V1导联呈qrS型的流出道室性期前收缩的心电图特征与消融结果

刘黎 林佳选 李岳春 李进 林加锋

V1导联呈qrS型的流出道室性期前收缩的心电图特征与消融结果

刘黎 林佳选 李岳春 李进 林加锋

目的 探讨体表12导联心电图V1呈qrS或QS型伴下降支有顿挫的流出道室性期前收缩/室性心动过速（PVC/VT）的心电图特征及射频消融结果。方法 2008年1月至2015年4月，在V1呈qrS或QS型伴下降支有顿挫且射频消融成功的流出道PVCs/VT患者29例纳入本研究。记录12导联同步心电图，分析PVCs/VT时的QRS波群特征以初步判断其来源；在常规X线透视和三维标测系统EnSite-NavX或CartoXP或Carto 3指导下完成标测与消融术。结果V1呈qrS型22例，QS型伴下降支有顿挫7例；V2呈qrS型3例，QS型伴下降支有顿挫1例，rS或RS型25例；经右心室流出道（RVOT）消融成功17例，左心室流出道（LVOT）消融成功12例[其中左冠窦（LCC）3例、右冠窦（RCC）1例，左右冠窦交界处（L-RCC）7例,左冠窦下（ILCC）1例]；根据胸导联移行指数＜0判断LVOT起源，Ⅰ呈r或m型判断L-RCC及RCC起源，其敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为91．7%、94．1%、91．7%、94．1%与87．5%与50．0%、77．8%、75．0%。结论V1呈qrS或QS型伴下降支有顿挫的流出道PVCs/VT并非均起源于L-RCC，亦可能起源于RVOT、RCC、LCC及ILCC，根据胸导联移行指数＜0预测LVOT起源，再结合Ⅰ的QRS形态来预测其主动脉窦的具体起源简单可行。

室性期前收缩 射频消融 心电图 心室流出道

特发性室性期前收缩（PVCs）和（或）室性心动过速（VT）是临床最常见的心律失常之一，其最常见的起源为右心室流出道（RVOT），其次为左心室流出道（KVOT）、房室环（三尖瓣环、二尖瓣环）、左心室间隔部、主肺动脉干等，且导管射频消融安全有效[1-11]。起源左右冠窦交界处（K-RCC）的PVCs相关报道甚少[12-13]。2008年日本学者Yamada等[13]报道了146例起源于心室流出道并成功消融的PVCs中，5例在V1～V3至少有一个导联呈qrS型，均起源于K-RCC；其余141例流出道起源的PVCs，未发现一例V1～V3呈qrS型；因此，该研究认为V1～V3呈qrS型的流出道PVCs均起源于K-RCC。然而，我们在临床实践中发现，V1呈qrS或QS型的PVCs并非如Yamada等[13]报道的均起源于K-RCC，亦可能起源于左冠窦（KCC）、右冠窦（RCC）或RVOT。本研究旨在探讨V1呈qrS或QS型伴下降支有顿挫的流出道PVCs/VT的起源、消融结果及心电图特征，并提出鉴别流程。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2008年1月至2015年4月我院射频消融心室流出道PVCs/VT 817例，其中经标测并成功消融的29例（3.55%）在V1呈qrS或QS型伴下降支有顿挫的患者纳入本研究。男9例，女20例，年龄23～74（48.7±14.1）岁；病程3～132（27.9±25.0）个月；合并高血压9例；临床症状表现为心悸、胸闷；术前服用过倍他乐克（英国阿斯利康公司，国药准字J20100099，47.5mg/片）；普罗帕酮（中国上海三维制药有限公司）及胺碘酮［法国赛诺菲（杭州）制药有限公司，国药准字H19993254，200mg/片］等至少1种或多种抗心律失常药物，平均抗心律失常药物服用种类（1.8±0.5）种。24h动态心电图PVCs总数4 061～10 682（222 591±8 202）次/24h；所有患者经常规行生化、X线胸片、超声心动图等检查未发现器质性心脏病，其左心室射血分数（KVEF）50%～68%（65.0±4.0）%，左心室舒张末期内径（KVEDd）46～59（49.0±3.4）mm。临床诊断：单纯PVCs26例，持续性VT 1例，反复短阵VT 2例。

