3例，肉芽增生1例。

2.2 两组患儿症状体征的比较 治疗组患儿一般在发热1周左右行纤维支气管镜肺泡灌洗术，两组患儿平均热程差异有统计学意义（t=8.214，P＜0.05）；治疗组平均咳嗽好转时间明显短于对照组，差异有统计学意义（t= 8.994，P＜0.05）；两组患儿的影像学恢复时间差异有统计学意义（χ2=7.868，P＜0.05），详见表1。

表1 两组患儿症状体征及影像学恢复时间比较

2.2 两组患儿临床总有效率的比较 治疗组患儿在2周内治愈35例，有效6例，2周内总有效率达93.18%，而对照组仅为61.90%。治疗组的总有效率高于对照组，且差异有统计学意义（P＜0.05，OR=8.410，95%CI：2.230～31.717），见表2。

表2 治疗组与对照组临床总有效率比较

3 讨论

肺炎支原体（MP）是介于病毒与细菌之间、最小能自我复制的病原微生物，是儿童和青少年上下呼吸道感染的常见病原体，可导致广泛的肺及肺外表现[3]。肺炎支原体肺炎（MPP）治疗上常规使用大环内酯类药物，有喘憋、感染中毒、胸腔积液及炎症反应重的患儿应用糖皮质激素治疗[4]。近年来，随着一些MP耐药性菌株的出现，造成了有效抗生素的失效，患者病情往往加重甚至危及生命，这一类肺炎称之为难治性支原体肺炎[5]。丁俊丽等[6]认为，相对于支气管肺炎，支原体感染所致节段性肺炎更易出现于年长儿，具有热程长、平均住院日长、病情重等特点。肺泡支气管灌洗是在纤维支气管镜的基础上发展起来的新技术，为肺部疾病的研究和诊治提供了一个新思路。纤维支气管镜能够直接到达病变部位，通过镜头可以很直观方便的评估病变情况。同时，对于感染灶和脓液滞留的部位，能够用0.9%氯化钠注射液冲洗稀释，然后再负压吸引排出，减轻了呼吸道的阻塞和改善呼吸道通气情况，临床症状能够迅速缓解[7]。

本研究中，治疗组患儿在2周内痊愈35例，有效6例，有效率高达93.18%，而对照组仅为61.90%，差异有统计学意义（P＜0.05）。在治疗组的44例患儿中，只有少数几例患儿需要进行2次以上的支气管肺泡灌洗，分析原因为病程过长或病情较重所导致，大多数患儿只需要1次支气管肺泡灌洗即可缓解病情，达到治疗目的。在施行肺泡支气管灌洗过程中，未见有患儿出现氧饱和度下降、出血等并发症，安全性较好。术后1周后对照组中不少患儿的抗生素使用已足疗程，但其临床症状仍未得到有效缓解，其住院时间常在3周以上。而施行了支气管肺泡灌洗的治疗组患儿多数可在2周内出院，缩短了疗程。

在本次的对比研究中，对于难治性支原体肺炎的患儿，采用纤维支气管镜进行支气管肺泡灌洗治疗的效果远远大于常规的对症治疗，且其安全性较好，缩短了疗程，能够有效避免各种并发症出现，减轻患者的负担。

综上所述，小儿纤维支气管镜检查是一项安全有效的技术，有助于儿科呼吸道危重和疑难疾病的诊断和治疗，在儿科领域有很广泛的应用前景。难治性支原体肺炎患儿治疗除应用抗生素、加用糖皮质激素外，当肺部病变迁延不愈、肺实变而需早期行纤支镜检查及支气管肺泡灌洗治疗。

[1] 江载芳,申昆玲,沈颖.诸福棠实用儿科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2015:1280-1281.

[2] 林俊宏,邓力.难治性肺炎支原体肺炎纤维支气管镜介入治疗[J].中国实用儿科杂志,2013,28(12):886-887.

[3] You-S Y,Kyung-Yil L.Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children[J].Korean J Pediatr,2012,55(2):42-47.

[4] Jae-Won O h.The Efficacy ofGlucocorticoid on Macrolide Resistant Mycoplasma Pneumonia in Children[J].Allergy Asthma ImmunolRes,2014,6(1):3-5.

[5] 邱丽筠,郭爱丽,朱薇薇.儿童肺炎支原体肺炎研究进展[J].中国当代医药,2014,21(8):192-193.

[6] 丁俊丽,王亚亭.不同类型支原体肺炎临床特点分析[J].安徽医科大学学报,2011,46(8):808-810.

[7] 丁淑玉,崔占杰.纤维支气管镜术对小儿难治性支原体肺炎并肺不张疗效分析[J].临床合理用药,2014,7(1):92-93.

Bronchoalveolar lavage in treatment of children with refractory mycoplasma pneumonia

CHEN Yunlong,ZHANG Yi.Department of Pediatrics,Hangzhou First People's Hospital,Hangzhou 310006,China

【 Abstract】 Objective To evaluate the clinical efficacy of bronchoalveolar lavage in treatment of children with refractory mycoplasma pneumonia. Methods Eighty six children with refractory mycoplasma pneumonia were divided into study group (n=44)and control group(n=42).Both groups received azithromycin 10mg/(kg·d)i.v for 5～7d,in cases with bacterial infection amoxicillin clavulanic acid potassium 100mg/(kg·d)was added and methylprednisolone 2mg/(kg·d)for thoses with severe inflammatory response.On the basis of above treatment,children in study group also underwent bronchoalveolar lavage with 37℃0.9%sodium chloride solution using Olympu 3C40 fiber bronchoscopy. Results The average durations of fever were 8.72±2.76 d in study group,and 12.42±1.16 d in control group (t=8.214,P＜0.05).The average cough alleviating time in study group was significantly shorter than that in control group(10.67±1.84 d,14.27±1.89 d,t=8.994,P＜0.05).There was significant difference in radiological image recover time between study group and control group(χ2=7.868,P＜0.05).The total effective rate in study group was higher than that in control group(93.18%,61.90%,P＜0.05,OR=8.410,95%CI=2.230～31.717). Conclusion Bronchoalveolar lavage can enhance therapeutic effect,reduce cough alleviating time and promote lung functions in children with refractory mycoplasma pneumonia.

Bronchoalveolarlavage Mycoplasma pneumonia Fiber bronchoscope

2015-11-13）

（本文编辑：严玮雯）

浙江省中医药科技计划项目（2014ZA079）

310006 杭州市第一人民医院儿科

张艺，E-mail：yzhang03@126.com