液基薄层细胞学与组织学在超声支气管镜获取标本诊断中的作用

邹俊勇 黄春鑫 潘登 赵伟和 陈静璐 蔡挺

液基薄层细胞学与组织学在超声支气管镜获取标本诊断中的作用

邹俊勇 黄春鑫 潘登 赵伟和 陈静璐 蔡挺

目的 探讨液基薄层细胞学（LCT）与组织病理学（HP）在支气管镜超声引导下经支气管壁针吸活检术（EBUS-TBNA）获取纵隔标本诊断中的应用价值。方法 收集行EBUS-TBNA检查的连续病例49例。获取细胞学标本49例，组织学标本46例，分别采用LCT及HP技术进行病理诊断，并对LCT与HP单独及联合诊断的敏感度与特异度进行比较。结果 在49例中，两种诊断技术最终确诊46例：肺癌32例，恶性淋巴瘤2例，淋巴结核2例，结节病2例，气管旁机化性肺炎1例，支气管旁肺脓肿1例，反应性淋巴结增生6例。3例未确诊病例，最后通过手术确诊均为肺癌。35例肺癌病例中：LCT确诊31例，敏感度88.57%；HP确诊23例，敏感度65.71%；两种技术联合确诊32例，敏感度91.43%。特异度均为100%。两种病理技术诊断敏感度比较差异无统计学意义（P＞0.05），但LCT、HP与联合诊断敏感度比较差异均有统计学意义（P＜0.05或0.01）。49例中，LCT确诊41例，敏感度83.67%；HP确诊37例，敏感度75.51%；两种技术联合确诊46例，敏感度93.88%，特异度均为100.00%。两种病理技术诊断敏感度比较差异无统计学意义（P＞0.05），但LCT、HP与联合诊断敏感度比较差异均有统计学意义（P＜0.05或0.01）。结论 在使用EBUS-TBNA获取标本的肺癌病例以及49例病例中，联合应用LCT及HP均能提高诊断的敏感度。

液基细胞学 组织病理技术 超声支气管镜 肺癌 纵隔

支气管镜超声引导下经支气管壁针吸活检术（endobroncheal ultrasonography guided-transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）于2002年由日本千叶大学藤泽武彦教授等与奥林巴斯公司合作研发并应用于临床，为纵隔、肺门淋巴结病变以及近中央气道病变的诊断提供了新的解决方法。2007年，被美国国家综合癌症网络（NCCN）与美国胸科医师学会（ACCP）联合推荐为肺癌术前淋巴结分期的重要手段。EBUS-TBNA获取的标本为细胞学与组织学两种，本研究分别使用SurePath液基细胞学（LCT）与组织病理学（HP）技术对通过EBUSTBNA技术获取的标本进行病理诊断，并对两种技术单独及联合使用时的诊断效能进行对比分析，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集2014年3月至2015年6月在宁波市第二医院呼吸内科行EBUS-TBNA检查的连续病例49例，其中男39例，女10例，年龄25～81（60.29± 11.60）岁；共行穿刺部位65次。术前均行胸部增强CT提示纵隔、肺门淋巴结肿大或中央气道旁病变。

1.2 方法

1.2.1 穿刺及检测方法 术前禁食4h，术前半小时起雾化吸入2%利多卡因10ml，建立静脉通路，术前使用咪达唑仑3～5mg及芬太尼25μg静脉推注，先行普通支气管镜检查，然后使用搭载电子凸阵扫描的超声支气管镜（BF-UC260F-OL8，日本 Olympus公司）进行检查及穿刺。使用22G穿刺针（NA-201SX-4022，日本Olympus公司），在肿块内来回穿刺数次（10～15次），每个部位视获取穿刺标本满意与否穿刺2～3次，每次穿刺后均先用针芯将组织标本推出并收集至含15ml的CytoRich红色固定液中（美国 Becton，Dickinson and Company），TBNA针中残余标本也一并以注射器气流高压吹出至CytoRich液中，混匀后放置5～10min。将其中的组织条以注射器针尖挑出至10%中性甲醛溶液中，常规脱水、包埋、切片及HE染色。LCT检测采用离心沉降技术600g的转速离心10min，倒掉上清液并震荡，如果看不到或只看到小的细胞块，加入10ml缓冲液震荡后全部转移到12ml离心管内，如果看到较大或很大的细胞块，将部分标本转移到12ml离心管内，并加入10ml水，放入离心机，600g转速离心5min，倒掉上清液并振荡。将离心管放入PrepStainTM全自动液基细胞制片机（美国Becton,Dickinson and Company）中自动制片、染色（HE染色法）。部分细胞学及组织学标本行免疫组化EnVision法染色。抗体及试剂盒均购自丹麦DAKO公司。