所有入选者符合以下条件[2-5]：（1）单源、频发PVCs（动态心电图PVCs≥10 000次/24h）；（2）PVCs所带来的一系列症状已损害患者生活质量；（3）无器质性心脏病背景或某些器质性心脏病（如高血压、冠心病）；（4）无导致PVCs/VTs发生的一过性因素；（5）某些特殊人群（如参加高考、招工、招干体检者）的频发PVCs；（6）少数患者虽动态心电图PVCs≤10 000次/24h，但临床症状严重，或PVCs提前度较大，表现为R on T现象，或有反复晕厥及VT发作者亦为消融对象。同时排除以下情况：（1）严重心肺、肝肾功能不全及凝血功能障碍不能耐受手术者；（2）病毒性心肌炎或心肌梗死病程＜半年者；（3）脑卒中病程＜半年者；（4）伴有恶性肿瘤者；（5）胸廓严重畸形者；（6）高龄（＞85岁）者。所有患者签署知情同意书后接受电生理检查及射频消融治疗。

1.2 方法

1.2.1 心电图分析 术前记录12导联同步心电图，分析PVCs/VT时的QRS波群特征以初步判断其来源，PVCs/VTs时的Q、R、S波指相对高振幅（＞0.5mV）的波，q、r、s波指相对低振幅（≤0.5mV）的波，测量胸导联移行指数（为PVCs/VT与窦性心律胸导联移行的差值[2]）。

1.2.2 心内电生理检查及射频消融治疗 所有患者术前停用抗心律失常药物至少5个半衰期。在常规X线透视和三维标测系统EnSite-NavX或CartoXP或Carto 3指导下完成标测与消融术。根据PVCs的QRS形态初步判断为心室流出道起源，局部麻醉下常规穿刺右侧股静脉或股动脉置入7F动脉鞘，根据术前体表心电图初步定位，直接经鞘管送入单根四极消融导管至RVOT行电生理检查、标测和消融。选择温控或冷盐水灌注消融导管，预设温度55～60℃（后者43℃），预置能量30～50 W（后者30～35W），阻抗80～140Ω。温度达50℃（后者37℃）后试放电10s，有效靶点为温度达标后继续放电10 s内PVCs消失，或放电中出现与自发PVCs形态相同的频发PVCs及短阵VT并很快消失。有效靶点继续放电60～180s。消融后观察30min，以PVCs/VT消失，电刺激及异丙肾上腺素静脉滴注等原先诱发PVCs/VT的方法不能诱发为消融终点。如试放电温度达标10s后PVCs未消失或VT不能终止则重新标测靶点。

1.2.3 随访方法 （1）消融术后常规心电监测48h，并于第30天复查动态心电图；（2）停用所有抗心律失常药物，于术后3个月复查超声心动图及动态心电图1次，判断远期效果；（3）以后门诊随访，如有特殊病情变化，及时复诊；（4）每例患者建立档案随访至今。

1.3 成功标准[2-5]即刻成功标准：射频消融后PVCs消失或偶发PVCs（≤1次/min）或VT不能诱发为成功标准，或术后密切观察30min，PVCs总数＜10个（其形态与术前单形性PVCs完全相似）；远期成功标准：术后3个月行24h动态心电图监测，PVCs消失或总数较前减少75%以上，VT未再发，不适症状明显改善。

2 结果

2.1 心电图特征 29例患者中，V1呈qrS型22例，QS型伴下降支有顿挫7例；V2呈qrS型3例，QS型伴下降支有顿挫1例，rS或RS型25例；V3呈rS、RS、Rs及R型分别为12、7、3及7例；V4呈RS、Rs及R型分别有4、4及21例；V5～V6均呈R型；Ⅰ呈rs、r、rsr＇、Rs及R型各10、13、1、1及4例；所有患者Ⅱ、Ⅲ、aVF均呈R型，aVR、aVK均呈QS型。胸导联移行区在V2或之前者7例，V2～V33例，V3之后19例；胸导联移行指数（为PVCs移行-窦性心律移行）＜0（PVCs移行早于窦性心律移行）12例，≥0者17例。不同起源心电图特征的比较见表1及图1。

