舟山地区非瓣膜性心房颤动卒中高危患者华法林抗凝治疗的影响因素分析

郑杨剑 王文娜 林韩立 钟碧峰 刘善宽 孔祥彬 张浙东 冯素君 周达成

舟山地区非瓣膜性心房颤动卒中高危患者华法林抗凝治疗的影响因素分析

郑杨剑 王文娜 林韩立 钟碧峰 刘善宽 孔祥彬 张浙东 冯素君 周达成

目的 探讨浙江舟山地区非瓣膜性心房颤动并卒中高危患者华法林抗凝治疗的影响因素。方法回顾性分析非瓣膜性心房颤动患者988例。选择心房颤动合并卒中高危患者522例，其中男214例，女308例，年龄44～93（78．4±8．2）岁。分成华法林治疗组和非华法林治疗组，分析两组心房颤动患者的一般资料；对所有心房颤动患者进行CHADS2评分，CHADS2≥2为卒中高危患者。多因素logistic回归分析得出影响本地区心房颤动卒中高危患者华法林抗凝治疗的因素。结果舟山地区非瓣膜性心房颤动卒中高危患者华法林治疗率为31．2%（163/522）。多因素logistic回归分析显示：卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）（OR=3．363，95%CI：3．058～3．799，P＜0．01）、非阵发性心房颤动（OR=2．415，95%CI：1．905～3．087，P＜0．01）以及LVEF≤40%（OR=2．417，95%CI：1．770～2．516，P＜0．05）的患者更可能予以华法林抗凝治疗；≥80岁（OR=0．510，95%CI：0．302～0．710，P＜0．05）、不方便检测INR（OR=0．510,95% CI：0．314～2．483，P＜0．05）以及肾功能不全（OR=0．743，95%CI：0．654～0．840，P＜0．05）患者使用华法林抗凝治疗的可能性较小。结论舟山地区非瓣膜性心房颤动并卒中高危患者华法林抗凝率较低。既往卒中/TIA病史、非阵发性心房颤动以及左心室功能不全的心房颤动患者与华法林治疗有关；而高龄、肾功能不全及不方便检测INR与华法林未治疗有关。

心房颤动 华法林 CHADS2评分 缺血性卒中 影响因素

非瓣膜性心房颤动是最常见的心律失常，其卒中风险是无心房颤动患者的5倍左右。随机对照试验证实华法林抗凝治疗可显著降低缺血性卒中和血栓栓塞事件的发生风险[1-2]。根据标准国际化比值（INR）调整的华法林治疗卒中风险可降低2/3，而且卒中风险越高，获益越大。在我国基层医院，华法林是最常用的抗凝用药。华法林抗凝用药决策是临床医师面临的重要问题，本文探讨非瓣膜性心房颤动卒中高危患者华法林抗凝治疗的影响因素，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2013年2月至2015年2月在舟山普陀医院及普陀二院住院的心房颤动合并卒中高危患者522例（普陀医院415例，普陀二院107例）。其中男214例，女308例，年龄44～93（78.4±8.2）岁；持续性/永久性心房颤动375例，阵发性心房颤动147例；合并高血压病334例，糖尿病57例，冠心病125例。使用华法林抗凝治疗163例（31.2%），使用阿司匹林片242例（46.5%），使用氯吡格雷片48例（9.1%），同时服用华法林+阿司匹林片+氯吡格雷片5例（1%），未使用抗凝及抗血小板药物64例（14.2%）。排除意识障碍或昏迷者、华法林禁忌以及甲状腺功能亢进者。心房颤动合并卒中高危诊断标准参照心房颤动抗凝CHADS2评分系统[充血性心力衰竭1分，高血压1分，年龄≥75岁1分，糖尿病1分，卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）2分]。CHADS2≥2分为心房颤动并发卒中高危人群[3]。

1.2 方法 将入选患者根据华法林使用情况分为华法林治疗组与非华法林治疗组。华法林治疗组：给予华法林钠片（上海信宜九福药业有限公司生产）初始剂量为2.5mg 1次/d，口服，根据INR来调整华法林钠剂量，目标INR 2～3。非华法林治疗组：给予拜阿司匹林片（拜耳医药保健公司生产）100mg，1次/d，氯吡格雷片（赛诺菲杭州制药有限公司生产）75mg，1次/d，口服。两组治疗方法均经过患者知情同意，经医院伦理委员会批准。

1.3 观察指标 将入选患者分成5个年龄段（40～49岁，50～59岁，60～69岁，70～79岁和≥80岁），分析各年龄段华法林抗凝率。将患者性别、年龄、心房颤动病史等作为可能影响华法林抗凝治疗的因素在两组间进行对比分析。