1.2.2 结果判断 取样成功标准：淋巴结标本中需见到中到大量的淋巴细胞或有吞噬碳末的组织细胞为穿刺成功。气道旁病变需取得癌细胞、脓细胞或慢性炎症细胞等与最终诊断相对应的细胞为穿刺成功标志。阳性标准：当EBUS-TBNA获取的细胞学或组织学标本明确为癌，或高度怀疑为肺癌者经其它方法证实者（如细胞学高度怀疑肺癌，能经组织学证实或经其它活检及手术切除证实），判断为诊断阳性；EBUS-TBNA获取标本提示结核者，经抗结核治疗后病灶明显缩小者为阳性；穿刺结果提示为淋巴瘤，需经化疗后病灶明显缩小者考虑为阳性；穿刺结果提示为脓肿，需经抗感染治疗后病灶明显缩小直至消失者为阳性；穿刺标本提示非干酪样坏死肉芽肿，提示结节病可能者，需与临床疑诊相符，且经皮质激素治疗或随访观察后排除其它疾患为阳性；考虑为淋巴结反应性增生及机化性肺炎，又未做纵隔镜或手术者，则随访至少6个月后，病灶无明显变化或缩小者则考虑为阳性。阴性标准：如穿刺标本病理结果未明确诊断或考虑反应性增生，但通过胸腔镜、纵隔镜、开胸手术等方法获取穿刺部位标本诊断为肿瘤、结核、结节病等其它疾病时，判断为阴性。

1.2.3 观察指标 比较LCT与HP在EBUS-TBNA获取标本单独以及联合使用时的诊断敏感度及特异度。

1.3 统计学处理 采用SPSS Statistics 19统计软件，计数资料比较使用Fisher精确概率法。

2 结果

2.1 疾病分布及两种病理技术诊断结果 EBUS-TBNA成功获取细胞学标本49例（均达到标本取样成功标准），获取组织学标本46例（3例肺癌患者未获组织学标本）。疾病分布及两种病理技术诊断结果见表1。

表1 疾病分布及两种病理技术诊断结果（例）

由表1可见，35例肺癌患者中，LCT诊断31例（小细胞肺癌7例，非小细胞肺癌13例，腺癌9例，鳞癌2例）；HP诊断23例（小细胞肺癌7例，非小细胞肺癌6例，腺癌7例，鳞癌3例），另有4例见异型细胞。其中2例LCT诊断为腺癌的患者，HP诊断为鳞癌，最终证实为鳞癌（经支气管腔内组织活检诊断为鳞癌，或经皮肺穿刺活检）。机化性肺炎1例，LCT提示未见癌细胞，HP提示慢性炎症改变。肺脓肿1例，LCT提示见脓细胞，HP见变性坏死。结核2例，LCT见干酪样坏死及类上皮细胞，倾向结核；HP见干酪样坏死物，肉芽肿以及类上皮细胞灶，提示结核。恶性淋巴瘤2例，LCT均未见癌细胞，淋巴细胞散在；HP结合免疫组化，1例诊断为霍奇金淋巴瘤，1例诊断为大B细胞性淋巴瘤。结节病2例，LCT均仅见淋巴细胞散在；HP结合免疫组化提示非坏死性肉芽肿性炎，倾向结节病。反应性增生6例，均获细胞学及组织学标本，未见癌细胞，淋巴细胞散在，考虑反应性增生。部分病理图片见图1、2。