表1 不同起源心电图特征的比较

图1 不同起源的心电图特征（A：胸导联移行指数为3.5-2.5=1（＞0），Ⅰ呈r型且以正向波为主，为RVOT后间隔起源；B：胸导联移行指数为2-3.5=-1.5（＜0），V2R波时间比值＞50%、R波振幅比值＞30%，为KCC起源；C：胸前导联移行指数为2.5-3.5=-1（＜0），V2R波时间比值＞50%、R波振幅比值＞30%，考虑KVOT起源，结合Ⅰ以正向波为主呈R型，最终为K-RCC起源）

2.2 标测与消融结果 在DSA透视下及三维标测系统EnSite-NavX或CartioXP或Cartio3指导下完成标测与消融分别为18例及11例。消融成功29例（心电图V1特征与本组相似但消融失败者未纳入本研究），其中在RVOT前及中后间隔消融成功分别为3及14例；KVOT消融成功12例（KCC3例，RCC1例，K-RCC7例，IKCC 1例）；手术时间（开始穿刺至拔出鞘管所需时间）32.0～103.0（53.24±17.87）min，X线曝光时间2.6～10.3（7.18±3.21）min、放电时间62～540（273.59±93.96）s，激动顺序标测有效靶点心室电位领先PVCs/VTs体表心电图QRS波群起始点-28～-45（-32.74±4.62）ms，平均试放电次数0～8（2.51±1.61）次/例，有效靶点表现为放电10s内PVCs消失或VT终止23例，PVCs增多或出现短阵VT并很快终止6例。

如果以胸导联移行指数＜0和胸导联移行区在V3之前作为诊断KVOT起源的指标，以Ⅰ正向波为主呈r、 m或Rs型作为诊断K-RCC及RCC起源的指标，则其敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值见表2。

表2 心电图标准对V1呈qrS或QS型伴下降支顿挫的流出道PVCs的预测价值[例（%）]

2.3 典型病例 患者女，52岁。因“反复心悸2年余”入院。平素自觉心慌不适，多次心电图示频发PVCs，24h动态心电图示单发PVCs 37 854次/24h。曾服用心律平、倍他乐克等多种抗心律失常药物治疗无效。入院后血常规、血电解质、肝肾功能、出凝血时间、甲状腺功能等检查均正常，X线胸片、超声心动图未见明显异常。入院时心电图示频发PVCs，其QRS呈完全性左束支传导阻滞（CKBBB）型伴心电轴下偏，在Ⅰ呈rs型，V1呈qrS型，V2～V3呈rS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF及V5～V6呈R型，aVR、aVK呈QS型，胸导联在V3移行，移行指数为3-3.5=-0.5（图2A）。根据V1～V2QRS波群特征结合Yamad等[13]的报道，我们考虑其起源于K-RCC并决定行射频消融治疗。故在停用抗心律失常药物5个半衰期后行标测与消融治疗，结果在RCC标测到相对领先（领先自发PVCs QRS波群-30ms，图2B、C1）的心室电位，此处试消融约14sPVCs消失，巩固消融180s，停止消融后PVCs再现，反复消融PVCs未能根除；随后在K-RCC标测到领先自发PVCs QRS波群达-46ms的心室电位，其起始部可见低幅尖峰样电位（图2A及C2-C5），此处以8V起搏未能夺获心室，此处试放电约5sPVCs消失，巩固消融180s。术后随访1年无复发。