1.4 统计学处理 应用SPSS15.0统计软件。正态分布的计量资料以表示，组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料以中位数表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料组间比较采用χ2检验。运用多因素logistic回归分析影响心房颤动卒中高危患者华法林抗凝治疗的相关因素。

2 结果

2.1 各年龄段患者华法林抗凝治疗情况 40～49岁心房颤动患者华法林抗凝率25.0%，50～59岁52.9%，60～69岁56.6%，70～79岁40.6%，≥80岁19.2%，60～69岁年龄段华法林抗凝率明显高于≥80岁年龄段，差异有统计学意义（χ2=34.9,P＜0.01）。

2.2 两组患者可能影响华法林抗凝治疗因素的比较 见表1。由表1可见，与非华法林治疗组比较，华法林治疗组中非阵发性心房颤动、卒中/TIA、抗血小板药物使用、KVEF≤40%、KAD≥40mm比例较高，差异均有统计学意义（P＜0.01或0.05），肾功能不全、INR检测不方便、独居/养老院在非华法林治疗组中比例较高，差异均有统计学意义（P＜0.05或0.01）。

表1 两组患者可能影响华法林抗凝治疗因素的比较［例（%）］

2.3 影响华法林抗凝治疗的多因素回归分析 见表2。

表2 影响华法林抗凝治疗的多因素回归分析

由表2可见，非阵发性心房颤动、卒中/TIA以及KVEF≤40%是非瓣膜性心房颤动患者使用华法林治疗的独立因素（P＜0.05或0.01），而年龄≥80岁、INR检测不方便以及肾功能不全则是非瓣膜性心房颤动患者未使用华法林治疗的独立因素（均P＜0.05）。

3 讨论

我国心房颤动患者抗凝率低，最近全球心房颤动抗凝注册研究公布我国心房颤动患者抗凝率是14.9%。即使是既往有脑卒中/TIA心房颤动患者，其抗凝率仅为16.2%。2012年心房颤动抗凝中国专家共识推荐CHADS2评分≥2分者长期服用华法林抗凝治疗。然而，我国仍有2/3心房颤动卒中高危患者未接受抗凝治疗。研究显示，舟山地区心房颤动并卒中高危患者的华法林抗凝率为31.2%。

华法林降低心房颤动证据确凿，但其使用不充分[4]，高龄是阻碍心房颤动患者使用华法林的主要因素。本文发现年龄≥80岁的心房颤动患者华法林使用率最低。这与Bertomeu等[5]研究结果一致。这可能与高龄心房颤动患者高出血风险及抗凝依从不好有关[6]。但马彩艳等[7]发现高龄心房颤动患者通过低强度的华法林超低抗凝治疗可获得低强度抗凝治疗效果，并且可降低出血风险。

本研究中，阵发性心房颤动患者抗凝率低于非阵发性心房颤动患者。AHA/ESC心房颤动抗凝指南指出，无论是阵发性心房颤动或非阵发性心房颤动患者，卒中风险是一致的。然而，Vanassche等[8]报道非阵发心房颤动患者的卒中风险是阵发性心房颤动患者的2倍。至于卒中高危患者中持续性/永久性心房颤动患者卒中风险是否更高，鲜见报道。

本文发现KVEF≤40%的心房颤动患者更倾向于华法林抗凝治疗。无论是CHADS2评分或CHA2DS2-VASc评分系统工具中，充血性心力衰竭是卒中风险因素中的一个因素。心率衰竭类型（射血分数降低和射血分数保留）与卒中风险是否有关目前研究不多。在一项系统回顾性分析中，Agarwar等[9]认为左心室收缩功能减退的心房颤动患者的卒中风险是左心室收缩功能基本正常或正常患者的1.7～2.6倍。我们强烈建议对于KVEF降低的卒中高危的心房颤动人群予以抗凝治疗。

此外，肾功能不全限制了本地区心房颤动患者华法林的使用，这很大程度上与临床医师过于担心出血风险有关。Olesen[10]报道华法林抗凝治疗可降低肾功能不全患者的卒中或血栓栓塞风险，对于肾功能不全的心房颤动患者，使用华法林时需更加密切监测INR水平，在预防卒中风险的同时尽量减少出血风险。

此外，检测INR不方便是指客观上附近社区医院无INR检测条件或主观上由于自身因素阻碍心房颤动患者定期检测INR。心房颤动患者服用华法林期间需反复检测INR来达到靶目标，以达到最佳抗凝效果。然而，本地区部分患者居住地区较偏远，部分患者行动不便、独居以及附近医院无条件检测INR等限制了他们使用华法林抗凝治疗，未来期待有更为便捷的途径如指测INR来代替。