图1 液基薄层细胞学图片（a：小细胞肺癌，癌细胞散在及小簇状排列呈立体状，癌细胞浆少，核仁不明显；b：结核，干酪样坏死物，可见类上皮组织细胞）

图2 组织病理学图片（a：小细胞肺癌，可见癌细胞聚集成不规则巢状，浆少核深染，核仁不明显，巢周见散在癌细胞及坏死癌细胞，HE染色，×100；b：结核，可见干酪样坏死物，肉芽肿以及类上皮细胞灶，HE染色，×100；c：霍奇金淋巴瘤，可见多量淋巴细胞伴挤压变形，其中见少数散在具包涵体样大核仁的大细胞，HE染色，×100；d：霍奇金淋巴瘤，可见大细胞pax-5弱阳性，背景小淋巴细胞强阳性，EnVision法，×200）

2.2 两种病理技术诊断的敏感度、特异度比较 35例肺癌患者，获细胞学标本35例，确诊31例，敏感度88.57%，特异度100%；获得组织学标本32例，确诊23例，敏感度65.71%，特异度100%；联合诊断确诊32例，敏感度91.43%，特异度100%。两种病理技术诊断敏感度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但LCT、HP与联合诊断敏感度比较，差异均有统计学意义（P＜0.05或0.01）。而在49例患者中，LCT确诊41例（83.67%），HP确诊37例（75.51%），联合诊断确诊46例（93.88%），特异性均为100%。两种病理技术诊断敏感度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但LCT、HP与联合诊断敏感度比较，差异均有统计学意义（P＜0.05或0.01）。

3 讨论

液基薄层技术最初的应用是在宫颈细胞的分类诊断中[1]，由于其具有较高的敏感度，现在已被推广到肺癌[2]、甲状腺癌[3]、尿路上皮细胞癌[4]等许多非妇科领域的病理诊断中。在本研究中，LCT诊断肺癌的阳性率（88.57%）高于通常作为金标准的组织病理学（65.71%），虽未达到统计学意义，但P值较低。这可能与以下因素有关：（1）LCT技术具有制作简单、细胞损伤小、背景清晰、层次分明、涂片均匀以及可以进一步行免疫组化的优势[5-6]，因此具有较高的诊断敏感度。（2）由于EBUS-TBNA的活检针管腔纤细，获取组织标本相对较难，LCT技术能获得更多的应用。在本研究中，有3例仅获取了细胞学标本的肺癌病例，均通过LCT技术明确了诊断。（3）组织学标本制作过程较为复杂，细胞损失较多。本研究中，有6例经过LCT技术明确肺癌的患者，因为量小或严重物理损伤等原因，HP未能明确诊断，可见样本的质量一定程度上限制了HP技术的应用。当然，HP在诊断肺癌中也有其优势，本文患者中以非小细胞肺癌作为最终病理诊断的有19例（通过LCT技术13例，通过HP技术6例），其余均能获得诸如腺癌或鳞癌等更加精确的病理诊断，可见HP的病理分型更加精细；另外，有2例肺癌患者LCT与HP病理分型不符，LCT倾向腺癌而HP倾向鳞癌，但最终的病理结果验证了HP诊断分型的准确性。本资料还提示在EBUS-TBNA获取的肺癌标本中联合使用LCT与HP两种病理诊断技术能提高诊断的敏感度，可见两种病理诊断技术在纵隔肺癌病变的诊断中可有机结合，互为补充。