图2 K-RCC起源PVCs标测、消融结果及X线影像特征（A：K-RCC标测到心室电位领先体表心电图QRS波群-46ms，起始可见细小尖峰样电位，单极标测呈QS型；B：RCC标测心室电位领先体表心电图QRS波群-30ms；C1：消融导管在RCC影像图，C2、C4：消融导管在K-RCC影像图，C3、C5：主动脉窦造影影像图（灰点为K-RCC）。

3 讨论

PVCs是临床最常见的室性心律失常，其最常见的起源为RVOT，其次为KVOT、房室环（三尖瓣环、二尖瓣环）、左心室间隔部、主肺动脉干等，消融治疗安全有效。有关上述区域及心大静脉远端移行区、右心室间隔部、邻近二尖瓣环心内膜与心外膜PVCs/VT的消融治疗及心电图特征我们已经作了一系列相关的研究与报道[1-11]。Ouyang等[14]报道，当PVCs/VT的QRS波群呈完全性左束支传导阻滞伴心电轴下偏时，其起源点来自于心室流出道，此时V1～V2QRS形态可鉴别KVOT或RVOT起源，当V1～V2R波振幅/S波振幅＞0.3或R波时间/QRS时间＞0.5时，起源于KVOT，反之，起源于RVOT。然而，近来Yoshida等[15]研究发现，胸前导联移行指数（指PVCs/VT时胸前导联移行区-窦性心律时胸前导联移行区的差值）对鉴别KVOT与RVOT室性心律失常具有更高的敏感度、特异度及准确度，当胸前导联移行指数＜0时（即PVCs/VT胸导联移行早于窦性心律），考虑起源于KVOT，反之则起源于RVOT。Yamada等[13]近年对一组在V1呈qrS型的流出道室性心律失常进行研究，结果发现大部分起源于K-RCC，认为K-RCC的室性心律失常在右胸导联呈qrS型，有较高的特异度，从而区别于RVOT和KVOT其他起源的室性心律失常。那是否真如Yamad等[13]所言，V1呈qrS型的流出道PVC起源于K-RCC呢？

Bala等[12]对37例起源于主动脉窦区的室性心律失常进行了研究，发现其中19例（51%）起源于K-RCC（15例在V1呈QS型，伴下降支顿挫）；18例起源于主动脉窦部其他区域（4例起源于RCC、7例起源于KCC、3例起源于左心室心内膜、4例起源于主动脉前侧的左心室心外膜），仅2例表现为V1QS型伴下降支顿挫。提出K-RCC起源的室性心律失常的共性为V1呈QS型伴下降支顿挫，且胸前导联移行区在V3之前。由于主动脉窦在解剖结构上邻近右心室间隔，部分起源于主动脉窦的PVCs会经过RVOT优先传导，这种传导方式形成了V1QS降支的顿挫，其机制可能是存在绝缘的心肌纤维贯穿心室流出道间隔部[16-17]。

我院近8年共完成心室流出道心律失常射频消融817例，其中29例（3.55%）在V1呈qrS或QS型伴下降支有顿挫，RVOT起源17例，KVOT起源12例（K-RCC7例，KCC3例、RCC及IKCC各1例）。而按照Bala等[12]判断标准对这些病例进行分析，则其中9例符合K-RCC起源，而实际上仅7例在K-RCC消融成功（其中1例不符合Bala等[10]K-RCC起源的标准），另5例却在主动脉窦部的KCC、RCC与IKCC消融成功。通过比对起源于KCC的室性心律失常与Bala等[12]研究中起源于K-RCC的室性心律失常，我们发现二者在体表心电图上除了Ⅰ外非常的相似。KCC起源的室性心律失常在Ⅰ上以负向波为主，呈rs型，而K-RCC起源的室性心律失常在Ⅰ以正向波为主，呈R、Rs或r型。这与Ouyang等[14]的报道相似，主动脉窦不同区域起源的室性心律失常在Ⅰ有一定的差别。K-RCC起源的室性心律失常与RCC起源的相似，在Ⅰ以正向波为主，而KCC起源以负向波为主。按照室性心律失常的除极方向，KCC起源的室性心律失常除极方向与Ⅰ背离，故以负向波为主，而RCC及K-RCC起源的室性心律失常的除极方向与Ⅰ同向，故以正向波为主。因此，Ⅰ的QRS形态有助于进一步判断V1呈qrS或QS型伴下降支挫折形态的室性心律失常的具体起源。