[1] Connolly S J,Laupacis A,Gent M,et al．Canadian Atrial Fibrillation Anticoagulation(CAFA)study[J]．J Am Coll Cardiol,1991,18(2): 349-355．

[2] Warfarin versus aspirin for prevention of thromboembolism in atrial fibrillation stroke prevention in Atrial Fibrillation II study[J]．Lancet, 1994,343(8899):687-691．

[3] 中华医学会心血管病学分会等．心房颤动抗凝治疗中国专家共识[J]．中华内科杂志,2012,51(11):916．

[4] Agarwal S,Bennett D,Smith D J．Predictors of warfarin decision in atrial fibrillation patients in the inpatient setting[J]．Am J Cardiovasc Drugs,2010,10(1):37-48．

[5] Bertomeu G V,Cordero A,Mazon P,et al．Investigators of the CARDIOTENS2 study．Anticoagulation prescription in atrial fibrillation[J]．Expert Opin Pharmacother,2011,12(10):1473-1479．

[6] Chungwah S,Hungfat T．Net Clinical Benefit of Warfarin Therapy in Elderly Chinese Patients With Atrial Fibrillation[J]．Circ Arrhythm Electrophysiol,2014,7(2):300-306．

[7] 马彩艳，谢培怡，张伟，等．高龄高出血风险心房颤动患者的超低强度华法林抗凝治疗分析[J]．心电与循环，2015，34(1):25-27．

[8] Vanassche T,Lauw M N,Eikelboom J W,et al．Risk of ischemic stroke according to pattern of atrial fibrillation:analysis of 6563 aspirin-treated patients in ACTIVE-A and AVERROES[J]．Eur Heart J,2015,36(5):281-287．

[9] Agarwal M,Apostolakis S,Lane D A,et al．The Impact of Heart Failure and Left Ventricular Dysfunction in Predicting Stroke, Thromboembolism,and Mortality in Atrial Fibrillation Patients:A SystematicReview[J]．ClinicalTherapeutics,2014,36(9):1135-1144．

[10] Olesen J B,Lip G Y,Kamper A L,et al．Stroke and bleeding in atrialfibrillationwithchronickidneydisease[J]．NEnglJMed,2012, 367(7):625-663．

Factors related to anti-coagulating drug use in atrial fibrillation patients with high stroke risk

ZHENG Yangjian, WANG Wenna, LIN Hanli. et al. Department of Cardiology, Zhejiang Puotuo Hospital, Zhoushan 316100, China

Objective To analyze the factors associated with the anti-coagulating drug use in non-valvular atrial fibrillation (NVAF)patients with high stroke risk．MethodsA total of 988 NVAF patients diagnosed with NVAF at two general hospitals in Putuo District at Zhoushan Municipality from February 2013 to February 2015 were consecutively enrolled in this study．Patients were divided into warfarin use group and non-warfarin use group．Clinical data and CHADS2score for all AF patients were obtained．Those with CHADS2≥2 were considered to be at high stroke risk．Independent factors associated with warfarin use were evaluated by logistic regression analysis．ResultsAmong 988 AF patients,522 patients with high stroke risk(CHADS2≥2), including 214 males and 308 females with mean age 78．4±8．2 years,were eligible for analysis．In this study the AF patients with high stroke risk receiving warfarin therapy accounted for 31．2%(163/522)．Multivariate logistic analysis showed that previous stroke/TIA(OR=3．363,95%CI:3．058～3．799,P＜0．01),non-paroxysmal AF(OR=2．415,95%CI:1．905～3．087,P＜0．01)and LVEF≤40%(OR=2．147,95%CI:1．770～2．516,P＜0．05)were associated with warfarin use,whereas Age≥80y(OR=0．510,95%CI:0．302～0．710,P＜0．05),inconvenience of INR testing(OR=0．510,95%CI:0．314～2．483,P＜0．05)and renal impairment(OR=0．743,95%CI: 0．654～0．840,P＜0．05)were associated with a lower likelihood of warfarin use．ConclusionThe application of warfarin therapy in non-valvular AF patients with high stroke risk is low in this study．Previous stroke/TIA,non-paroxysmal AF and left ventricular dysfunction are positively associated with warfarin use．Advanced age,inconvenience of INR testing and renal impairment are negatively associated with warfarin use．

Atrial fibrillation Warfarin CHADS2Stroke Factors

2015-09-02）

（本文编辑：马雯娜）

浙江省舟山市医药卫生科技计划项目（2014B23）

316100 舟山，普陀医院心内科（郑杨剑、王文娜、林韩立、钟碧峰、刘善宽、孔祥彬、冯素君），神经内科（周达成）；普陀二院内科（张浙东）

郑杨剑：E-mail：zyjjack2008@163.com