纵隔及肺门淋巴结肿大的常见原因除肺癌转移外，还包括恶性淋巴瘤[7]以及结节病[8]与结核[9]等良性疾病，而HP的优势在这些疾病的诊断中也得到了体现。包括1例霍奇金病与1例非霍奇金淋巴瘤的诊断均通过HP技术结合免疫组化技术而确诊。恶性淋巴瘤的病理诊断往往建立在组织形态学观察的基础上，单纯使用LCT等细胞学技术非常困难，即使是组织学技术，也需结合免疫组化甚至基因分型的技术来加以确定，我们的结果也印证了这一点。淋巴结核与结节病共同的病理特点是可以见到肉芽肿[10]，其中结节病的肉芽肿较小，坏死少，质地硬，肉芽肿周围可见较多纤维灶，结节病在细胞学检查时，细胞形态往往缺少特征性而难以确诊，本资料诊断的2例结节病均是通过HP技术明确的；而结核的肉芽肿较大，坏死多，质地软，类上皮细胞较多，若见干酪样坏死，则更具特征性。因此，在EBUS-TBNA获取的淋巴结结核细胞学标本中，可以找到较为特征性的类上皮细胞、朗格罕氏细胞以及干酪样坏死，可对结核进行明确的提示而加以诊断，可见，LCT与HP技术均能对淋巴结核作出强有力的提示与诊断。我们的结果显示，就EBUS-TBNA所获取标本的总体疾病谱而言，联合使用LCT与HP的诊断技术同样能提高诊断的敏感度。

最后，值得指出的是，EBUS-TBNA获取标本的诊断阳性率也可能与穿刺的部位以及操作者的熟练程度相关。由于EBUS内镜的结构特点，使穿刺4L组淋巴结时贴壁较为困难，取材难度较大，本研究中3例联合诊断未明确的肺癌中有2例病变部位即为4L组，可能与此相关。相信随着操作熟练程度的提高以及有意识的增加穿刺次数，应该可以增加取材的满意度，从而提高诊断的阳性率。

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SurePath liquid-based cytology test and histopathology in diagnosis of endobroncheal ultrasonography-guided transbronchial needle aspiration samples

ZOU Junyong,HUANG Chunxin,PAN Deng,et al.Department of Respiratory Medicine，Ningbo Second Municipal Hospital,Ningbo 31500,China

【 Abstract】 Objective To assess the SurePath Liquid-based Cytology Test(LCT)and histopathology (HP)in diagnosis endobronchealultrasonography-guided transbronchialneedle aspiration(EBUS-TBNA)samples.Methods Forty nine sequential patients undergoing EBUS-TBNA were included in the study.LCT and HP examination were performed in 49 cell specimens and 46 tissue specimens.The diagnostic sensitivity and specificity of single or combination of two methods were compared. Results Among 46 cases,there were 32 cases of lung cancer,2 cases of sarcoidosis,2 cases of lymphoid tuberculosis,2 cases of lymphoma,1 case of organized pneumonia near trachea,1 case of lung abscess near bronchus,6 cases of reactive lymph node hyperplasia;in the undiagnosed 3 cases,lung cancer was confirmed through surgery.In these 35 lung cancer cases,sensitivity and specificity of LCT were 88.57%and 100.0%,those of HP were 65.71%and 100.0%,and those of combination of two methods were 91.43%and 100.0%.The combination of two methods had a significant higher diagnostic sensitivity in lung cancer than LCT (P＜0.01)or HP(P＜0.05).The overall sensitivity and specificity of LCT were 83.67%and 100.0%,those of HP was 75.51%and 100.0%,and those ofcombination were 93.88%and 100.0%.Combination oftwo methods also had a significant higher diagnostic sensitivity than LCT(P＜0.01)or HP(P＜0.05).There was no statistically significant difference between LCT and HP in diagnostic sensitivity oflung cancer patients(P＞0.05)or ofallpatients(P＞0.05).Conclusion The study shows that the combination ofLCT and HP can increase diagnostic sensitivity ofsamples obtained from EBUS-TBNA.

Liquid-based cytolog Histopathology EBUS Lung cancerMediastinum

2015-11-26）

（本文编辑：马雯娜）

浙江省医药卫生科技计划项目（2016KYB267）；浙江省自然基金资助项目（LY13H190008）；宁波市社发择优基金资助项目（2011C51002）

315010 宁波市第二医院呼吸内科（邹俊勇、赵伟和、陈静璐、蔡挺）；宁波市临床病理诊断中心病理科（黄春鑫、潘登）

蔡挺，E-mail：caiting@nbu.edu.cn