近年来，有些学者认为Bala等[12]的报道中心室流出道室性心律失常移行区是否＞V3对于判断KVOT起源还是RVOT存在一定的误判，Yoshida等[15]提出VT时胸导联移行区数值与窦性心律下胸导联移行区数值之差即移行区指数，移行区指数＜0（即VT或PVCs时胸导联移行区早于窦性心律下胸导联移行区）对于KVOT的预测敏感度达88%，特异度为82%。本研究对29例V1呈“qrS”或“QS”型伴“下降支挫折”的流出道起源PVCs/ VT患者，运用移行区指数结合Ⅰ的QRS形态对其起源进行判断，有较高的敏感度与特异度（图3）。

图3 V1呈qrS或QS型伴下降支顿挫的流出道PVCs/VT的鉴别流程

本研究的限制性有：（1）KCC、K-RCC、RCC的定位主要根据X线影像（主动脉窦造影）或三维标测系统来定位冠状窦解剖和消融导管位置，未能采用心脏内超声来确定消融导管位置；（2）研究例数较少，存在一定抽样偏差，有待进一步增加样本量，提高研究的可信度。

[1] Wu L P,Li Y C,Zhao J L,et al．Catheter Ablation of Idiopathic Premature Ventricular Contractions and Ventricular Tachycardias Originating from Right Ventricular Septum[J]．PLOS ONE,2013,8 (6):e67038(1-16)．

[2] 林加锋,林佳选,季亢挺,等．单导管射频导管消融治疗起源于三尖瓣环的室性心律失常临床分析[J]．浙江医学,2010,32(1):7-10．

[3] 林加锋,林佳选,季亢挺,等．单导管射频导管消融治疗主肺动脉干室性早搏/室性心动过速临床观察[J]．浙江医学,2010,32(11):1594-1596．

[4] 官学强,李嘉,李岳春,等．心大静脉不同部位室性心律失常的心电图特征及射频消融治疗[J]．浙江医学,2011,33(4):460-464．

[5] 林加锋,林佳选,季亢挺,等．起源点邻近二尖瓣环室性期前收缩/室性心动过速的心电图特征及射频消融治疗[J]．浙江医学,2012,34(17): 1409-1415．

[6] Li J,Li Y C,Ji K T,et al．Premature ventricular contractions originating from the left ventricular septum:Results of Radiofrequency Catheter Ablation in twenty patients[J]．BMC Cardiovascular Disorders,2011,11:e27(1-8)．

[7] Li Y C,Lin J F,Li J,et al．Catheter ablation of idiopathic ventricular arrhythmias originating from left ventricular epicardium adjacent to the transitional area from the great cardiac vein to the anterior interventricular vein[J]．Int J Cardiol,2013,167:2673-2681．

[8] Li Y C,Zheng C,Hong J,et al．Catheter ablation of idiopathic premature ventricular contractions and ventricular tachycardias originating from the vicinity of endocardial and epicardial mitral annulus[J]．PLOS ONE,2013,8:e80777(1-13)．

[9] Li Y C,Zhang W W,Zhou N D,et al．Idiopathic premature ventricular contractions and ventricular tachycardias originating from the vicinity of tricuspid annulus:Results of radiofrequency catheter ablation in thirty-five patients[J]．BMC Cardiovascular Disorders,2012,12:e32(1-11)．

[10] Ge B,Ji K T,Ye H G,et al．Electrocardiogram features of premature ventricular contractions/ventricular tachycardia originating from the left ventricular outflow tract and the treatment outcome of radiofrequency catheter ablation[J]．BMC Cardiovasc Disor, 2012,12:e112(1-11)．

[11] 李嘉,金戈,林加锋,等．瓣环部起源的特发性室性期前收缩射频导管消融治疗研究[J]．心电学杂志,2010,29(1):18-21．

[12] Bala R,Garcia F C,Hutchinson M D,et al．Electrocardiographic and electrophysiologic features of ventricular arrhythmias originating from the right/left coronary cusp commissure[J]．Heart rhythm,2010,7:312-322．

[13] Yamada T,Yoshida N,Murakami Y,et al．Electrocardiographic characteristics of ventricular arrhythmias originating from the junction of the left and right coronary sinuses of valsalva in the aorta:The activation pattern as a rationale for the electrocardiographic characteristics[J]．Heart rhythm,2008,5:184-192．

[14] Ouyang F,Fotuhi P,Ho S Y,et al．Repetitive monomorphic ventricular tachycardia originating from the aortic sinus cusp:Electrocardiographic characterization for guiding catheter ablation [J]．Journal of the American College of Cardiology,2002,39: 500-508．

[15] Yoshida N,Inden Y,Uchikawa T,et al．Novel transitinnal zone index allows more accurate differentiation between idiopathic right ventricular outflow tract and aortic sinus cusp ventricular arrhythmias[J]．Heart Rhythm,2011,8(3):349-356．

[16] Yamada T,Murakami Y,Yoshida N,et al．Preferential conduction across the ventricular outflow septum in ventricular arrhythmias originating from the aortic sinus cusp[J]．J Am Coll Cardiol,2007, 50(9):884-891．

[17] Hachiya H,Aonuma K,Yamauchi Y,et al．How to Diagnose,Locate and Ablate Coronary Cusp Ventricular Tachycardia[J]．Journal of cardiovascular electrophysiology,2002,13:551-556．

Electrocardiogram characteristics of frequent premature ventricular contraction originating from ventricular outflow tract presenting qrS type in lead V1and its relation to efficacy of radiofrequency catheter ablation

LIU Li. LIN Jiaxuan . et al . Department of Cardioloy. the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University. Wenzhou 325027, China

ObjectiveTo investigate electrocardiogram characteristics of frequent premature ventricular contraction/ ventricular tachycardia(PVCs/VT)originating from ventricular outflow tract presenting qrS or QS type in lead V1and its relation to the efficacy of radiofrequency catheter ablation(RFCA)．MethodsTwenty nine patients,who were successfully mapped and ablated,featuring surface electrocardiogram(ECG)of PVC with qrS or QS morphology in lead V1were analyzed．ResultsThere were 22 cases with qrS morphology and 7 with QS morphology in lead V1with a notch on the downward deflection；while 3 with qrS morphology,1 QS morphology following a notch on the descending portion and 25 with rs or RS morphology in lead V2．Among 29 patients,17 cases were ablated via right ventricular outflow tract(RVOT)and 12 via left ventricular outflow tract(LVOT)．When the precordial transitional zone index(TZ index)＜0 was used for predicting LVOT origin and"r"or"R"or"Rs"morphology in leadⅠwith forward wave for predicting the L-RCC and RCC origin,the sensitivity was 91．7%and 87．5%,the specificity was 94．1%and 50．0%,the positive predictive value was 91．7%and 77．8%,the negative predictive value was 94．1%and 75．0%,respectively．Conclusion Surface ECG of PVC with R morphology in leadⅡ,Ⅲ,aVF and qrS morphology or QS morphology with a notch on the downward deflection in lead V1,can predict the PVC originating from LVOT according to the precordial transitional zone index(TZ index)＜0．It is convenient and viable to predicte the specific originating of aortic sinus cusp (ASC)combing with the QRS-wave morphology in leadⅠwith forward wave．

Premature ventricular contration Radiofrequency ablation Electrocardiogram Ventricular outflow tract

2015-07-20）

（本文编辑：马雯娜）

温州市重大科研项目（Y2008086）；浙江省科技厅项目（2016C33G2090058）

325027 温州医科大学附属第二医院心内科

林加锋，E-mail：linjiafeng@medmail.com.cn